第五節　腦栓塞

腦栓塞屬于缺血性卒中，是由于異常性物質（例如液體、氣體、固體）沿血液循環系統進入人體的腦動脈而形成的血流阻塞后產生的腦梗死，腦栓塞在卒中發病中約占17%。不同年齡段均有可能發病，尤以中老年群體及大動脈粥樣硬化患者發病率高，多發生于50歲以后，男性略多于女性，發病部位以大腦中動脈栓塞最為常見。腦栓塞急性期病死率5%～15%，復發率高，復發后病死率更高。

一、診斷依據

（一）發病年齡、病史、起病情況

各年齡段均可發病，其中以中老年群體為主。頸動脈狹窄、心臟瓣膜病、老年人脫水、感染、動脈和靜脈炎癥等都是誘發腦栓塞的危險因素。腦栓塞多在睡眠或晨起等靜息狀態下起病，發病隱匿，進展迅速，病情危急。研究報道，心房顫動引起腦卒中較動脈硬化引起腦卒中者起病更急，神經功能缺損癥狀更嚴重，對患者影響更大，故病死率更高。原因可能是大部分心源性栓子突然阻斷頸內動脈系統大腦中動脈供血區，梗死面積大，來不及形成側支循環。

（二）臨床表現

患者起病突然，臨床表現主要與栓子所阻塞的動脈有關，主要引起阻塞動脈所滋養區域神經元缺氧、水腫、細胞代謝產物毒性以及相關組織水腫、代謝產物堆積。主要表現為相應區域局限性神經支配功能減弱或喪失，腦組織水腫，甚至發生不可逆改變。常見的癥狀有：①前驅自覺癥狀：視力模糊、眩暈、肢體發麻等。②發病時癥狀：頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐等。如果栓塞面積較大，緩解期過后病情再次逐漸加重，病情呈駝峰樣演變。第一個癥狀高峰后病情有所減輕。較大血管栓塞后，其下游腦組織在一定時間后開始缺血、缺氧、水腫、壞死，病情再次加重，出現第二個癥狀高峰。③神經系統體征：肢體無力或無法活動，喝水嗆咳、失語，且大多數的患者會出現輕度意識障礙或意識消失，舌下神經和面部神經麻痹，腹部反射與肌肉張力增強或者減弱，提睪反射和腹壁減弱或者消失。

（三）輔助檢查

1.影像學檢查

MRI與CT仍然是診斷腦栓塞引起腦組織灌注不足損傷范圍大小、位置、嚴重程度的重要手段。CT檢查能夠發現30min～6h顱內多個部位缺血、水腫灶，并且早期CT檢查有利于排除如低血糖癥狀引起的昏迷。早期DWI能顯示顱內病灶空間分布特點。CT平掃對血栓的敏感性較低，多數檢查結果顯示未見異常。最新研究資料顯示，CT血管造影及磁共振血管成像可以準確地發現急性顱內大血管血栓，其中任何一種檢查的敏感性都已經超過那些無創檢查如CT平掃或梯度回波MRI，故均被推薦使用。

2.彩超

經顱多普勒TCD對尋找顱內血管危險因素，對栓子性質確定有一定意義。顱外彩超包括心臟彩超、血管彩超、消化系彩超、泌尿系彩超對發現栓子來源、性質具有一定價值。

3.血清學

血糖測定可用于鑒別低血糖昏迷，也可為溶栓治療提供參考。纖維蛋白原的測定對腦血管疾病的預防和診斷有較大的臨床意義。B型鈉尿肽前體檢測對心源性栓子診斷具有重要價值，亦能評價腦栓塞患者心臟情況。同型半胱氨酸測定對引起腦栓塞的房顫患者有一定評價價值。血漿脂蛋白（a）水平與動脈腦栓塞的關系有明顯相關性。

二、治療

腦栓塞發生后，原則是在最快時間內恢復缺血再灌注，保護受損神經元，降低神經元損害。

1.解除栓塞，恢復灌注

（1）溶栓治療：

常用的溶栓方法包括：靜脈溶栓、動脈溶栓、機械碎栓術、球囊擴張血管成形術及機械取栓術等。溶栓時機把握和患者全身情況評價對溶栓措施至關重要。

（2）導管介入治療：

可作為大血管閉塞患者靜脈溶栓治療失敗后的補救措施。臨床常見的血管內機械再通技術包括動脈機械碎栓、動脈接觸性溶栓、動脈內支架取栓、吸栓及血栓切除術等有效地搶救缺血半暗帶，從而改善臨床預后，減輕患者致殘率，減少病死率。

（3）抗凝治療：

抗凝治療目前雖仍有較大爭議，存在誘發出血風險。但抗凝治療作為輔助治療，能夠降低溶栓與導管介入治療后再發血栓風險，提高遠期療效。常用藥物有低分子肝素鈣、肝素、阿加曲班、華法林、類肝素等。

2.保護神經元，降低損傷

（1）降低顱內壓：

降低顱內壓是減輕神經損害有用且重要的措施，常用藥物有呋塞米、甘露醇、托拉塞米、甘油果糖等藥物。

（2）保護神經元：

神經元的保護對于患者神經功能恢復至關重要，常用的藥物有依達拉奉、胞磷膽堿藥物。其中，臨床最常用的藥物是依達拉奉，可以抑制病變區域腦血流量的減少，清除自由基，保護神經組織。

3.緩解期降低再發風險、解除病因

（1）治療病因：

解除病因治療是治療栓塞、預防再發的重要措施。包括對癥處理、房顫復律、瓣膜置換、抗炎抗感染、異常通道封堵等。

（2）改變血流狀態：

抗凝能夠減輕血液高凝狀態，長期維持治療則可以降低腦栓塞發生風險，常用藥物有低分子肝素鈣、肝素、阿加曲班、華法林、類肝素、吲哚布芬等。抗血小板聚集是預防血栓性栓塞發生的重要措施，常用藥物有硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片、曲克蘆丁等藥物。抗纖維蛋白原對預防再發和改變患者血液凝血具有重要價值，常用巴曲酶。降脂治療對降低血液黏稠度、保護血管內皮組織、穩定斑塊意義重大。

（3）調控血壓：

維持血壓處在稍高水平既能保證腦組織血供，又可以預防腦出血發作。常用藥物主要有鈣離子拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑以及β和α受體拮抗劑。

三、現代研究進展

（一）病因病理進展

腦栓塞屬于缺血性腦卒中，是指血液中的各種栓子，如心臟的附壁血栓、動脈硬化斑塊、脂肪、腫瘤細胞、空氣等隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側支循環不能代償時，引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死，出現局灶性神經功能缺損，約占腦卒中的12%～20%。血液中栓子按病因分其來源：①心源性栓子最常見為心房顫動、心肌梗死、心臟手術等；②非心源性栓子如動脈粥樣斑塊、附壁血栓、其他瘤栓等；③來源不明的栓子約30%腦栓塞不能確定原因，如感染性心內膜炎、細菌性腦栓塞、肺栓塞繼發腦栓塞、肺動靜脈瘺誘發腦栓塞、空氣栓塞、甲狀腺動脈栓塞繼發腦栓塞、外傷引起栓塞、肝癌介入治療繼發碘油腦栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。

研究表明，心源性腦栓塞最常見病因是非瓣膜性房顫，心臟超聲結果也證實，89.4%患者出現左心房擴大，這是導致非瓣膜性房顫最主要的病理基礎。陣發性心房顫動發作的持續時間較短，故產生的血栓體積較小，而且栓子發生栓塞后易發生早期再通；持續性心房顫動患者左心房直徑增大，使產生的栓子體積較大，栓子特點是組織致密、較堅硬，栓塞后早期發生再通的概率較低。

（二）診療進展

腦栓塞的診斷一方面要依靠患者的臨床表現和體征，確切診斷、病情判斷、輔助治療以及療效評價則需要依靠影像學和實驗室檢查。針對顱內栓塞位置、病變大小、損傷區域的診斷，急診頭顱CT、頭顱MRI仍然是急診輔助檢查的重要影像學手段。多排CT能夠輕松實現薄層、快速、大范圍的掃描，DWI主要用于急性和超急性腦梗死診斷，缺血后數min即可顯示出異常高信號。

其他輔助檢查則對病因學檢查更有價值，而對于急診診斷和治療，意義不是很大。血清學方面，血清SOD水平可用于判斷神經細胞損傷及治療情況，血糖測定、B型鈉尿肽檢測同型半胱氨酸測定、血漿脂蛋白水平、纖維蛋白原多用于腦栓塞的病因學診斷以及全身狀況評價。臨床多有前驅病因，如既往心律失常、風濕性心臟病、感染性心內膜炎、動脈粥樣硬化等。發病后出現的臨床癥狀跟栓塞部位有直接相關性，主要有神志改變、病變部位功能區功能改變，如頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐；肢體無力或無法活動，喝水嗆咳、失語，且大多數的患者會出現輕度意識障礙或意識消失，舌下神經和面部神經麻痹，腹部反射與肌肉張力增強或者減弱，提睪反射和腹壁減弱或者消失。

一項對121例患者采用新型機械取栓裝置治療的研究發現機械取栓組血運重建率、溶栓后90日對其行改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）≤2分、治療時間、顱內出血等均明顯優于取栓裝置，結果表明支架取栓有利于血運重建具有更好的預后且并發癥發生率更低。一項比較靜脈溶栓、單純動脈溶栓及機械輔助動脈溶栓治療心源性腦栓塞臨床效果研究表明，患者格拉斯哥昏迷評分與NIHSS評分均有明顯降低，提示采取這三種方案均可改善患者神經功能，但治療1個月后，提示機械輔助動脈溶栓組治療效果優于其余兩組。近年來，基于機械取栓的研究也充分證實了其可降低術后并發癥、提高血管重建率及患者術后獨立生活能力等。2015年，急診動脈內取栓的五大國際試驗結果顯示，動脈內支架取栓的血管開通率達59%～88%，溶栓后90日對mRS評分0～2分比率為33%～71%，標志著顱內大血管急性閉塞的再通治療有了新的治療途徑。