第五講 君臣佐使法
《君臣佐使法》這篇文章非常重要，里面講了李東垣好多用藥經驗，還有君臣佐使的確定原則。如果這些東西能背下來，臨床看病療效就會好很多。
【原文】
《至真要大論》云：“有毒無毒，所治為主”。主病者為君，佐君者為臣，應臣者為使。一法，力大者為君。凡藥之所用，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣。氣薄者，為陽中之陰，氣厚者，為陽中之陽；味薄者，為陰中之陽，味厚者，為陰中之陰。辛、甘、淡中熱者，為陽中之陽，辛、甘、淡中寒者，為陽中之陰；酸、苦、咸之寒者，為陰中之陰，酸、苦、咸之熱者，為陰中之陽。夫辛、甘、淡、酸、苦、咸，乃味之陰陽，又為地之陰陽也；溫、涼、寒、熱，乃氣之陰陽，又為天之陰陽也。氣味生成，而陰陽造化之機存焉。一物之內，氣味兼有，一藥之中，理性具焉，主對治療，由是而出。假令治表實，麻黃、葛根；表虛，桂枝、黃芪。里實，枳實、大黃；里虛，人參、芍藥。熱者，黃芩、黃連；寒者，干姜、附子之類為君。
【講解】
《至真要大論》“有毒無毒，所治為主”，“毒”指藥物的偏性，“有毒”的藥指有嚴重偏性的藥。“無毒”的藥是指沒有偏性的藥。藥性指藥物的寒熱溫涼四氣、酸苦甘辛咸五味。“所治”就是藥物的適應證。在遣方用藥時，根據各種藥物將要發揮的治療作用，確定哪味藥為主藥。
“主病者為君，佐君者為臣，應臣者為使”，是講治療主要疾病的藥（主藥）就是君藥，幫助君藥治病的就是臣藥；幫助臣藥發揮作用的就是使藥。還有一種講法“力大者為君”，就是說作用強的是君藥。由于藥物作用強弱與劑量相關，所以我認為“主病者為君”才最恰當。
“凡藥之所用，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣”，是講藥物的作用是由其寒熱溫涼四氣和酸苦甘辛咸五味決定的。藥物的補瀉作用是由藥物的味道來定的。臨床用藥時，不但要選擇味道適宜的藥物，還要隨著節氣選擇藥性適宜的藥物，這就是“隨時換氣”，“時”指時令、節氣。
“氣薄者，為陽中之陰，氣厚者，為陽中之陽；味薄者，為陰中之陽，味厚者，為陰中之陰。”在《黃帝內經》里講氣味，能夠聞到嗅到的是“氣”，屬陽，能夠嘗到的是“味”，屬陰。與《中藥學》講“氣”是寒熱溫涼有所不同。嗅起來氣味不濃烈的是陽中之陰，氣味濃烈的是陽中之陽。
“辛、甘、淡中熱者，為陽中之陽，辛、甘、淡中寒者，為陽中之陰；酸、苦、咸之寒者，為陰中之陰，酸、苦、咸之熱者，為陰中之陽。”熱性辛、甘、淡藥為陽中之陽，因為“辛甘發散為陽”，熱又為陽。寒性辛、甘、淡藥為陽中之陰。寒性酸、苦、咸藥是陰中之陰，熱性酸、苦、咸藥就是陰中之陽。
“辛、甘、淡、酸、苦、咸，乃味之陰陽，又為地之陰陽也”，辛、甘、淡為陽，酸、苦、咸為陰，是地氣陰陽化生的。“溫、涼、寒、熱，乃氣之陰陽，又為天之陰陽”，溫涼寒熱是氣的陰陽，由天氣陰陽所化生。“氣味生成，而陰陽造化之機存焉”，每一個藥物的寒熱溫涼都是天地陰陽造化形成的。“一物之內，氣味兼有”，每一物之內，既有寒熱溫涼的藥性，又酸苦甘辛咸五味。“一藥之中，理性具焉，主對治療，由是而出”，每一藥物的治療原理和四氣五味都是完整統一的，其適應證也都是以此為依據的。如果選做君藥，表實證用麻黃、葛根，表虛用桂枝、黃芪，里實用枳實、大黃，里虛用人參、芍藥，熱證用黃芩、黃連，寒證用干姜、附子。
【原文】
君藥，分兩最多，臣藥次之，使藥又次之，不可令臣過于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣。如《傷寒論》云：陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛。以芍藥之酸，于土中瀉木為君；飴糖、炙甘草甘溫補脾養胃為臣。水挾木勢亦來侮土，故脈弦而腹痛，肉桂大辛熱，佐芍藥以退寒水。姜、棗甘辛溫，發散陽氣，行于經脈皮毛為使。建中之名，于此見焉。
有緩、急、收、散、升、降、浮、沉、澀、滑之類非一，從權立法于后。
【講解】
君藥的分量最大，臣藥分量次之，使藥就更少，不可以讓臣藥超過君藥，君臣有序，相互制衡，就可以抗邪除病。關于君藥分量最多，我覺得值得商榷，如果用砒霜作為主藥，量不可能多，所以君藥不一定量最大，但一定是主病的藥，而且在它的劑量范圍內你可以選擇一個偏大的劑量。
李東垣拿《傷寒論》小建中湯舉例說明藥物的君臣佐使配伍。“陽脈澀，陰脈弦”，陽脈指的是寸脈，陰脈指的是尺脈。“法當腹中急痛”，肚子痙攣疼痛。“以芍藥之酸”，白芍“于土中瀉木為君”瀉木即是瀉肝，白芍是君藥。“飴糖、炙甘草甘溫補脾養胃為臣”，甘草、飴糖甘溫補養為臣藥。“水挾木勢亦來侮土，故脈弦而腹痛”，陰寒內盛的腹痛要用肉桂，肉桂大辛大熱，通過溫腎散寒減輕寒水對腹痛的促進作用，起到幫助芍藥的作用。姜棗甘辛溫發散陽氣，使陽氣行于經脈皮毛之內。通過君臣佐使藥物配伍發揮瀉肝、散寒溫、補脾胃的作用，達到中氣建旺的目的。
“有緩、急、收、散、升、降、浮、沉、澀、滑之類非一，從權立法于后”，藥物還有“緩、急、收、散、升、降、浮、沉、澀、滑”各不相同的特性，臨床應用也需要考慮進來，具體如何正確使用，下面再講。
【原文】
如皮毛肌肉之陽不伸，無大熱，不能食而渴者，加葛根五錢；燥熱及胃氣上沖，為沖脈所逆，或作逆氣而里急者，加炒黃柏、知母；覺胸中熱而不渴，加炒黃芩；如胸中結滯氣澀，或有熱病者，亦各加之。如食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益氣補胃自行矣。
【講解】
“如皮毛肌肉之陽不伸”，皮毛肌肉里面陽氣不能往外布散，也就是陽氣郁閉于皮毛肌肉。“無大熱”，就是低熱。“不能食而渴者，加葛根五錢”，葛根生津止渴。但是先要治療“不能食”才能治渴。葛根升清止瀉，葛根芩連湯治胃腸道感染效果肯定。升清就是健脾胃，可見葛根對脾胃是很好的。
“燥熱及胃氣上沖，為沖脈所逆，或作逆氣而里急者，加炒黃柏、知母”，燥熱就是干熱，自覺發熱，皮膚干燥。胃氣上沖即是噯氣。里急就是腹部痙攣疼痛。出現燥熱、噯氣、腹部痙攣疼痛，加用炒黃柏、知母。高度提示，黃柏知母是治療胃腸感染性疾病的藥物，這在后面講到的治療腸澼下血的涼血地黃湯中得到驗證，值得重視。
“覺胸中熱而不渴，加炒黃芩；如胸中結滯氣澀，或有熱病者，亦各加之”，如果胃腸病變伴有胸中熱而不渴，提示胸中熱可能是食管炎的表現，胸中結滯氣澀當為食管炎吞咽困難，或有熱病提示感染性發熱，這些情況均可使用黃芩。《醫林改錯》里講，如果見到胸中熱，或者胸悶，用血府逐瘀湯，這是氣滯血瘀所致。脾胃虛弱見有胸中熱，就用小建中加黃芩，這是熱邪侵犯食管所致。
“如食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益氣補胃自行矣”，吃得少，尿少，是津液不足，不能用利尿方藥，只需調理好脾胃，飲食增加，津液充足，尿量就恢復正常了。
【原文】
如氣弱氣短者，加人參，只升陽之劑助陽，尤勝加人參；惡熱發熱而燥渴，脈洪大，白虎湯主之；或喘者，加人參；如渴不止，寒水石、石膏各等分，少少與之，即錢氏方中甘露散，主身大熱而小便數。或上飲下溲，此燥熱也，氣燥加白葵花，血燥加赤葵花。
【講解】
“如氣弱氣短者，加人參，只升陽之劑助陽，尤勝加人參”，乏力氣短就加人參，用升陽之劑助陽氣，比加人參還好。
“惡熱發熱而燥渴，脈洪大，白虎湯主之”，出現怕熱、發熱、口渴，脈洪大，用白虎湯治療。兼喘者加人參。如口渴不止，加用寒水石、石膏各等分，劑量要小。從這里就可以看出寒水石、石膏有止渴的功效。錢乙《小兒藥證直訣》方中甘露散的主要成分即是這兩味藥加甘草，可以治療高熱、尿頻。
“或上飲下溲，此燥熱也”，口渴、多飲、多尿是燥熱的表現，氣分燥熱加白葵花，血分燥熱加赤葵花。白葵花、赤葵花我沒用過，這個就作為知識點先記住吧。
【原文】
如脈弦，只加風藥，不可用五苓散。
如小便行病增者，此內燥津液不能停，當致津液，加炒黃柏、赤葵花。
【講解】
如果脈弦，只加用風藥，不可以使用五苓散。脈弦，從生理病理來看，是小動脈收縮，啟示我們風藥可以改善小動脈的阻力，可以擴張血管、降血壓。出血性中風，用了風藥之后癥狀可以改善，說明風藥可以擴張血管降血壓，提示我們要善于用風藥治療脈弦。五苓散增加血容量，血管阻力沒有改變，脈弦更厲害，血壓會進一步升高的。
小便通利，病情加重，是津液丟失的緣故，應當補充津液，加用黃柏、赤葵花。小便量多是津液丟失的途徑，減少尿量就是保存津液的重要措施，這里提示黃柏、赤葵花具有減少尿量的作用，其機制可能是通過改善腎臟微循環改善了腎臟血液灌流、提高了腎小管的濃縮功能。
【原文】
如心下痞悶者，加黃連一、黃芩三，減諸甘藥；不能食，心下軟而痞者，甘草瀉心湯則愈。痞有九種，治有仲景《傷寒論》五方瀉心湯。
【講解】
“痞”是上下不通，“心下”即劍突下、上腹部。上腹部堵塞感加黃連、黃芩，減少甘味藥，甘緩容易導致壅塞。我的經驗是甘草、大棗對痞滿有效，但是大量應用可以加重痞滿，所以只是減量使用。不過不能飲食，上腹柔軟但感覺堵塞不通，用甘草瀉心湯就可以了。痞有九種，治療辨證選用仲景《傷寒論》的五個瀉心湯即可。
【原文】
如喘滿者，加炙厚樸。
【講解】
喘促胸悶，加厚樸。《傷寒論》里用桂枝加厚樸杏子湯治喘，厚樸可以降胃氣、通腑氣、平喘、瀉肺氣，療效非常確切。
【原文】
如胃虛弱而痞者，加甘草。
【講解】
胃虛弱、上腹痞滿，加用甘草。西藥甘珀酸鈉就用了甘草里的甘草次酸來治療胃炎。
【原文】
如喘而小便不利者，加苦葶藶。小便不利者加之，小便利為禁藥也
【講解】
苦葶藶治喘、小便不利。葶藶子對于肺部感染、肺氣腫、肺心病的小便不利、水腫，療效很好。葶藶大棗瀉肺湯，治療喘而小便不利、嚴重水腫，有立竿見影的效果。我剛畢業時，有個肺心病心衰病人住院一周了，強心、利尿、抗感染的西藥全都用上了，但還是全身高度浮腫、喘、胸腔積液、腹水、不能平臥，我就給他開了葶藶子20g、大棗20g共2劑。結果家里人把兩劑藥一起熬了，病人一次喝下了。第二天早上我去查房時大吃一驚，不但不喘、四肢不腫，連胸腹水也沒了。這件事告訴我葶藶子、大棗極其安全，可以放心使用。
“小便不利者加之，小便利為禁藥也”，小便不利嚴重就用葶藶子，小便利、有喘就不用。
前幾年我去西藏，帶上芪藶強心膠囊預防高原反應，隨行的所有人都沒有出現高原反應，說明芪藶強心確實可以減輕肺水腫、改善缺氧。
【原文】
如氣短氣弱而腹微滿者，不去人參，去甘草，加厚樸，然不若苦味泄之，而不令大便行，如腹微滿而氣不轉加之。
【講解】
如氣短、乏力、腹微滿，不去人參，但要去甘草。甘草促進消化道液體分泌，劑量大時，會使腹滿加重。腹脹可以加厚樸，但不如使用適量苦味泄藥，使用劑量以不腹瀉為度。如果腹微滿、無腸鳴，苦味藥就可以加量。
【原文】
中滿者，去甘草，倍黃連，加黃柏，更加三味，五苓散少許。此病雖宜升宜汗，如汗多亡陽，加黃芪。四肢煩熱肌熱，與羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草則愈。
【講解】
中滿就是腹脹滿，去甘草，重用黃連、黃柏。“更加三味”，我始終沒搞明白這三味是什么，有可能是小承氣湯（大黃、厚樸、枳實），還要加用小劑量的五苓散。在《傷寒論》霍亂吐瀉相關章節里用五苓散治療吐瀉。五苓散治療任何性質的胃腸道感染都有效，所以中滿不但可以加黃連、黃柏，還可以加五苓散。
“此病雖宜升宜汗，如汗多亡陽，加黃芪”，李東垣是說腹脹滿可以使用升陽、發汗藥治療，但在臨床上我不主張這么用。胃腸道感染，大量的液體從腸道丟失，機體的反應就是怕冷、無汗，如果再用發汗，津液就更不足了。“汗多亡陽”，大汗淋漓則是亡陽的原因和表現，需要用黃芪救逆。四肢覺得熱、身熱，加用羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草就痊愈了。
【原文】
如鼻流清涕，惡風，或項、背、脊膂強痛，羌活、防風、甘草等分，黃芪加倍，臨臥服之。
【講解】
鼻流清涕，惡風，或項、背、脊膂疼痛，用羌活、防風、甘草等分，黃芪劑量加倍，臨睡時喝。這樣的服藥時間有利于保暖取汗和恢復正氣。
【原文】
如有大熱，脈洪大，加苦寒劑而熱不退者，加石膏；如脾胃中熱，加炒黃連、甘草。
【講解】
大熱、脈洪大用苦寒藥熱不退，要加石膏，說明石膏退熱療效確切。在《醫學衷中參西錄》里張錫純把石膏用到了極致，別名張石膏。脾胃有熱，用黃連、甘草瀉脾胃之熱。
【原文】
凡治此病脈數者，當用黃柏，或少加黃連，以柴胡、蒼術、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出則脈必下，乃火郁則發之也。
【講解】
此病是指大熱、脈洪大，在此基礎上還有脈數，應當加用黃柏，或加小量黃連，用柴胡、蒼術、黃芪、甘草、升麻，這基本上就是補脾胃瀉陰火升陽湯。服藥后汗出，脈數就減下來了。機制是體內的陰火被發散出來了。
【原文】
如證退而脈數不退，不洪大而疾有力者，多減苦藥，加石膏。如大便軟或泄者，加桔梗，食后服之。此藥若誤用，則其害非細，用者當斟酌，旋旋加之。如食少者，不可用石膏。
【講解】
如果癥狀沒了，脈不洪大了，但脈數還在，表現為脈數有力，苦寒藥的劑量要減量到最小，加用石膏。這高度提醒我們，石膏是治療脈數有力的要藥！
如大便軟或泄，加用桔梗。朱良春老師在他的書里曾經講過一個方子叫“仙桔湯”，就是以仙鶴草、桔梗為主的一張方子，能治療頑固性腹瀉。“食后服之”是強調飯后吃藥。我實習時有病人說吃完藥后惡心，老師說把桔梗減量或者去掉就行，他告訴我桔梗多用會惡心，這可能是飯后服用的原因。李東垣這里也強調，如果不這么用藥就要導致不良反應了。“用者當斟酌”，就是要仔細斟酌。“旋旋加之”，一點一點往上加。現代藥理研究證實，桔梗能夠刺激胃腸道、呼吸道黏膜分泌，出現痰多、惡心，甚至使泄瀉加重。
“如食少者，不可用石膏”，是講飲食減少不能用石膏，說明石膏敗胃。我熬200g石膏喝過，確實感覺到喝了以后不想吃飯。
【原文】
石膏善能去脈數疾，病退脈數不退者，不可治也。如不大渴，亦不可用。如脈弦而數者，此陰氣也，風藥升陽以發火郁，則脈數峻退矣。以上五法，加減未盡，特以明大概耳。
【講解】
“石膏善能去脈數疾，病退脈數不退者，不可治也”，是講石膏善于治療發熱脈數，如果沒有發熱了，還是脈數，石膏就不適合了。這里的脈數當是脈數無力，脈數有力還是應該用的。
“如不大渴，亦不可用”，只有大渴才可使用石膏，如果口不渴，或者渴得不厲害，也不用石膏。
“如脈弦而數者，此陰氣也”，脈弦數李東垣認為是“陰氣”，何謂“陰氣”，所言不明確，推測是外來“風寒”陰邪，導致陽氣郁閉。因此應當使用祛風的藥物。“風藥升陽以發火郁，則脈數峻退矣”，用上風藥如荊芥、防風、羌活、獨活、藁本、柴胡、升麻等散發火郁，郁熱得去，脈數迅速就痊愈了。
“以上五法，加減未盡，特以明大概耳”，是說以上只是講了個大概。這里的“五法”不知所云。