第四節　肺挫傷

【概述】

肺挫傷（pulmonary contusion）是主要的胸部鈍性傷，發生率占胸部鈍性傷的30%~70%，肺挫傷發生后，病情復雜，死亡率達10%~20%，如不及時有效的處理可能會發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），后果更為嚴重。

【病因】

大多發生于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴重損傷，如連枷胸，但兒童胸廓彈性佳，在嚴重鈍性暴力作用下，可能出現無骨性胸廓損傷卻有肺挫傷。暴力作用于胸部，使胸腔容積迅速縮小壓迫肺實質，造成肺實質出血、水腫，而當外力消失時，胸廓彈回又會導致原損傷區的再次損傷，常會引起患者發生呼吸困難，嚴重時甚至引起呼吸窘迫綜合征。同時原發性和繼發性的炎癥，在肺挫傷及其并發癥的發生發展中起著重要作用，是肺挫傷后病情復雜多變、并發癥嚴重的主要原因之一。

【病理生理】

主要病理改變為肺泡及毛細血管損傷，并有肺泡及肺間質內出血或間質性水腫，而無肺表面的裂傷。常合并氣胸、血氣胸、血胸、肋骨骨折、皮下氣腫、縱隔氣腫，其中以肋骨骨折及血胸最為常見。

【臨床表現】

臨床上常見呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音。

【診斷與鑒別診斷】

1.病史

肺挫傷患者一般都有較明顯的胸部外傷史，傷后往往出現急性肺挫傷的表現，包括胸痛、氣短、咳嗽、咳痰、咯血，甚至呼吸困難等。

2.體格檢查

胸部聽診可有濕啰音或呼吸音減弱，但微小的挫傷或者損傷早期的檢查可能是正常的，所以若無明顯典型癥狀，應做影像學檢查。

3.影像學檢查

在肺挫傷的各種影像學檢查中，X線胸部檢查起著重要的作用，是目前臨床上重要的常規檢查手段，胸片可以發現胸廓的骨性病變，以及肺部的挫傷性改變，表現為粟粒樣或斑片狀浸潤陰影，可以證實損傷側有肺水腫、肺出血、肺不張等改變。但X線胸片的特異性、敏感性都較差，對損傷不足4~6小時或局部小面積病變容易漏診。目前臨床上常用CT作證實診斷，CT對肺挫傷敏感性高，表現為肺輪廓模糊，紋理增粗、增多，且伴有斑點狀陰影或片絮狀影（圖2-4-1）。通過 CT可明確肺部挫傷的損傷部位、損傷程度、病變性質等，對傷勢比較嚴重無論是否合并復合傷的患者，都可以大大提高確診率。

4.血氣分析

動態血氣分析可隨時了解患者的肺功能、機體氧合情況及水電解質內環境情況，可為早期診斷ARDS提供直接證據。

5.鑒別診斷

（1）肺部感染：

主要依據臨床癥狀及病史，肺部感染患者一般無外傷史，且早期即有發熱、咳嗽等癥狀，X線表現病灶中間密度明顯高于邊緣，周圍模糊為其主要征象。

（2）吸入性肺炎：

創傷后因臥床、排痰不暢，加之昏迷等均易發生吸入性肺炎，CT檢查可表現為肺內斑片樣病灶。但吸入性肺炎的發生常晚于肺挫傷，臨床常有昏迷誤吸史，伴感染征象，CT表現多為局限性斑片狀密度增高影，不會出現非常廣泛的或團塊狀的或沿肺邊緣分布的病灶，結合臨床及CT表現可鑒別。

（3）肺腫瘤：

主要根據病史和臨床表現，而且CT示腫瘤邊緣不規則，可見分葉、毛刺及胸膜凹陷等，隨訪復查病灶逐漸增大。

（4）肺裂傷：

病史及臨床癥狀可與肺挫傷相似。輕度的撕裂傷表現和肺挫傷相同，不易發現。較大的撕裂傷，肺組織破裂后可形成囊腫，囊腫內有液平和氣體，如完全被血液充滿即形成血腫。

【治療原則與方案】

肺挫傷本身并無特殊治療，通常應用抗生素預防肺部感染。肺挫傷最主要的危險是發展成為急性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合征。

1.一般治療

輕微的肺挫傷無須特殊治療，可進行相關的對癥處理。保持呼吸道通暢，減少氣道分泌物；持續供氧；控制創傷性疼痛；早期使用廣譜抗生素，預防肺部繼發感染；使用膠體、脫水劑減輕肺間質滲出，避免肺水腫等。

2.激素治療

腎上腺皮質激素能有效減輕創傷反應，抑制炎性細胞釋放細胞因子和炎癥介質，促進肺挫傷的愈合。應用原則是早期、大量、短療程。

3.積極適時處理合并傷

肺挫傷患者常合并其他嚴重創傷，尤其是合并休克，促使肺挫傷患者并發ARDS且病情迅速惡化。可能合并血氣胸、顱腦外傷、腹部臟器損傷、四肢及骨盆骨折等。原則上，對于危及生命的損傷應及時處理，一般創傷則先簡單處理，待病情穩定后二期治療。有針對地進行胸腔閉式引流、開顱清創、肝破裂修補、膈肌修補、小腸破裂修補、脾破裂切除等手術。搶救手術的成功實施，清除了病情進一步惡化的危險因素，為后續救治創造了條件。

4.液體控制

肺挫傷合并其他臟器嚴重損傷時常伴有失血性休克，由于肺挫傷后肺泡膜通透性增加，過量補充液體會加重肺水腫，故應限制液體輸入量，在積極抗休克的同時，減少晶體的攝入量。

5.機械通氣治療

肺挫傷常伴有肺泡表面活性物質系統的破壞，肺泡表面張力異常升高，部分肺泡不張，導致肺通氣和換氣功能障礙，機械通氣的目的在于利用高壓手段使閉合的肺泡張開，改善肺泡內氧氣的交換，保證動脈血和組織內有足夠的氧合。動態觀察肺部挫傷的影像學變化情況，如病灶范圍進行性擴大或面積超過20%，結合血氣分析情況，宜及早進行通氣治療。

【預后】

大部分肺挫傷治療及時，預后良好。對于嚴重的肺挫傷及合并多發傷的患兒應保持高度警惕，嚴重肺挫傷的死亡率較高，防止ARDS的發生，應及時轉送重癥監護病房嚴密監測，有利于預防和及早診治ARDS。

【小結】

肺挫傷是常見的胸部鈍性傷，常合并其他嚴重創傷。對于危及生命的損傷應及時處理，一般創傷則簡單處理，待病情穩定后二期治療。對于肺挫傷本身并無特殊治療，可進行相關的對癥治療。大部分肺挫傷治療及時，預后良好。對于嚴重的肺挫傷及合并多發傷的患兒應保持高度警惕。

參考文獻

1.施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學.第4版.北京：人民衛生出版社，2009.

2.張善通，陳張根，賈兵.小兒胸心外科學.上海：上海科學技術文獻出版社，2007.