第六節　顱內靜脈竇血栓形成

顱內靜脈竇血栓形成是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一種特殊類型的腦血管疾病，常引起顱內靜脈竇竇腔閉塞，腦脊液吸收障礙，引發顱內壓升高等系列癥狀，多見于青年人。其發病率低，由于其病因復雜，臨床表現形式多樣而無特異性。故診斷較困難，容易漏診誤診，因而失去早期治療機會，病死率高達20%～78%。

一、診斷依據

因臨床表現多樣、缺乏特異性癥狀及體征而易漏診、誤診，在臨床上主要靠顱內壓增高的癥狀、影像學改變等來確立診斷。

（一）發病年齡、病史及起病情況

顱內靜脈竇血栓形成的發病病因復雜，主要可分為感染性與非感染性兩種，約20%～30%患者的病因不明。非感染性原因可分為局限性與全身性，主要包括血液系統疾病，如紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥；自身免疫疾病，如系統性紅斑狼瘡等；藥物因素，如口服避孕藥可增加顱內靜脈竇血栓形成危險性。各年齡段均可發病，以中青年女性多見。起病呈急性或亞急性，亦可慢性起病。急性起病常見于感染、懷孕、產褥期。臨床癥狀因靜脈竇閉塞程度、血栓形成速度、受累靜脈的部位、范圍以及側支循環的建立情況等因素不同而各異。

（二）臨床表現

臨床表現多樣，缺乏特征性癥狀及體征，故早期極易誤診、漏診。常見癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發作、意識障礙、精神障礙、局灶性神經功能缺損、視盤水腫等。

常見的癥狀有：①主觀癥狀：頭痛、精神意識改變、腦神經麻痹等；②腦神經癥狀：面部疼痛，失語，復視，眼球突出、視盤水腫、充血等；③軀體癥狀：癲癇發作、感覺及運動障礙、共濟失調等。

（三）輔助檢查

1.CT

臨床普遍認為CT檢查診斷顱內靜脈竇血栓形成缺乏特異性。CT掃描異常包括直接征象和間接征象。直接征象為病灶區“束帶”征和“高密度三角”征，增強掃描可見“空三角”征等。對于急性期和亞急性期的患者，以上征象意義較大，而慢性期病例由于血栓機化出現率較低，漏診率高。

2.MRI

頭顱MRI平掃具有高分辨率與精確定位的能力，能夠直接顯示靜脈竇內血栓形成部位的靜脈竇與血流。MRI增強掃描可發現靜脈竇內充盈缺陷，靜脈竇邊緣強化，腦表面靜脈擴張淤血，硬腦膜強化，腦實質內血管擴張，側支循環等。

3.磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography, MRV）

被認為是目前最好的無創性腦靜脈成像方法，可以清晰地顯示腦靜脈竇與靜脈血流瘀滯情況，不受血栓形成時間的影響，靜脈竇血栓形成部位的靜脈竇高血流信號消失。血流再通是可見邊緣不清，且呈不規則的較低血流信號。間接影像為梗阻處靜脈側支循環形成，而其他引流靜脈異常擴張。

4.DSA

是一種有創性的檢查，顯示率可高100%，目前仍是診斷顱內靜脈竇血栓形成的金標準。

二、治療

顱內靜脈竇血栓形成的病因可以分為感染性和非感染性兩大類。對于感染性患者的治療方法以抗炎治療為主，同時輔以降低顱內壓、抗驚厥、對癥支持療法；顱內感染性靜脈竇血栓形成具有復發傾向，應積極進行治療，抗生素應用時間一般不應少于1個月。對于非感染性顱內靜脈竇血栓形成患者的治療，主要包括抗凝、溶栓及機械性取栓等措施，可預防血栓的發展，開通已閉塞的靜脈竇，同時建立有效的側支循環。

（一）病因治療

感染性患者，根據不同病原體及早選用敏感、足量、足療程的抗生素治療等。嚴重脫水者，予補液、維持電解質平衡；有自身免疫性疾病者可予以激素治療；對于血液系統疾病應給予相應的治療；血黏稠度增高者，采用擴容、降低血黏稠度等治療。

（二）抗血栓治療

1.抗凝治療

肝素是當前治療顱內靜脈竇血栓形成的一線藥物。肝素能激活血液循環中的抗血酸Ⅲ，抑制多種已激活的凝血因子活性，抑制纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，從而預防靜脈血栓的發生及阻止血栓延續發展，而且肝素抗凝治療可以使靜脈系統的側支循環代償建立，減輕靜脈性淤滯造成的顱內高壓，緩解臨床癥狀。肝素不能溶解已經形成的血栓，因此血栓一旦形成，而患者顱內靜脈側支循環不夠豐富，則肝素抗凝治療無效。基于以上原因，肝素雖然是治療顱內靜脈竇血栓形成有效的藥物，但是應選擇用于臨床癥狀不嚴重，并發癥較輕，靜脈竇栓塞不完全的輕癥患者。

2.靜脈溶栓治療

顱內靜脈竇血栓形成使用的藥物常用UK和rt-PA。UK是通過直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而發揮溶解血栓作用，通過靜脈泵入UK，經血液循環至顱內靜脈竇內溶解血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速，簡便，而且UK溶栓效果確切。但前提是必須有足夠劑量的UK進入竇內與血栓接觸，才能發揮溶栓作用，如果靜脈竇內血栓已經完全閉塞靜脈竇，竇內血液流動緩慢甚至無血液流動，UK多不能進入竇內與血栓接觸，起效甚微。

3.血管內介入溶栓

經動脈途徑介入溶栓治療的優點是，溶栓藥物隨著血液循環流經皮層靜脈和深靜脈，促進血栓溶解。其缺點為，當靜脈竇閉塞較完全時，血液多經靜脈側支循環回流，溶栓藥物與血栓無法接觸，不能較好的起到溶栓作用。

4.對癥治療

降顱壓治療可應用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等藥物；有癲癇發作時可進行抗癲癇治療。

三、最新研究進展

（一）病因病理

顱內靜脈系統血栓形成，是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，指發生在腦皮層靜脈、腦深部靜脈和（或）顱內靜脈竇部位的血栓，由于部位不一，程度各異，其臨床表現遠不如動脈血栓形成相對具有定位表現，尤其是顱內靜脈竇血栓形成。其病因復雜，危險因素多，目前所知病因超過100多種，可分為感染性因素和非感染性因素。感染性因素包括中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部及口周感染、腦膜炎或腦炎、系統性感染等；非感染性因素有遺傳性高凝狀態、獲得性高凝狀態、炎癥反應和自身免疫性疾病、腫瘤、血液病、藥物、物理因素及脫水、甲狀腺毒癥、硬腦膜動靜脈瘺等。非感染因素具體可包括如惡性腫瘤、貧血、系統性紅斑狼瘡、白塞綜合征、抗磷脂抗體綜合征以及凝血酶原缺乏所導致的遺傳性血栓形成等是相關病因。國外一項報道指出20%～25%的患者是找不到具體病因。一項對顱內靜脈竇血栓形成病因進行調查，發現92例患者中，局部感染見于31%的患者，大多為頭面部感染繼發顱內靜脈竇血栓形成，這提示臨床醫生需警惕，如出現耳部流液流膿、頭痛、間歇性發熱可能為潛在的局部感染。該病有遺傳傾向，C反應蛋白激活受阻是散發性腦靜脈血栓形成的最常見原因。

（二）診療進展

機體凝血與抗凝血系統失衡導致人體內血栓形成，激活的凝血系統引起一系列的生理改變，最終產生降解產物D-二聚體，陽性提示體內血栓狀態，顱內血栓早期急性期陽性，而后期陰性。研究后指出D-二聚體水平的高低與血栓形成范圍、程度及血凝塊的大小有關。一項前瞻性研究顯示急性期顱內靜脈竇血栓形成患者D-二聚體和纖維蛋白原的平均水平顯著高于疑似組及健康對照組，在亞急性期D-二聚體異常升高的患者數顯著減少，在慢性期D-二聚體基本正常。

增強頭顱CT中25%～30%患者可見“空三角”征，“蓬亂”不規則的靜脈（側支循環血管），臨床上常見的MRV包括時間飛躍MRV、對比增強MRV、相位對比MRV。周立新等人提出其中較常用的是時間飛躍磁共振靜脈成像（time-of-flight magnetic resonance venography，TOF-MRV）和增強磁共振靜脈造影（contrast-enhanced MR venography，CE-MRV），在診斷顱內靜脈竇血栓形成中發揮著越來越重要的作用。靜脈竇血栓形成臨床表現雖然缺乏特異性，但隨著MRI、MRV等技術的不斷完善和發展，使其診斷率大大提高，早期診斷以及靜脈內溶栓技術的進步，對于提高本病的生存率、降低致殘率、減少嚴重并發癥，有著重要意義。與DSA相比，頭顱MRI和MRV檢查有無創、費用低、簡便等優勢，已經有趨勢取代DSA成為顱內靜脈竇血栓形成的最佳診斷方法。

美國中風協會指出，患者抗凝治療在無禁忌證的情況下應使用低分子量肝素皮下注射或者靜脈注射肝素，如果患者癥狀改善或保持穩定，則應持續使用（3～12個月）；第七屆美國胸科醫師協會年會制定的溶栓及抗凝方案推薦：在靜脈系統血栓形成急性期，在不應用其他抗凝藥物的前提下使用低分子肝素進行抗凝治療。顱壓高時不主張用激素，但免疫機制引起者針對原發病治療，用激素增加脫水作用，女性患者用避孕藥、雌激素，磷脂酶系統的活性異常，所以停用激素。發生顱內出血預后不好，用機械方法單純用導水管顱內抽吸。其他治療有對癥降顱壓、抗癲癇等治療。腦內靜脈竇及蛛網膜下腔出血，慎用止血藥，予中性治療，血管內溶栓、抗凝藥量減半，抗感染。綜上所述，顱內靜脈和靜脈竇血栓形成臨床表現復雜多樣，因此，對于不明原因的頭痛、顱內壓升高，應考慮顱內靜脈和靜脈竇血栓形成的可能。

（馬守亮　呂丹麗　許金波　許珍晶）