第三節(jié)　蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。此外，臨床還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH；也有外傷性SAH。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．參照《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》，出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴(yán)重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結(jié)果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。

推薦意見(jiàn)：①突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽(yáng)性的患者應(yīng)高度懷疑SAH診斷（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。②對(duì)可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查。③當(dāng)CT結(jié)果陰性時(shí)，腰椎穿刺檢查有助于進(jìn)一步提供診斷信息（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。④對(duì)于SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑤在DSA不能及時(shí)實(shí)施時(shí)，可予CTA或MRA檢查（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑥動(dòng)脈瘤介入治療后，同時(shí)再做血管造影，以判斷動(dòng)脈瘤治療的效果（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑦SAH評(píng)分有助于判斷預(yù)后及采取不同的治療手段。SAH早期應(yīng)該使用GCS等工具進(jìn)行評(píng)價(jià)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)　參照本章第一節(jié)。

3．證候診斷標(biāo)準(zhǔn)　參照本章第一節(jié)。

二、輔助檢查

1.顱腦CT

是確診SAH的首選診斷方法。CT檢查可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等；大量出血時(shí)腦室、腦池可呈“鑄型”樣改變。CT檢查安全、敏感，可早期診斷，并提供出血部位的線索，顯示出血量、血液分布、腦室大小和有無(wú)再出血，對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。CT增強(qiáng)掃描有可能顯示大的動(dòng)脈瘤和腦血管畸形。

2.腰椎穿刺（簡(jiǎn)稱腰穿）

見(jiàn)腦脊液壓力高，呈均勻血性（色較濃）。

3.腦動(dòng)脈造影

可以用CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）。

三、辨證治療

1.瘀血阻絡(luò)

主癥：

頭痛數(shù)日突然加重，或突然頭痛，脹痛欲裂。

次癥：

頭昏眼花，或目睛束約，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，煩躁不安。

舌脈：

舌淡紅或黯紅，舌苔薄白或夾黃，脈弦有力或弦細(xì)澀。

病機(jī)分析：

瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈滯澀，不通則痛。

治法：

理氣開(kāi)郁，活血止痛。

方藥：

通氣散合活絡(luò)效靈丹加減。

常用藥物：

柴胡、香附、川芎、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥。

若頭痛劇烈者，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地龍、五靈脂等；若頭部畏寒明顯，酌加桂枝、細(xì)辛、制附子等；若兼見(jiàn)神疲乏力，少氣懶言，可酌情加黃芪、黨參等。

2.肝陽(yáng)上亢

主癥：

動(dòng)怒之后突然頭痛，脹痛如裂。

次癥：

面赤目脫，煩躁惡心。

舌脈：

舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦或弦細(xì)。

病機(jī)分析：

肝失條達(dá)，氣郁化火，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。

治法：

清肝潛陽(yáng)，降逆止痛。

方藥：

羚羊鉤藤湯合左金丸，同時(shí)可配伍靜脈滴注清開(kāi)靈注射液。

常用藥物：

羚羊角、桑葉、川貝母、生地黃、鉤藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神、黃連。

若便秘尿黃者，加大黃、龍膽、僵蠶；若兼肝腎虧虛，可加生地黃、何首烏、女貞子、枸杞子、白芍等。

3.痰濁壅盛

主癥：

突然頭痛如劈，目黑昏眩，惡心嘔涎，吐物如噴。

次癥：

胸悶煩躁。

舌脈：

舌淡白或淡黯；舌苔白滑或厚膩，脈弦滑。

病機(jī)分析：

脾失健運(yùn)，痰濕中阻，上蒙清竅。

治法：

除痰降逆，通竅止痛。

方藥：

半夏白術(shù)天麻湯合礞石滾痰丸，可加服蘇合香丸，可配合靜脈滴注清開(kāi)靈注射液。

常用藥物：

半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草、生姜、大棗、大黃、黃芩、煅礞石、沉香。

若痰濕阻滯，胸脘滿悶，納呆，加厚樸、枳殼；若痰郁化火，加黃連、枳實(shí)、竹茹、膽南星或用黃連溫膽湯。

4.氣虛血瘀

主癥：

半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失。

次癥：

面色白，氣短乏力，自汗出。

舌脈：

舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白膩或有齒痕，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。

病機(jī)分析：

氣虛運(yùn)血無(wú)力，腦脈瘀阻。

治法：

益氣活血，扶正祛邪。

方藥：

補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

常用藥：

黃芪，當(dāng)歸，赤芍，川芎，桃仁，紅花，地龍。

如氣虛明顯者加黨參、太子參以益氣通絡(luò)；若上肢偏癱者加桑枝、桂枝以通絡(luò)，下肢癱軟無(wú)力者加杜仲、桑寄生、牛膝、地黃、山茱萸等以壯筋骨，強(qiáng)腰膝。半身不遂較重可加穿山甲、水蛭等藥加強(qiáng)活血通絡(luò)；肢體麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活絡(luò)；兼有言語(yǔ)不利者加石菖蒲、郁金等化痰開(kāi)竅；大便溏薄者，去桃仁，加白術(shù)、山藥以健脾。

四、西醫(yī)治療

1．一般處理　SAH患者應(yīng)住院治療及監(jiān)護(hù)，須絕對(duì)臥床4～6周，頭部稍抬高，病房保持安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)和勞累等。

2．降顱壓治療。

3．防治再出血。

4．防治遲發(fā)性血管痙攣。

5．手術(shù)治療　是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法。

五、針灸治療

治法：

疏泄肝膽，通經(jīng)止痛。以足厥陰、手足少陽(yáng)經(jīng)穴為主。

主穴：

阿是穴、絲竹空、率谷、合谷、列缺。

配穴：

肝陽(yáng)上亢者加四神聰、翳風(fēng)、風(fēng)池；痰濕偏盛者加豐隆、足三里；瘀血阻絡(luò)者加血海、地機(jī)。

操作：

頭部諸穴沿皮針，疼痛局部施中強(qiáng)度刺激，間歇運(yùn)針，20～30min，也可配合使用電針，當(dāng)發(fā)作時(shí)要以遠(yuǎn)端穴為主，行較強(qiáng)刺激的手法。

六、臨證參考

蛛網(wǎng)膜下腔出血不外乎風(fēng)、火、痰、氣、瘀等為致病因素。《雜病源流犀燭》言痰“而其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到”，故痰可至周身各處，阻塞氣血，且痰易蒙蔽神明，蛛網(wǎng)膜下腔出血病位在腦，腦居于頭，為元神之府，清明之府，故痰易上犯于腦，導(dǎo)致腦內(nèi)氣血逆亂，化風(fēng)動(dòng)血；熱為火之漸者，火性炎上，升散為主，故熱邪易上襲，侵犯于腦，熱化火成風(fēng)動(dòng)血，亦可導(dǎo)致腦內(nèi)出血。臨床上注重四診合參，把握住病因病機(jī)，方可取得滿意效果。