第一節(jié)　肋骨骨折

【概述】

肋骨骨折（rib fracture）是暴力直接作用于肋骨使其向內(nèi)彎曲折斷，或是前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷。

【解剖特點】

胸第1~3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折；第4~7肋骨長而薄，最易折斷；第8~10肋前端肋軟骨組成肋弓，有彈性緩沖，第11~12肋前端游離，活動度大，均不易骨折。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，稱連枷胸。兒童胸廓彈性好，肋骨骨折發(fā)生相對較少，或僅發(fā)生青枝骨折，即使較強暴力作用胸廓，胸廓劇烈變形，仍有可能不出現(xiàn)肋骨骨折，但會造成胸腔內(nèi)臟器的損傷，如心挫傷、肺挫傷、氣管及支氣管損傷等。

【骨折類型】

1.閉合性骨折

單純性肋骨骨折、多根多處肋骨骨折。

2.開放性骨折

【臨床表現(xiàn)】

肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。胸痛使呼吸變淺，咳嗽無力，呼吸道分泌物增多。胸壁可有畸形，局部明顯壓痛，甚至產(chǎn)生骨摩擦音。骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸。連枷胸的反常呼吸運動可使肺受壓，影響肺通氣。將雙手相對的放置于非疼痛部位，擠壓胸廓引起病變部位劇痛，為胸廓擠壓試驗陽性。胸壁軟組織挫傷時試驗為陰性。

【診斷】

1.病史

如有胸部外傷史。

2.體格檢查

胸壁有局部疼痛和壓痛，胸廓擠壓試驗陽性。如果壓痛點可及摩擦音，診斷可明確，如果胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動，說明有多根多處肋骨骨折。

3.影像學(xué)檢查

胸部X線可明確診斷肋骨骨折（圖2-1-1），但對于肋軟骨骨折、青枝骨折、肋骨骨折重疊或無錯位時，則難以發(fā)現(xiàn)。CT和MRI檢查可幫助了解有無并發(fā)胸腹臟器損傷，以及損傷的部位和嚴(yán)重程度。

【鑒別診斷】

無移位性骨折是誤診的主要原因，肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診，當(dāng)伴有其他嚴(yán)重傷病時易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚時易造成誤診。

臨床上肋骨骨折還需與肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進行鑒別：肋骨骨折在愈合過程中，在骨折兩端形成膨脹狀骨痂，類似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變。應(yīng)做 CT檢查，其分辨率高，骨小梁通過骨折縫清晰可見。

【治療原則與方案】

肋骨骨折處理原則是鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。鼓勵患兒咳嗽排痰，叩背要謹(jǐn)慎，早期下床活動可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。固定胸廓的方法因肋骨骨折的損傷程度及范圍不同而異。

1.閉合性肋骨骨折

（1）單純性肋骨骨折：

可口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥。肋間神經(jīng)阻滯和痛點封閉有較好的鎮(zhèn)痛效果。

1）痛點封閉：在胸壁明顯壓痛點處用0.5%或1%普魯卡因5~10ml局部注射至肋骨骨折部位和周圍止痛，可同時對多個痛點封閉。

2）肋間神經(jīng)封閉：用于多根肋骨骨折疼痛劇者。用0.5%普魯卡因10ml注射在骨折肋骨的下緣，包括其上下各1根肋骨。封閉部位可在椎旁肋骨角、腋后線、腋前線或胸骨旁。

3）半環(huán)式胸部膠布固定：該法有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效。但胸壁膠布固定后可使肺通氣功能降低，易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。其適應(yīng)證為單純性肋骨骨折、中下胸部的肋骨骨折。多發(fā)性肋骨骨折伴反常呼吸或膠布過敏者禁忌用此法。方法：用5~7cm寬的膠布數(shù)條，在呼吸狀態(tài)下由后向前、自下而上將膠布疊瓦式粘貼于胸壁，相互重疊2~3cm，兩端均需超過前后正中線3cm。固定范圍包括骨折肋骨上下各2根肋骨。固定時間約2周。

（2）多根多處肋骨骨折：

胸壁軟化可致連枷胸，反常呼吸明顯。需在傷側(cè)胸壁放置牽引支架，在體表用布巾鉗或?qū)氩讳P鋼絲，抓持住游離段肋骨，并固定在牽引支架上。消除胸壁反常呼吸運動。

具備其他手術(shù)適應(yīng)證而需要開胸手術(shù)時，可在肋骨兩斷端分別鉆孔，貫穿不銹鋼絲固定肋骨斷端。

2.開放性肋骨骨折

應(yīng)爭取在6~8小時內(nèi)徹底清創(chuàng)胸部創(chuàng)口，妥善處理骨折端，用不銹鋼絲或肋骨固定器固定肋骨斷端，縫合傷口。如骨折端刺破胸膜，須行胸腔閉式引流術(shù)。

【小結(jié)】

肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛方法很多，可口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用自控止痛泵；行肋間神經(jīng)阻滯和痛點封閉；也可選用活血化瘀藥物，如中藥接骨散治療，對減輕骨折局部軟組織腫脹和疼痛、加速骨折愈合有良好效果。應(yīng)積極鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、排痰及早期下床活動，有助于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。固定胸廓的方法因肋骨骨折損傷程度與范圍不同而異。

參考文獻

1.Nirula R，Diaz JJ，Trunkey DD，et al.Rib facture repair：indications，technical issues，and directions.World J Sueg，2009，33（6）：14-22.

2.Kaneko K.Thoracoscopic surgery.Kyohu Geka，2009，62（8）：718-722.