第四節　短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作是指數分鐘至數小時內出現的一過性或短暫性腦循環供血障礙，具有短暫性、可逆性、反復性等特點，一般24h內完全消失，恢復后不遺留神經功能缺損的癥狀和體征。近年來，隨著生活水平提高和社會老齡化的加劇，腦血管病的發病率不斷上升，嚴重危害患者的生命健康安全。人們對短暫性腦缺血發作發病機制有了較深的認識，發現腦缺血持續時間≥1h出現腦組織損傷，安全恢復的可能性< 15%，24h的時間界限越來越受到人們的質疑，將短暫性腦缺血發作持續時間24h更換為1h更符合其病理生理學特點。短暫性腦缺血發作患者7日內發生腦梗死的風險高達8%，90日風險可高達20%左右。2009年美國心臟病學會建議將短暫性腦缺血發作定義修改為：由腦、脊髓或視網膜局灶性缺血引起的短暫性神經功能障礙，但無畸形腦梗死的證據，需進一步加強緊急干預。

一、診斷依據

（一）發病年齡、病史、起病情況

好發于中老年人，男性多于女性，多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管危險因素。發病突然，局部腦或視網膜功能障礙歷時短暫，最長時間不超過24h，不留有后遺癥狀。常反復發作，每次發作表現相似。

（二）臨床表現

1.頸動脈系統短暫性腦缺血發作

偏側運動或感覺障礙、語言障礙、一過性黑蒙、同向偏盲等。①主觀癥狀：眩暈、平衡障礙、跌倒發作，眼球運動異常和復視、耳鳴等；②腦神經癥狀：面癱、舌癱、單眼一過性黑蒙、感覺性失語、運動性失語、混合性失語等；③軀體癥狀：對側肢體偏癱或輕偏癱、可伴有偏身感覺障礙和對側同向偏盲等。

2.椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作

交叉性雙側同時或雙側交替受累的感覺或運動障礙、共濟失調、同向性偏盲、雙側視力喪失或眩暈、復視、吞咽困難、構音障礙等。①主觀癥狀：眩暈、平衡障礙、跌倒發作、短暫性全面性遺忘癥；②腦神經癥狀：吞咽困難，小腦性共濟失調，一側或雙側口周異麻，復視等；③軀體癥狀：對側肢體偏癱或輕偏癱、可伴有偏身感覺障礙和對側同向偏盲等。

3.輔助檢查

短暫性腦缺血發作的影像學檢查主要包括CT和MRI，但腦組織對缺血的反應是一個動態變化的過程，常規CT和MRI都不夠敏感，而灌注加權成像和DWI則可顯示這些變化過程，同時也有利于提高我們對人腦缺血病理生理學過程的進一步認識。因此，臨床上短暫性腦缺血發作患者在常規影像學檢查的基礎上應行DWI檢查。

二、治療

（一）病因治療

1．血壓調控　建議將血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者控制在130/85mmHg以下。

2．抗栓治療　有明確栓子來源的栓塞性短暫性腦缺血發作首選抗凝治療，血液動力性短暫性腦缺血發作首選抗血小板治療。

3．有動脈粥樣硬化斑塊的短暫性腦缺血發作患者，可應用他汀類治療；控制糖尿病，使空腹血糖< 6.93mmol/L。

4．調整生活方式　如戒煙、限酒、適當運動、控制體重等。

（二）藥物治療

1.抗血小板治療

非心源性栓塞性短暫性腦缺血發作推薦抗血小板治療，阿司匹林是目前唯一被國內外指南推薦用于二級預防的抗血小板藥物。之前的氯吡格雷（75mg）治療有動脈粥樣硬化血栓形成的近期有短暫性腦缺血發作或缺血性卒中的高危患者的療效及安全性研究比較雙抗（聯合應用阿司匹林和氯吡格雷）和單抗（單用氯吡格雷）的治療效果，未得出陽性結果；皮層下小卒中的二級預防試驗由于聯合應用阿司匹林和氯吡格雷明顯增加出血風險被而提前終止，均證明短暫性腦缺血發作或小卒中后抗血小板藥物的選擇應以單藥治療為主，故不推薦常規應用雙重抗血小板治療。研究納入了3 766例短暫性腦缺血發作或小卒中患者，比較聯合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板與單用阿司匹林治療效果，結果發現雙抗組（聯合應用阿司匹林和氯吡格雷）卒中復發率為3.3%，而單用阿司匹林復發率為5%，兩組比較差異具有顯著性；但雙抗組同時伴有較高的出血風險（0.9% vs 0.4%；P < 0.05）。王擁軍等研究表明，在短暫性腦缺血發作或小卒中后應用阿司匹林及氯吡格雷聯合治療在降低卒中復發風險方面優于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴重出血風險。該試驗將5 170例發病24h內的短暫性腦缺血發作或小卒中患者隨機分為兩組，一組使用氯吡格雷（負荷劑量300mg繼之75mg/d）聯合阿司匹林（75mg/d，21日后停用），一組單獨使用阿司匹林（首日負荷劑量為75～300mg，隨后75mg/d）聯合氯吡格雷安慰劑，結果在最初90日內雙抗組、單抗組任何卒中的相對風險降低32%（風險比 = 0.68；P < 0.001），絕對風險降低 3.5%（7.9% vs 11.4%；P < 0.000 1），兩組的出血性卒中（0.3%）、心肌梗死（0.1%）和心血管死亡（0.2%）發生率相同。依據這一試驗結果，最新的短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識建議：具有高卒中復發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發作（根據24h時間定義）急性期患者（起病24h內），應盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21日（氯吡格雷首日負荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90天。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥（Ⅰ類、A級證據）。

2.抗凝治療

抗凝治療不應作為短暫性腦缺血發作患者的常規治療，對于有心源性栓子或心房顫動患者建議采用抗凝治療，目標劑量是控制國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在2.0～3.0。目前尚無數據資料研究心房顫動患者短暫性腦缺血發作后開始服用抗凝藥物的最佳時間。歐洲心房顫動試驗中，約50%心房顫動合并短暫性腦缺血發作的患者在出現癥狀后14日開始口服抗凝藥物。然而，對于存在大面積梗死、嚴重出血及未得到控制的高血壓患者而言，可適當延遲用藥。2011美國心臟病學會通過對短暫性腦缺血發作或小卒中的患者，分別接受華法林及阿司匹林治療后的終點事件分析后推薦：對于有陣發性（間歇性）或持續性心房顫動的短暫性腦缺血發作患者，推薦使用維生素K拮抗劑進行抗凝治療（INR目標值2.5；范圍2.0～3.0）；對于不能服用口服抗凝藥的患者，推薦單獨使用阿司匹林；對于具有較高卒中風險的心房顫動患者，當需要暫時中斷口服抗凝藥物時，逐漸改用皮下注射低分子肝素治療是合理的。

3.二級預防措施

對短暫性腦缺血發作相關危險因素進行干預，如降壓、降脂，可明顯降低短暫性腦缺血發作后發生卒中的危險性，是降低其發病率和死亡率的關鍵。其中，高血壓是最重要的危險因素，2014年美國心臟病學會/美國卒中協會發布的針對卒中與短暫性腦缺血發作二級預防指南推薦：缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者發病數日后未經治療時血壓≥140/90mmHg時應啟動降壓治療。強化降脂治療預防卒中研究表明，降脂治療能夠使卒中患者獲益，強化降脂治療使卒中/短暫性腦缺血發作患者再發卒中風險顯著降低16%（P = 0.03），顯著降低主要冠脈事件風險35%（P = 0.003）。2013年美國心臟病學會高心血管疾病風險患者血脂控制指南建議：非心源性缺血性卒中/短暫性腦缺血發作均應使用他汀。與以往不同的是，該指南不再推薦將低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降到特定的目標值，而是采用他汀治療的強度來取代LDL-C和非HDL-C的目標值，建議對于患有動脈硬化性心血管疾病的患者如果沒有禁忌證或他汀藥物相關不良事件發生，均應接受高強度的他汀類藥物治療，包括瑞舒伐他汀（推薦劑量20～40mg）或阿托伐他汀（推薦劑量80mg），使LDL-C水平降低至少50%；對于出現劑量相關不良反應的患者，可改為中等強度的他汀類藥物治療。

短暫性腦缺血發作的可干預危險因素還包括糖尿病、吸煙及酗酒等不良生活方式，臨床醫師應建議患者調整生活方式，如戒煙、限酒、適當運動、控制體重等。但我國目前卒中二級預防現狀不容樂觀，許多神經科醫師往往重視卒中急性期治療而忽視了卒中的二級預防，藥物干預危險因素治療依從性低。研究顯示：高血壓患者中服用任一種降壓藥物者為82.3%；糖尿病患者服用降糖藥物或胰島素者為85.3%；進行他汀降脂治療的患者僅有14.2%，患者不服用降壓藥、降糖藥、他汀類藥的首要原因是醫師未建議。可見為提高患者堅持二級預防措施的依從性，對臨床醫師進行有關卒中二級預防和臨床實踐指南教育培訓刻不容緩。

4.手術治療

包括頸動脈內膜剝脫術、頸動脈支架成形術、椎-基底動脈支架成形術、顱內動脈支架成形術等。

三、最新研究進展

（一）病因病理

短暫性腦缺血發作一直被認為是腦梗死的高危因素，2005年美國《腦卒中指南》顯示有15%腦卒中患者病前發生過短暫性腦缺血發作。但近年來研究短暫性腦缺血發作發生后的缺血耐受現象，對后繼腦梗死具有神經保護作用。研究表明，與無短暫性腦缺血發作病史的腦梗死患者相比，有反復短暫性腦缺血發作發病史的腦梗死范圍較小，可能為缺血預適應所致。

以前一直認為，短暫性腦缺血發作后1/3的患者將得到緩解，1/3的患者將反復發作，1/3的患者將發展為卒中。但這只是比較粗略的估計，并無可靠的證據。實際上，首次短暫性腦缺血發作后的年卒中發生率為1%～15%，是對照組的2～5倍。是否發生卒中還取決于短暫性腦缺血發作的次數、癥狀持續的時間以及短暫性腦缺血發作的類型，例如，是否為短暫性單眼視力障礙發作、是否合并頸動脈狹窄等。作為卒中的危險因素，短暫性腦缺血發作與其他慢性危險因素，如高血壓、心臟病等不同，因為一次發作后出現卒中的危險程度遠遠高于其他因素。一組來自加利福尼亞州的數據顯示，短暫性腦缺血發作后90日內卒中的發生率為10.5%，而各種嚴重血管事件（卒中、心肌梗死、死亡和短暫性腦缺血發作復發）的發生率則為25.1%。一項長達25年以330名明尼蘇達州羅徹斯特市居民為研究對象的觀察發現，短暫性腦缺血發作不僅僅是卒中的危險因素，同時也是死亡的危險因素，其中絕大多數死于腦血管病，1年內的病死率為11%，5年內為35%，卒中占14%～28%。

（二）診療進展

短暫性腦缺血發作是臨床常見的急癥，入院時的影像學檢查，特別是DWI圖像是臨床區分短暫性腦缺血發作與急性腦梗死的關鍵，但不能一味等待影像結果，應提倡更積極、盡早、個體化的治療；短暫性腦缺血發作患者是否入院治療僅是診治流程的不同形式，重要的是及早、及時完成風險評估及治療；短暫性腦缺血發作的抗血小板治療目前提倡單一抗血小板治療，雙抗的前景如何有待進一步研究；心房顫動患者短暫性腦缺血發作后開始服用抗凝藥物的最佳時間目前較公認的是14日，但其科學性仍需進一步試驗論證；短暫性腦缺血發作的二級預防對減少卒中的發生至關重要，針對我國卒中二級預防現狀，應加強臨床醫師對指南的學習，盡量避免誤診、誤治的發生。