第二節　氣胸

胸腔內積氣稱為氣胸（pneumothorax）。氣胸的形成多是由于氣管、支氣管、肺組織破裂和/或因胸壁傷口穿破胸膜所致。

（一）閉合性氣胸

【病因】

多來源于鈍性傷所致肺破裂，也可由于細小胸腔穿透傷引起的肺破裂，或空氣經胸壁小創口進入，隨即創口閉合，胸腔與外界隔絕，胸膜腔內壓低于大氣壓。隨著胸腔內積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小不漏氣，氣胸狀態穩定，不再進展。根據胸腔內積氣量和肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸。小量氣胸是指肺萎陷在30%以內，中量氣胸肺萎陷在30%~50%，而大量氣胸肺萎陷在50%以上。

【臨床表現】

根據胸腔內積氣量和速度及肺萎陷程度，輕癥者可無癥狀，嚴重者可有明顯呼吸困難。體檢可見傷側胸廓飽滿，呼吸活動降低，氣管向健側移位。傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音減低或消失。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸腔積氣，縱隔向健側移位，有時伴有少量胸腔積液（圖2-2-1）。

【治療】

胸膜腔積氣量少，肺萎陷在10%以下時無須特殊處理。一般胸內積氣在2周內可自行吸收。肺萎陷在10%~30%，臨床上出現胸痛、胸悶、氣促等癥狀，須行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術。

（二）開放性氣胸

【病因】

外界空氣可以經胸壁傷口隨呼吸自由進出胸膜腔，患側胸腔負壓消失，使胸膜腔內壓幾乎等于大氣壓。空氣出入量與胸壁傷口大小關系密切。傷口面積較大者，超過氣管橫截面積時，經創口出入空氣多，患側肺大部分萎縮，喪失呼吸功能。傷口面積較小者，患側肺部分萎縮，呼吸時患側肺仍可有一定的氣體交換功能。由于健側胸膜腔仍為負壓，縱隔向健側移位，使健側肺擴張也明顯受限。吸氣時，健側胸膜腔負壓升高；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減小，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動（mediastinal flutter）。縱隔撲動和移位會影響腔靜脈回心血流，引起循環障礙。縱隔撲動可刺激縱隔和肺門神經叢，引起或加重胸膜肺休克。胸壁開放性傷口越大，所引起的呼吸和循環功能紊亂越嚴重。當創口很大時，如不及時封閉，常迅速導致患兒死亡。

【臨床表現】

開放性氣胸患兒常在傷后迅速出現明顯呼吸困難、煩躁不安、口周發紺，甚至休克。胸壁可見明顯的傷口與胸腔相通，隨呼吸發出吸吮樣聲音。氣管向健側移位，患側叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸壁X線片可見患側胸腔大量積氣、肺萎陷，縱隔移向健側；并可了解有無并發損傷和胸腔內異物。

【治療】

1.開放性氣胸急救要點

將開放性氣胸變為閉合性氣胸，用無菌敷料在患兒呼氣末覆蓋并包扎傷口。迅速轉送醫院，轉運途中應警惕張力性氣胸的發生。

2.進一步處理

包括輸血、補液、給氧和保持呼吸道通暢、糾正休克。待患兒全身情況改善后，應盡早在氣管插管麻醉下行清創術和放置胸腔閉式引流。加強呼吸道護理，翻身、拍背、霧化、吸痰。給予抗生素預防感染。如疑有胸腔內臟器損傷或進行性出血，應盡早剖胸探查處理。

（三）張力性氣胸

【病因】

張力性氣胸為胸壁、肺、支氣管、氣管和/或食管的傷口呈單向活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，且胸膜腔內壓不斷增加，形成張力性氣胸，又稱為高壓性氣胸。患側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，使健側肺也受壓，導致嚴重呼吸功能不全和低氧血癥。同時縱隔移位使心臟大血管扭曲，腔靜脈回流障礙甚或休克。由于胸內高壓，驅使氣體經支氣管、氣管周圍疏松結締組織或胸壁裂口處，進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或頸、胸、面部的皮下氣腫。張力性氣胸是最危重的可迅速致死的氣胸類型。

【臨床表現】

患兒臨床表現為極度呼吸困難、煩躁不安、意識障礙、大汗淋漓、發紺、脈搏細弱、血壓下降。氣管、縱隔明顯向健側移位。同時會有患側胸廓飽滿，叩診呈高度鼓音，呼吸音消失。頸、胸和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發音。胸部X線檢查可顯示胸膜腔大量積氣、肺萎陷、膈肌下陷，縱隔向健側偏移，縱隔和皮下氣腫。

【治療】

張力性氣胸患兒病情危重，急救時可使用粗針頭緊急穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置，可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋或乳膠手套，使胸內高壓氣體易于排出。進一步處理應安置閉式胸腔引流，注意糾治休克。縱隔氣腫和皮下氣腫一般不需要處理，在胸腔排氣減壓后多可停止發展，以后自行吸收。胸腔引流管待漏氣停止24小時后，復查X線胸片證實肺已充分復張時可拔出。持續漏氣肺難以膨脹時，應懷疑有嚴重肺裂傷或支氣管斷裂，或有食管破裂時，應考慮開胸探查手術。

【診斷】

根據典型癥狀及體征臨床診斷不難，再結合X線檢查即可明確診斷。新生兒氣胸有時診斷困難，用透光法可查出患側透光度增加以協助診斷。

【鑒別診斷】

肺大皰：起病緩慢，病程較長；而氣胸常起病急，病史短。X線檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區，位于肺野內，其內有細小條狀紋理；而氣胸為條帶狀影，位于肺野外胸腔內。肺周邊部位的肺大皰易誤診為氣胸，胸片上肺大皰線凹面朝向側胸壁；而氣胸的凸面常朝向側胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。

【小結】

小容積的氣胸，肺萎陷在10%以下，無須特殊處理，一般經過1~2周即可自行吸收。大容積的氣胸可吸純氧1~2小時，胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于氣胸吸收。肺萎陷在10%~30%，臨床上出現胸痛、胸悶、氣促等癥狀時，應行胸腔穿刺抽氣急救，必要時采用胸腔閉式引流。對于張力性氣胸如果一般閉式引流仍不能奏效，則可施行胸腔連續吸引法引流。當有支氣管胸膜瘺存在時，如保守治療失敗，可采用手術治療。如復發性氣胸，行胸腔鏡治療是有效而實用的方法。

參考文獻

1.Seger N，Soll R.Animal derived surfacetant extract for treatment of respiratory distress syndrome.Cochrane Database Syst Rev， 2009， 15（2）：CD007836.

2.Soll R，Ozek E.Multiple versus single does of exogenous surfactant for the prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome.Cochrane Database Syst Rev，2009，21（1）：CD00141.