第三講 脾胃勝衰論
【原文】
胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦。或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食?也。叔和云：多食亦肌虛，此之謂也。
【講解】
“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑”，胃里陽氣盛，胃的功能好，就能吃，而且吃進去還不會傷食，吃多少都能消化得了。
“脾胃俱旺，則能食而肥”，脾和胃都很健壯，就不僅能吃，而且還胖。
“脾胃俱虛，則不能食而瘦”，胃虛不能吃，脾虛不能運化，吃進去不消化，首先表現(xiàn)為不能吃，然后是不能吸收，所以不能長肉，就會瘦。
“或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也”，吃得少，還很胖，喝涼水都胖，雖胖但是四肢沒有力氣。這是因為濕氣盛，濕困脾胃，痰濕困阻，或者是寒邪傷脾，都可表現(xiàn)為吃得少而且胖，還乏力。臨床上在甲狀腺功能減退的病人中很常見，吃得不多還挺胖，渾身沒勁兒，懶得不行。
“又有善食而瘦者”，還有能吃但是老不長肉的，甲亢病人很常見。“胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削”，胃里有火邪，所以消化能力強，表現(xiàn)為能吃，“伏火”指的就是胃火。這邪氣是內(nèi)生的，不是外來的，就是胃火旺。脾虛則不能夠消化吸收，表現(xiàn)為“肌肉削，即食?也”。“食?”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面的病名，指的是能吃還很消瘦，糖尿病后期經(jīng)常能看到吃得多、喝得多、人很消瘦，這就是王叔和所講的“多食亦肌虛”。
【原文】
夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面，《黃帝針經(jīng)》云：“面熱者，足陽明病”。胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。
【講解】
飲食不節(jié)是胃病常見原因，所有的胃病幾乎都是吃出來的，飲食不節(jié)制、不干凈。胃病表現(xiàn)為氣短、精神差、神疲、高熱。有時“顯火上行”，“顯火”就是能看得見的熱象，表現(xiàn)為“獨燎其面”，面紅目赤。“面熱者，足陽明病”，《黃帝針經(jīng)》說的足陽明就是胃。“胃既病，則脾無所稟受”，胃主受納，吃不進東西，則脾也沒有可運化的東西。“脾為死陰，不主時也”，脾為太陰，不獨立與某一季節(jié)相應(yīng)，而是與各季節(jié)主時的臟腑共同相應(yīng)某一具體節(jié)氣的變化。
“形體勞役則脾病”，因為脾主四肢，過度勞作則傷脾。“脾病則怠惰嗜臥”，脾病則神疲不想動。“四肢不收”，沒有力氣。因為不能吸收水谷精微，表現(xiàn)為泄瀉。脾和胃之間互相協(xié)調(diào)配合才能完成飲食物的消化吸收，脾病了則胃也不能“獨行津液”。
臟腑的命名其實是蠻有深意的，只要有“月”字邊兒，都跟肉相關(guān)。“脾”的左邊是“月”，右邊是“卑”，地位卑微，在最底層，脾代表的就是人體陰氣最盛，最沒有生機的地方，但也是生機之根本。“肝”，左邊是“月”，右邊是“干”，樹有樹根、樹葉、樹干，肝就像樹的主干一樣承上啟下。如果肝有了問題，就出現(xiàn)瘀滯，上下不交通。“肺”，右邊是“市”，市場是交流交換的地方，人體所吸收的水谷精微，要通過血液循環(huán)到肺，呼吸進去的氣體，也要到肺會合，就像趕集一樣。“腎”的繁體字上半部分是臤（qiān），是駕馭控制的意思，腎則是控制人的生長發(fā)育的根本。但“心”是沒有“月”字邊兒的，因為心是可以想到但是抓不著的，就像圓心一樣，圓心多大多小是沒法說的，但核心是可以影響到全身各處。也可以把它理解成圓心，心是五臟六腑之大主，就因為它無所不到，所以哪兒都管。
【原文】
大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證。大法云，汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也。
【講解】
“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”，一旦脾胃虛弱，陽氣就不能生長。人體的陽氣不足，春夏之令就不行，就是機體生機不旺。人體不能維持生機勃勃，就會表現(xiàn)為五臟之氣虛弱。
“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證”，脾病了以后，吃進去的東西不能夠被脾運化走，就會向下走，“下流”指飲食水谷沒有被消化吸收反而腹瀉出去了。土克水，脾病即土病，就會影響到腎導(dǎo)致腎虛。腎主骨生髓，腎虛則骨頭不強壯，現(xiàn)代理解就是骨質(zhì)疏松。“令人骨髓空虛”，骨髓是造血的，脾胃不足，營養(yǎng)物質(zhì)少，造血功能也降低。骨質(zhì)疏松加上氣血不足，所以就會出現(xiàn)“足不能履地”。“陰氣重疊”是指陽虛加上感受寒邪。
“汗之則愈，下之則死”，汗法解表，但拿到這兒好像不對。“若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也”，汗并非解表，而是用發(fā)汗的藥來助陽，辛溫藥發(fā)汗，“汗之則愈”。脾胃虛弱時不能用下法，不能用苦寒瀉下的藥，而要用辛溫的藥。辛味藥和甘味藥聯(lián)用，甘味藥補脾胃，辛味藥往往是溫的，辛溫才有生機。冬天往往特別冷，等到春天天氣一暖和，這時候就生機勃勃，生長之氣開始旺盛，所以脾胃虛要用辛甘溫的藥來治療。這里的汗不是醫(yī)生用逼汗導(dǎo)致的，是通過辛甘助益胃陽使氣血津液充足后實現(xiàn)的，所以說“非正發(fā)汗也”。
【原文】
夫胃病其脈緩，脾病其脈遲，且其人當臍有動氣，按之牢若痛。若火乘土位，其脈洪緩，更有身熱心中不便之證。此陽氣衰弱，不能生發(fā)，不當于五臟中用藥法治之，當從《臟氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳。
【講解】
胃病的脈是緩脈，病人大中午或者是早上八點半來看病，一摸脈沒有力氣，一定要問吃飯沒有，如果說吃飯了脈還沒有力氣，這一定是緩脈，沒吃飯與有了胃病不能吃飯表現(xiàn)出來的脈象是類似的。
“脾病其脈遲”，消化吸收不足，人體的代謝就低下，水谷精微不足就會出現(xiàn)脈遲。脾胃俱病，不能吃還瘦，瘦了以后就會表現(xiàn)為“當臍有動氣”，在肚臍處有跳動感。因為特別瘦弱，脂肪少，可以摸到腹主動脈的跳動。骨瘦如柴，肚子塌陷。“按之牢若痛”，“牢”就是堅固，按到了脊柱的椎體，就會有不舒服疼痛的感覺。
“若火乘土位，其脈洪緩，更有身熱心中不便之證”，火乘土位，心火旺則影響到土。脾胃虛弱，則火乘土，脈表現(xiàn)為大。饑餓時腦子就發(fā)指令了，但脾胃弱還不能吃，于是出現(xiàn)洪緩的脈，是大而無力還緩慢的脈，更有身上覺得發(fā)燒。一般來說脾胃虛弱是怕冷的，身熱是外感以后引起的體溫升高。“心中不便”，胸口處不舒服，因為脾胃病往往表現(xiàn)為上腹部劍突下的不適。“此陽氣衰弱，不能生發(fā)”，脾胃虛弱后陽氣衰弱，生機不旺。“不當于五臟中用藥法治之，當從《臟氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳”，不能只按五臟虛實寒熱選方用藥，應(yīng)當遵照《臟氣法時論》中關(guān)于升降浮沉補瀉的方法用藥治療。這在前面詳細講過了。
【原文】
如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散。
若脈弦，氣弱自汗，四肢發(fā)熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發(fā)脫落，從黃芪建中湯。
脈虛而血弱，于四物湯中摘一味或二味，以本顯證中加之。
或真氣虛弱，及氣短脈弱，從四君子湯。
或渴，或小便閉澀，赤黃多少，從五苓散去桂，摘一二味加正藥中。
【講解】
這段講的是李東垣看病常用的五張方子，非常好用，而且使用指征很明確。
如果脈緩，“怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉”，濕氣太勝，應(yīng)該用平胃散。
脾病脈遲，胃病脈緩，脈弦說明肝氣旺，“氣弱自汗，四肢發(fā)熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發(fā)脫落”，用黃芪建中湯。脈弦、乏力、出汗、發(fā)熱，或者是泄瀉，或者有皮膚枯槁、發(fā)落，在《傷寒論》里是虛勞，脾虛不能運化水谷精微導(dǎo)致全身多處虛弱，肝氣偏旺就出現(xiàn)了弦脈，應(yīng)該是弦而無力，不是弦緊有力，就要選擇黃芪建中湯，建中就是使中焦脾胃健壯。
“脈虛而血弱”，血虛。“于四物湯中摘一味或二味，以本顯證中加之”，有血虛的征象，如唇舌色淡，就在治療主證的處方中，選一兩味四物湯里的藥加進去。
“或真氣虛弱，及氣短脈弱，從四君子湯”，真氣不足就是人體的能量不足，表現(xiàn)為氣短、脈弱，用四君子湯為主。
“或渴，或小便閉澀”，口渴，小便量少。“赤黃多少”，小便可以黃赤，尿量或多或少，用五苓散去桂。“摘一二味加正藥中”，就是從中選一兩味藥加到主方當中。
這一段是必須背下來的，要不然你都不知道李東垣在用古代名方時是怎么用的。
【原文】
以上五藥，當于本證中隨所兼見證加減。假令表虛自汗，春夏加黃芪，秋冬加桂。
【講解】
“以上五藥”，實際是五方。在這五張方子基礎(chǔ)上，看看還有什么其他的兼證，再加減用藥。“假令表虛自汗，春夏加黃芪，秋冬加桂”，如果是表虛自汗，春夏季節(jié)加黃芪，秋冬季節(jié)加桂枝，李東垣講得非常明確。
【原文】
如腹中急縮，或脈弦，加防風(fēng)，急甚加甘草，腹中窄狹，或氣短者，亦加之。腹?jié)M氣不轉(zhuǎn)者，勿加。雖氣不轉(zhuǎn)，而脾胃中氣不和者，勿去，但加厚樸以破滯氣，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。腹中夯悶，此非腹脹，乃散而不收，可加芍藥收之。
【講解】
“如腹中急縮，或脈弦，加防風(fēng)，急甚加甘草，腹中窄狹，或氣短者，亦加之”，見到腹中痙攣隱痛，或脈弦，就在主方內(nèi)加防風(fēng)，嚴重了再加甘草，腹部消瘦伴飲食減少、氣短也可以這樣加味。“腹?jié)M氣不轉(zhuǎn)者”，肚子脹但沒有腸鳴，就不能加防風(fēng)和甘草，尤其是甘草。“雖氣不轉(zhuǎn)，而脾胃中氣不和者，勿去”，雖然沒有腸鳴，只要有脾胃不和，也可以用防風(fēng)和甘草，但需要再加少量厚樸行氣破滯，甘草厚樸比例5∶1。“腹中夯悶，此非腹脹，乃散而不收，可加芍藥收之”，感覺肚子里被堵塞不通，肚子并不大，李東垣認為是“散而不收”，到底是什么“散而不收”呢，我的理解當是胃氣，這種情況可以加味酸能收的白芍治療。
【原文】
如肺氣短促，或不足者，加人參、白芍藥。中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也。腹中窄狹及縮急者，去之，及諸酸澀藥亦不可用。
【講解】
“如肺氣短促”，氣短，“或不足者”，氣虛、無力。“加人參、白芍藥”，參、芍合用治療氣短、乏力。“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也”，白芍能升脾中之陽，又能收肝膽之邪。“腹中窄狹及縮急者，去之，及諸酸澀藥亦不可用”，肚子里覺得狹窄，腹脹，這時候就不用了，這和我的臨床經(jīng)驗是不一致的。我認為即便覺得肚子里脹，芍藥還是可以用的。李東垣的理論性極強，多是按照古人的理論去實踐總結(jié)出來一部分經(jīng)驗。但古人的理論還是有欠缺的，像腹中縮急難受，白芍、烏梅還都是很好用的。
【原文】
腹中痛者，加甘草、白芍藥，稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。
【講解】
《尚書·洪范》講五行“木曰曲直，火曰炎上，土爰稼穡，金曰從革，水曰潤下”，唯獨土用“爰”。木的屬性是曲直，古人在認識自然界時候，從一分為二來看，可以分成陰陽，陰陽也是屬性劃分，但是認識和解決自然界的問題不夠用。因為它不能講清楚兩件事情之間的關(guān)系，以及所有事情之間的聯(lián)系，所以在陰陽的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了五行。
植物在生長過程中，如果壓著它，它拐個彎兒還會往上長，木性表現(xiàn)就是生，所以把這一類現(xiàn)象都歸屬于木。
火都是往上走的，能代表熱，用火來代表炎上的特征。
“金曰從革”，“從”就是兩個人一前一后走路，“革”是僵硬的動物皮革。古人知道金加熱后就化了，化了就變成液體，但是一旦降溫，又變成硬邦邦了，金就能夠表現(xiàn)出“就范”的“從”性和堅硬的“革”性兩個特點。沒有水就沒有生命，水蒸發(fā)之后可以讓自然界保持濕潤，水往低處流，所以就用水來表示潤和下的特點。
“土爰稼穡”，“稼”就是讓莊稼長好了，長好了再收回來就叫“穡”。大地以土為主，萬物土中生，萬物復(fù)歸于土。“爰”本義是給予和支持，如“援”，給予幫助，“煖”和“暖”，給予火和陽光。土居于中，木火金水必須以它為基礎(chǔ)，誰也離不開它，所以李東垣這么重視脾胃。
“腹中痛者，加甘草、白芍藥”，稼穡即土，土味為甘，土屬己；曲直就是木，木其味為酸，木屬甲；甲己化土，所以酸甘合用補益脾胃，這是張仲景用藥的妙法。
【原文】
腹痛兼發(fā)熱，加黃芩；惡寒或腹中覺寒，加桂。
【講解】
腹痛伴有發(fā)熱，加黃芩，腹痛、腹瀉張仲景會用黃芩湯。惡寒、腹中涼感，加肉桂。
【原文】
怠惰嗜臥，有濕，胃虛不能食，或沉困，或泄瀉，加蒼術(shù)；自汗，加白術(shù)。
【講解】
“怠惰嗜臥，有濕”，濕氣勝就怠惰嗜臥。胃虛不能吃，或者感覺沉困、四肢無力，或者泄瀉，加蒼術(shù)，因為蒼術(shù)是化濕的主要藥物。自汗，加白術(shù)。前面講自汗加黃芪、肉桂，這里因為“濕導(dǎo)致的自汗”就加白術(shù)。
【原文】
小便不利，加茯苓，渴亦加之。
【講解】
小便不利或者口渴，加茯苓。
大家都認為茯苓利小便，我在《中醫(yī)體悟》里專門講過五苓散不是利尿藥，恰恰是生津藥。小便不利和口渴是因為體內(nèi)津液不足。津液不足有兩種原因，一種是脾胃虛弱，吸收不了導(dǎo)致津液不足，這時用茯苓健脾；還有一種是感受寒濕導(dǎo)致霍亂吐瀉，這種情況下就用五苓散。五苓散對內(nèi)傷的泄瀉和外感的泄瀉都能夠有效，所以只要有腹瀉都可以用。津液不足，循環(huán)血量不足，腎臟灌注少，小便就少了。血容量不足表現(xiàn)為口渴，所以說五苓散是自輸液的藥，把分散在血管外面的水分轉(zhuǎn)入到血管中來。
【原文】
氣弱者，加白茯苓、人參；氣盛者，加赤茯苓、縮砂仁；氣復(fù)不能轉(zhuǎn)運，有熱者，微加黃連；心煩亂亦加之。
【講解】
氣弱就是氣短乏力，加用白茯苓、人參；氣盛就是氣力充足，加用赤茯苓、縮砂仁。氣復(fù)不能轉(zhuǎn)運有熱就是熱壅氣滯的意思，是濕熱困遏脾胃，就要加少量的黃連。心煩躁不安也加黃連。
【原文】
小便少者，加豬苓、澤瀉；汗多津液竭于上，勿加之，是津液還入胃中，欲自行也。不渴而小便閉塞不通，加炒黃柏、知母。
【講解】
“小便少者，加豬苓、澤瀉”，五苓散里面有豬苓、澤瀉。茯苓不僅是自輸液（將胃腸內(nèi)的積聚液體吸收入血液）的藥，還是驅(qū)邪的良藥。“汗多津液竭于上，勿加之，是津液還入胃中，欲自行也”，自汗說明津液充足。有一次我在急診接診一個40多歲的病人，看起來像個老頭，家屬說因為拉肚子年輕人變成了個老頭樣。吐瀉，無尿，皮膚干，這是因為霍亂導(dǎo)致津液不足。我趕緊上報疾控中心，一查果然是霍亂。如果有汗，那就是津液已經(jīng)足夠。
“不渴而小便閉塞不通，加炒黃柏、知母”，在《傷寒論》里出現(xiàn)口不渴而小便少時用理中湯，不伴隨泄瀉就不是理中湯證。津液丟失有兩種，一種是高滲性脫水，口渴很厲害；一種是低滲性脫水，口不渴。口不渴說明全身不缺水，小便量少說明腎臟血脈瘀滯，最常見的是瘀熱所致，這時就要用黃柏和知母。在李東垣看來，黃柏和知母是治療瘀熱的絕配。
【原文】
小便澀者，加炒滑石；小便淋澀者，加澤瀉。且五苓散治渴而小便不利，無惡寒者不得用桂。
【講解】
“小便澀者，加炒滑石”，泌尿系統(tǒng)感染，尿澀嚴重了就會尿痛，用滑石，還可加用黃柏、知母。“小便淋澀者，加澤瀉”，指尿頻、尿急、尿痛，可加澤瀉清利濕熱通淋。“且五苓散治渴而小便不利，無惡寒者不得用桂”，治療口渴小便不利使用五苓散，如果沒有怕冷，五苓散去掉桂枝。
【原文】
不渴而小便自利，妄見妄聞，乃瘀血證，用炒黃柏、知母，以除腎中燥熱。
【講解】
“不渴而小便自利”，這是正常人。但是出現(xiàn)“妄見妄聞”，本來沒有的卻看見了，本來沒有的卻聽見了，即幻視幻聽，這是精神分裂癥。李東垣認為是瘀血證，用黃柏、知母。知母、黃柏祛除腎中燥熱后就能祛瘀血，不知道他的邏輯是什么，可能是從心腎水火的關(guān)系來考慮的吧。
【原文】
竅不利而淋，加澤瀉、炒滑石。只治竅不利者，六一散中加木通亦可。心臟熱者，用錢氏方中導(dǎo)赤散。
【講解】
“竅不利而淋”，尿澀、尿頻、尿急、尿痛，加澤瀉、滑石清利下焦?jié)駸帷！爸恢胃[不利者，六一散中加木通亦可”，滑石、甘草是治療淋證的代表性藥物。“心臟熱者，用錢氏方中導(dǎo)赤散”，導(dǎo)赤散瀉心火，心與小腸相表里，小便赤澀淋痛用導(dǎo)赤散。
【原文】
中滿或但腹脹者，加厚樸；氣不順，加橘皮；氣滯，加青皮一、橘皮三。
【講解】
“中滿或但腹脹者，加厚樸”，厚樸除腹?jié)M極好。“氣不順，加橘皮”，《脾胃論》里很少談噯氣，氣順就是往下走，不順就是往上反，反上來了就是打飽嗝，所以“氣不順”指的應(yīng)該是噯氣。“氣滯者，加青皮一、橘皮三”，青皮、陳皮理氣。
【原文】
氣短小便利者，四君子湯中去茯苓，加黃芪以補之；如腹中氣不轉(zhuǎn)者，更加甘草一半。
【講解】
“氣短小便利者，四君子湯中去茯苓，加黃芪以補之”，其實不需要去茯苓，直接加黃芪即可。“如腹中氣不轉(zhuǎn)者，更加甘草一半”，腹脹加甘草。
【原文】
腹中刺痛，或周身刺痛者；或里急者，腹中不寬快是也；或虛坐而大便不得者，皆血虛也，血虛則里急；或血氣虛弱而目睛痛者，皆加當歸身。
【講解】
由血虛導(dǎo)致的腹中刺痛、或周身刺痛、或腹部痙攣不適等、或蹲在廁所拉不出來；由血氣虛弱導(dǎo)致眼珠疼痛的，都可以加用當歸身。這里提示我們，當歸是養(yǎng)血圣藥，是化瘀良藥，對全身任何部位的血虛血瘀均可使用。我的臨床經(jīng)驗與李東垣的認識非常契合。
【原文】
頭痛者，加川芎；苦頭痛，加細辛，此少陰頭痛也。
【講解】
川芎確實是治療頭痛的圣藥，細辛治療寒凝少陰血脈的頭痛療效很好。
【原文】
發(fā)脫落及臍下痛，加熟地黃。
【講解】
脫發(fā)多由血虛腎虧，臍下疼痛也多為血虛腎虧，需要加用熟地黃。
【原文】
予平昔調(diào)理脾胃虛弱，于此五藥中加減，如五臟證中互顯一二證，各對證加藥，無不驗，然終不能使人完復(fù)。后或有因而再至者，亦由督、任、沖三脈為邪，皆胃氣虛弱之所致也。法雖依證加減，執(zhí)方料病，不依《素問》法度耳。是以檢討《素問》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之。蓋脾胃不足，不同余臟，無定體故也。其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切。
【講解】
“予平昔調(diào)理脾胃虛弱，于此五藥中加減，如五臟證中互顯一二證，各對證加藥，無不驗，然終不能使人完復(fù)”，是講李東垣調(diào)理脾胃虛弱，都是用平胃散、黃芪建中湯、四君子湯、五苓散、四物湯這五張?zhí)幏剑鶕?jù)前面所講加減使用，基本都有效果，但是不能使人徹底恢復(fù)。
“后或有因而再至者，亦由督、任、沖三脈為邪，皆胃氣虛弱之所致也”，是講治好后由于某些原因又出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，也有由于督脈、任脈、沖脈病變引發(fā)者，但歸根到底都是胃氣虛弱導(dǎo)致的。“法雖依證加減，執(zhí)方料病，不依《素問》法度耳”，是講原則上是辨證加減、方隨證轉(zhuǎn)，但不是依照《素問》所確立的原則。
“是以檢討《素問》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”，“檢”就是檢索，“討”就是討論。之所以不以《素問》的原則，是因為研究了《素問》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中關(guān)于脾胃不足的原因，發(fā)現(xiàn)是陽氣不足、陰氣有余導(dǎo)致的，治療上應(yīng)當按照三陰三陽不足、遵循升降浮沉法則的基礎(chǔ)上，再辨證用藥治療。
“蓋脾胃不足，不同余臟，無定體故也”是講脾胃不足的表現(xiàn)與肝心肺腎不同，沒有固定的表現(xiàn)，各種各樣。“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”，是強調(diào)治療肝心肺腎的虛證實證時采用的補瀉治療，都必須在補益脾胃的基礎(chǔ)上進行，這充分體現(xiàn)了李東垣脾胃中心論的學(xué)術(shù)思想。
【原文】
經(jīng)云：至而不至，是為不及。
【講解】
夏天來了，該熱不熱，冬天來了，該冷不冷，春天來了，該暖和不暖和，秋天來了，該涼不涼，這都叫“至而不至”。
【原文】
所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也。
【講解】
“所勝”就是“克我者”。脾土之“所勝”是肝木。土氣不及脾胃虛弱時，“所勝妄行”，木氣妄行就是肝氣旺盛。
“所生”就是“我生者”。脾土之“所生”是肺金。土氣不及脾胃虛弱時，“所生受病”，金氣受病就是肺氣虛弱。
“所不勝”就是“我克者”。脾土之“所不勝”是腎水。土氣不及脾胃虛弱時，“所不勝乘之”，李東垣的意思“水乘木侮土”。
【原文】
至而不至者，謂從后來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也。
【講解】
“至而不至”是講到某個節(jié)氣時該來的氣候還沒出現(xiàn)。“從后來者為虛邪”是講本來應(yīng)該消失的氣候沒有消失就會變成致病的邪氣，這種邪氣即是“虛邪”。土氣不及也就是脾胃虛弱。火氣還未退去也就是心與小腸有余。當脾胃虛弱時，心與小腸就會過度影響脾胃。
【原文】
脾胃脈中見浮大而弦，其病或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口干舌干咽干。蓋心主火，小腸主熱，火熱來乘土位，乃濕熱相合，故煩躁悶亂也。
【講解】
“脾胃脈中見浮大而弦，其病或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口干舌干咽干”，脾胃脈就是右關(guān)脈，脈弦浮大，說明陽熱較重，臨床所見煩躁胸悶，或見四肢發(fā)熱，或口干舌干咽干，均為陽熱表現(xiàn)。陽熱是如何產(chǎn)生的？李東垣說“蓋心主火，小腸主熱，火熱來乘土位，乃濕熱相合，故煩躁悶亂也”，明確告訴我們是心與小腸來的火熱導(dǎo)致的，這就是虛邪。脾胃虛弱脈卻“浮大而弦”，一定有心火，心火影響到脾胃，濕熱相合導(dǎo)致的一派熱象，統(tǒng)統(tǒng)瀉火治療，那就錯了。
【原文】
四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢發(fā)熱也。
【講解】
脾主四肢，火熱乘土位，故見四肢發(fā)熱。
【原文】
飲食不節(jié)，勞役所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。
【講解】
飲食不節(jié)傷胃，勞役傷脾，導(dǎo)致脾胃虛弱。“乃血所生病”，后天氣血津液生化不足就生病了。“主口中津液不行，故口干咽干也”，津液不能布散則口干咽干。
【原文】
病人自以為渴，醫(yī)者治以五苓散，謂止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。
【講解】
“病人自以為渴”，病人老覺得渴，醫(yī)生用五苓散，因為《傷寒論》講過口渴小便不利使用五苓散治療。“而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡”，這是說用五苓散后反而加重渴燥，傷了津液，以至出現(xiàn)生命危險。李東垣把五苓散當作了利尿藥方來對待的，其實是不對的，五苓散不是利尿藥。即使出現(xiàn)渴燥，那也只是桂枝（肉桂）的問題，因為其他藥都是調(diào)理脾胃的，所以病人虛弱用五苓散也未必像李東垣所講出現(xiàn)什么危險。
【原文】
經(jīng)云：虛則補其母。當于心與小腸中以補脾胃之根蒂者。
【講解】
火生土，脾胃虛弱導(dǎo)致火熱虛邪來乘，治療需要遵循“虛則補其母”，土之母為火，在人體應(yīng)心與小腸，補心與小腸就是補脾胃之根本，對于脾胃陽虛尤其如此。
【原文】
甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使，以酸味為之臣佐。
【講解】
真正要使脾胃強壯，要用甘溫藥為主，不能以去火藥為主。由于與常理有別，所以經(jīng)常看不懂李東垣的方子。疾病的根本是脾胃虛弱，所以補益脾胃就是治療的重點。甘溫藥就是溫補脾胃的良藥，故為主藥。苦寒藥則是瀉火藥，不可為主，只能做使藥，因為火是虛火。酸味藥能夠補益肺金，補子實母，所以可以作為臣藥佐藥。
甘溫藥補益脾胃容易理解，酸味藥開胃進食也是不爭的事實，少量苦味藥的開胃作用也是極佳的，這些在我的臨床中是屢試不爽的。
【原文】
以其心苦緩，急食酸以收之。
【講解】
一年四季當中，心應(yīng)夏季，夏季炎熱，萬物舒緩柔韌。“心苦緩”則是指心火亢。酸味藥可以補肺，增強肺的肅降功能，從而平息心火，所以在“心苦緩”時，“急食酸以收之”，使心火平息。
眾所周知“望梅止渴”，烏梅味道極酸，吃烏梅或喝烏梅湯，可以迅速口生津液，解決酷渴難耐導(dǎo)致的煩躁不安。在臨床中我們酸味藥物對火旺產(chǎn)生的煩渴確實有效。
【原文】
心火旺則肺金受邪，金虛則以酸補之，次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也。
【講解】
“心火旺則肺金受邪”，火刑金，心火旺肺金就會出現(xiàn)問題。酸味藥補肺虛，像五味子、白芍、烏梅、山萸肉等都能補肺。對于心火傷肺的病證，應(yīng)該以酸味藥作為主藥。“次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛”，然后選用甘溫補脾胃藥和甘寒養(yǎng)陰藥，寒藥亦能瀉心火。李東垣諄諄告誡“于脾胃中瀉心火之亢盛”，強調(diào)調(diào)理脾胃是養(yǎng)生治病的第一要務(wù)，瀉心火也必須在此基礎(chǔ)之上。
【原文】
所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也。故脾胃先受之。或身體沉重，走疰疼痛，蓋濕熱相搏，而風(fēng)熱郁而不得伸，附著于有形也。
【講解】
“所勝妄行者，言心火旺能令母實”，木生火，心火旺能讓肝氣旺，肝氣旺則首先克制脾土，導(dǎo)致脾胃功能紊亂。
“或身體沉重，走疰疼痛”，“走疰疼痛”，一會兒這疼，過一段時間另外一個地方疼，但不是一瞬間的刺痛。“蓋濕熱相搏”，“搏”指交融到一起，“搏斗”就是互相抱在一起才能搏斗，濕熱相合，糾結(jié)在一起。“而風(fēng)熱郁而不得伸”，濕熱裹在一起，風(fēng)熱就散不出去了。“附著于有形也”，濕熱固定在某一個部位。
【原文】
或多怒者，風(fēng)熱下陷于地中也。
【講解】
風(fēng)熱郁陷于地中，地中不是地下，“地中”就是土，也就是肝脾郁熱或肝胃郁熱就會多怒。
【原文】
或目病而生內(nèi)障者，脾裹血，胃主血，心主脈，脈者，血之腑也，或云心主血，又云肝主血，肝之竅開于目也。
【講解】
角膜上有白斑就叫外障，如果病變在里面導(dǎo)致看不見的都叫內(nèi)障。如果整個瞳孔不黑，里面發(fā)白了就叫白內(nèi)障。飛蚊癥就是最輕的內(nèi)障，眼底出血或者是其他的原因?qū)е碌目床灰姸冀凶鲀?nèi)障。“或目病而生內(nèi)障者”是講肝火旺盛，會導(dǎo)致內(nèi)障眼病。
“脾裹血”，脾統(tǒng)血。“胃主血”，血液的來源在胃。“心主脈”，心主血脈。“脈者，血之腑也”，脈為血府。“或云心主血，又云肝主血，肝之竅開于目也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里還說心主血，血的運行除了要有胃氣還要有心的推動，肝主血實際上是肝藏血，肝氣機的調(diào)暢有助于血液的運行，肝病與眼睛的視力密切相關(guān)。李東垣之所以羅列這些，是想告訴我們，脾胃心肝異常都會導(dǎo)致內(nèi)障眼病。
【原文】
或妄見妄聞，起妄心，夜夢亡人，四肢滿閉，轉(zhuǎn)筋，皆肝木火盛而為邪也。
【講解】
“妄”是虛妄，本來不存在，妄見就是幻視，妄聞也就是幻聽。妄心就是你想的東西跟實際完全就不一致。“夜夢亡人”，夢到死人。“四肢滿閉”，四肢脹。“轉(zhuǎn)筋”，抽筋。肝藏血、藏魂、主筋，所以肝火旺則血脈瘀熱出現(xiàn)四肢脹滿、神魂顛倒、筋肉痙攣。
【原文】
或生痿，或生痹，或生厥，或中風(fēng)，或生惡瘡，或作腎痿，或為上熱下寒，為邪不一，皆風(fēng)熱不得升長，而木火遏于有形中也。
【講解】
脾胃虛弱，肝火旺盛，會導(dǎo)致“痿”，因為脾主肌肉、四肢。“生痹”，關(guān)節(jié)四肢疼痛。“生厥”，四肢涼，里面熱外面涼。或者是中風(fēng)，半身不遂，或者是長惡瘡，或者是腎痿，即陽痿。“上熱下寒”，上半身熱，手熱，面紅目赤，腰以下怕涼、腳涼。“為邪不一”，表現(xiàn)都不盡相同。“皆風(fēng)熱不得升長，而木火遏于有形中也”，以上諸多異常，都是肝脾郁熱或肝胃郁熱所致。
【原文】
所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肅之氣傷。或胸滿少氣短氣者，肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽道不行也。或咳嗽寒熱者，濕熱乘其內(nèi)也。
【講解】
“所生受病者，言肺受土火木之邪”，土生金，“所生”是肺。脾胃功能虛弱，木火旺盛會影響到肺。“而清肅之氣傷”，肺清肅功能下降，表現(xiàn)為“胸滿少氣短氣”，胸滿即是胸悶，少氣即是氣弱，短氣是呼吸急促。“肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽道不行也”，肺主一身之氣，肺氣虛則全身之氣都不足，進一步就是人體生機不旺，這就是陽道不行。“咳嗽寒熱者，濕熱乘其內(nèi)也”是講肺病常見咳嗽、惡寒發(fā)熱，這是脾胃虛弱的濕邪和心肝火旺的熱邪共同導(dǎo)致的肺部疾病。
【原文】
所不勝乘之者，水乘木之妄行而反來侮土，故腎入心為汗，入肝為泣，入脾為涎，入肺為痰。為嗽、為涕、為嚏，為水出鼻也。
【講解】
“所不勝乘之者，水乘木之妄行而反來侮土”，是講脾胃虛弱后，肝和腎也會相繼來影響脾胃，這就是“所不勝乘之”和“水反克土”，這樣就形成了水木合邪影響土的局面，臨床上就是脾肝腎俱病。
“腎入心為汗”是講腎水腎陰到心就形成汗液，腎水充足汗就多；“入肝為泣”是講腎水腎陰到肝就形成淚液；“入脾為涎”是講腎水腎陰到脾就變成了涎液、口水；“入肺為痰”是講腎水腎陰到肺就變成了痰液。當出現(xiàn)痰、涎、淚、汗病變的時候，一定不要光看是皮膚、肝、肺的問題，一定要把它們歸納一下，考慮是否有腎水不足，或者是腎水泛濫的問題，更進一步是要考慮是否存在脾胃虛弱。
【原文】
一說，下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰，而乘脾肺，故痰涎唾出于口也。下行為陰汗，為外腎冷，為足不任身，為腳下隱痛。或水附木勢而上為眼澀，為眵，為冷淚，此皆由肺金之虛而寡于畏也。
【講解】
另有一種說法認為，下元（腎）由于土盛（外邪傷脾）克水，導(dǎo)致督脈、任脈、沖脈邪盛火旺，反過來影響脾肺，導(dǎo)致痰涎量多，“痰涎唾出于口”，影響到肺就是嗽痰涕多，影響到脾就出現(xiàn)痰涎量多，影響到腎就見唾液多。“下行為陰汗”，是外陰部位出汗。“為外腎冷”，外腎就是睪丸、陰囊。身體里面有個腎，外面還有個外腎，睪丸長得也像腎，在胚胎早期睪丸本來也是在腰部的，到了后期才到腹腔外，外腎冷就是睪丸冷。“足不任身”，兩腿沒勁，站不住。“腳下隱痛”，腳底痛。
“水附木勢而上為眼澀”，腎病影響到肝，會出現(xiàn)“眼澀，為眵，為冷淚”。這都是金不制木、肺虛肝旺的表現(xiàn)。
脾胃的病變，一定會影響到全身的，但是我們平時在臨床上看到咳嗽只會想到肺，看到眼睛的病只想到是肝，很少跟脾胃聯(lián)系到一起，這就是缺少系統(tǒng)論思想的表現(xiàn)。
【原文】
夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也。夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質(zhì)者也。如陰氣附于土，陽氣上于天，則各安其分也。
【講解】
“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通”，是講脾胃虛弱都是血分病變，更具體講就是陽氣虛弱、陰氣過盛。九竅不通的總根源就在于此，之后有詳細論述。
“諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也”，是講人體各部位的陽氣都是陰血化生而來的，火邪傷及陰血則血熱（陰盛），血熱上乘則人體生機受損，看不到勃勃生機了。
“夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質(zhì)者也。如陰氣附于土，陽氣上于天，則各安其分也”，陽氣是溫暖人體孔竅的，陰氣是依附在形體上的。在自然界，陰氣附著在土地中，陽氣上行于空氣中，各在各的位置叫“各安其分”。在人體，陰氣依賴于脾胃，陽氣溫陽全身孔竅。
【原文】
今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨用也，以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。陽分奇，陰分偶。瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也。
【講解】
李東垣的方子看起來很雜，但章法分明。
“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也”，是講李東垣自己所創(chuàng)立方劑，使用了辛甘溫藥，但不是只有這些藥，他還用了很多甘苦大寒的藥，因此說“復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨用也”。但對這些甘苦大寒藥要給予合理的炮制才可以使用，具體就是“以火、酒二制為之使”，用火和酒炮制過后，就能起到“引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下”的作用，至于上則去上炎之火，再下降至肝腎補肝腎真陰，這就是李東垣所依據(jù)的陰陽“升降浮沉之道”，“自耦而奇，奇而至耦者也”就是從陰到陽，再從陽到陰”。
苦甘大寒傷脾胃，“以火、酒二制為之使”，用酒制或者火制，能把大寒變成微寒就不損傷脾胃。“引苦甘寒藥至頂”，把苦甘寒藥引到頭面部，就可以治療虛火導(dǎo)致的九竅不利。李東垣的老師張元素最早提出引經(jīng)理論，從引經(jīng)藥可以看出李東垣完整繼承了張元素的學(xué)術(shù)思想。
“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分”，是講使用風(fēng)藥瀉陰火。這里的風(fēng)藥是什么藥呢？根據(jù)李東垣諸書所言，就是祛風(fēng)藥，例如防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、威靈仙等等。李東垣認為風(fēng)藥可以升發(fā)陽氣助肝膽疏泄，使體內(nèi)陽氣由下出上行到陽位。
“末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也”，是講在用風(fēng)藥升發(fā)陽氣的基礎(chǔ)上，再用辛甘溫藥與其配合，使陽氣更加充盛發(fā)散到人體的九竅部位，九竅通利則人體升降出入恢復(fù)正常，疾病消失。
這就跟下棋一樣，下棋最少要看三步，李東垣的處方從陰陽五行來看，最少是五步，所以學(xué)起來就費勁。
【原文】
經(jīng)云：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋。食入于胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑”。且飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，充塞頭頂，則九竅通利也。
【講解】
《黃帝內(nèi)經(jīng)》講“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋”，這句話是講食物進入胃經(jīng)過消化吸收，把精微物質(zhì)布散到肝，再進一步養(yǎng)筋。“食入于胃，濁氣歸心，淫精于脈”，“濁”與“精”相對應(yīng)。“精”是細小，“濁”是相對粗大。在人體內(nèi)，脂類的東西屬于“濁”。淀粉轉(zhuǎn)化成葡萄糖，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成氨基酸，這些是“精”。“濁氣歸心”，心主神志，其實是腦主神志。在腦里面，從化學(xué)組成來講，主要成分就是脂類物質(zhì)如膽固醇、磷脂等組成。“淫精于脈”，充盛的精微物質(zhì)流動于血脈之中。古人對有形的心臟與主神志的心（腦）是混為一談的，之所以這樣，是因為二者之間聯(lián)系太緊密了。“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺”，這里的“脈氣”指脈管內(nèi)流動的血液，“經(jīng)”指的是大的血管。這句話是講全身血液逐步匯聚在大的血管之中流歸到肺。“肺朝百脈，輸精于皮毛”是講匯聚到肺全身血脈的血液中的精微物質(zhì)還要靠肺輸布到全身的皮膚毛發(fā)。“毛脈合精，行氣于腑”，“毛脈”是指皮毛之處的微細血脈（微循環(huán)）。“腑”是血脈，《黃帝內(nèi)經(jīng)》講脈為血府。這里是講微循環(huán)內(nèi)的血液再次匯合，運行于血脈之中。
“且飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，充塞頭頂，則九竅通利也”，飲是液態(tài)的食物，富含水分，吃進胃中后，首先“入于陽道”，這里的陽道就是肝膽，肝膽陽氣升發(fā)，這些營養(yǎng)物質(zhì)就隨陽氣布滿到皮毛和頭面，使九竅保持通利。飲食入胃，先行陽道確實符合臨床實際，比如喝了熱飲以后頭面部先出汗。
【原文】
若飲食不節(jié)，損其胃氣，不能克化，散于肝，歸于心，溢于肺，食入則昏冒欲睡，得臥則食在一邊，氣暫得舒，是知升發(fā)之氣不行者此也。經(jīng)云：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。病人飲入胃，遽覺至臍下，便欲小便，由精氣不輸于脾，不歸于肺，則心火上攻，使口燥咽干，是陰氣大盛，其理甚易知也。況脾胃病則當臍有動氣，按之牢若痛，有是者乃脾胃虛，無是則非也，亦可作明辨矣。
【講解】
“若飲食不節(jié)，損其胃氣，不能克化，散于肝，歸于心，溢于肺，食入則昏冒欲睡”，長期嚴重飲食不規(guī)律不節(jié)制，就會損傷胃氣，導(dǎo)致飲食不能消化，不能散于肝，不能歸于心，不能溢于肺。沒有到心到腦，所以就昏冒欲睡。
“得臥則食在一邊，氣暫得舒，是知升發(fā)之氣不行者此也”，是講吃飯后昏昏欲睡，平臥時飲食在一邊（實際是左側(cè)），右側(cè)氣機暫時就會舒暢，因此就知道飯后昏昏欲睡是肝膽升發(fā)之氣不行導(dǎo)致的。我在臨床也發(fā)現(xiàn)，吃得撐了躺下氣機就會順暢一些。胖子吃得多，本來血脂高，吃完東西血液里的乳糜微粒就多，血液流動變慢，氧氣供給就少了，頭部供血不足就會昏昏欲睡。人瘦，吃進去的東西不能轉(zhuǎn)化，也昏睡。肥胖是濕氣盛，消瘦是脾氣虛。
“病人飲入胃，遽覺至臍下，便欲小便，由精氣不輸于脾，不歸于肺，則心火上攻，使口燥咽干，是陰氣大盛，其理甚易知也。況脾胃病則當臍有動氣，按之牢若痛，有是者乃脾胃虛，無是則非也，亦可作明辨矣”，是講剛喝了東西，馬上就覺得到了小肚子里，急著上廁所，李東垣認為是由于精氣不輸于脾，不經(jīng)過肺，直接到了膀胱。從現(xiàn)代生理學(xué)看這是錯誤的認識。“心火上攻，使口燥咽干”，當胃和脾都有病，心火亢盛了，表現(xiàn)為口燥咽干。既有口燥咽干于上，又有尿液速成于下，這是中焦“陰氣大盛”不能蒸騰氣化的表現(xiàn)，單獨憑此還不足以判定中焦陰寒大盛，還必須有脾胃虛弱的特異性表現(xiàn)“臍部跳動疼痛拒按”。
【原文】
脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也。
白術(shù)君 人參臣 甘草佐 芍藥佐 黃連使 黃芪臣 桑白皮佐
諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也，及諸甘溫藥亦可。
【講解】
火生土，心陽不足則脾胃虛寒，這就是“脾胃不足，是火不能生土”，但是臨床所見心火炎上的口燥咽干表明心陽不虛，心陽不虛也不能改變“脾胃陽虛、陰寒大盛”的飲食后尿量驟多，表現(xiàn)為火不生土，這就是“而反抗拒”。原因就是“此至而不至，是為不及也”，是土氣本身不足，不是由于火氣不旺，治療就應(yīng)選甘溫為主補益脾胃，兼調(diào)心肺肝腎。
純粹的脾胃虛弱，應(yīng)該如何用藥呢？李東垣的書里面在所有的藥名后都標示出來君臣佐使。白術(shù)能補益脾胃為君。補益藥應(yīng)該區(qū)分開，缺什么給什么，叫“益”，“補”是使功能增強并糾正虛弱。比如：血糖低打葡萄糖，那不是補益，是補充。真正的補益，沒有給糖，但是吃完了血糖不低。白術(shù)，不想吃飯用上它就想吃了，大便稀用上它就可以止瀉。白術(shù)健脾燥濕，大量白術(shù)還能通便，就是補益了脾胃。從胚胎學(xué)上來講，胃腸道和我們的呼吸道實際上都來源于內(nèi)胚層，能強化胃腸，那么對肺也有補益作用。中醫(yī)講，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。白術(shù)不光能調(diào)理脾胃，同時對肺也有補益作用。據(jù)文獻統(tǒng)計，白術(shù)是中藥里面使用頻率較高的藥物之一。人參是臣藥，人參用多了不良反應(yīng)還是很多的，人參吃多了會上火、出血。黃芪也是臣藥，這味藥也非常好，尤其是生黃芪，不容易上火。治療感染性疾病，對于體質(zhì)虛弱的人，黃芪是好藥。
佐藥里面的芍藥，到底是白芍還是赤芍，沒有說清楚。實際使用的時候，陰津不足用白芍，火盛用赤芍化瘀去熱。桑白皮去心火、肝火、肺火都好。急躁易怒，可以用桑白皮，痰多、咳嗽、嗓子堵也可以用桑白皮。甘草是生甘草，既能清熱又能化痰，還可以治療脾胃不足的心火。李東垣在治療脾胃虛弱有火的時候，黃連是基本用藥，但用量都很少。以上是治療脾胃不足有火的時候用的方子。
“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也，及諸甘溫藥亦可”，所有的風(fēng)藥都能夠勝濕。比如地上都是水，單純加熱蒸發(fā)比較慢，如果有風(fēng)的話，蒸發(fā)就比較快。取類比象，風(fēng)藥可以勝濕。中醫(yī)好多知識就是這樣被啟發(fā)出來的，然后經(jīng)實際驗證有效，就記錄下來，把原來的設(shè)想當成正確的理論。其實這不是科學(xué)理論，只是一個線索。風(fēng)藥確實能勝濕，人體的濕疹滲出明顯，用祛風(fēng)的藥就能好得快。抗過敏藥，同時也能祛風(fēng)濕。風(fēng)藥勝濕作為一個成熟的經(jīng)驗是可行的，但是作為一個基本原理還不夠科學(xué)。
“諸甘溫藥亦可”是說脾胃不足用甘溫藥本身就可以勝濕。
以上這是講脾胃虛弱的基本用藥方法。如果兼有心火亢盛、肝木妄行、肺金受邪、腎水侮土又該如何處理呢？且往下看。
【原文】
心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是為不及也。
黃連君 黃柏臣 生地黃臣 芍藥佐 石膏佐 知母佐 黃芩佐 甘草佐
【講解】
在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心火亢盛突出時，也是“至而不至，是為不及也”，如何治療呢？
黃連，君藥能清火。臣藥是黃柏、生地黃。黃柏清相火，治腎陰虛的虛熱，現(xiàn)代多見于神經(jīng)功能紊亂，更年期整個功能紊亂就能見到的那種虛火。涉及大腦會煩躁、睡不著覺，在四肢的神經(jīng)就出現(xiàn)痿證。中醫(yī)里有一個治療痿證的方子叫二妙散（黃柏、蒼術(shù)），還有治療四肢麻木也會用黃柏。好多病人四肢涼但皮膚溫度不低，感覺膝蓋以下涼，用附子、干姜、細辛等大量的熱藥治幾年都不好，脈象沒有寒象，脈滑，舌紅，一用黃柏迅速得到改善。地黃也是這樣，偏于補陰。這樣配合，火很容易被滅掉。佐的芍藥，一般是赤芍。石膏也是瀉火的藥。煩躁、肢體麻木，只要有熱，就用知母和黃柏。黃芩、甘草都是瀉火藥。
以上藥多是苦甘大寒藥，瀉心火治療心火亢盛為主的脾胃虛弱最好，具體藥物劑量要根據(jù)具體程度確定，一般都是小劑量。
【原文】
肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋，腹中急痛，此所不勝乘之也。
羌活佐 防風(fēng)臣 升麻使 柴胡君 獨活佐 芍藥臣 甘草臣 白術(shù)佐 茯苓佐 豬苓 澤瀉佐 肉桂臣 藁本 川芎 細辛 蔓荊子 白芷 石膏 黃柏佐 知母 滑石
【講解】
木克土，脾胃虛弱時，就會出現(xiàn)肝脾不和、肝木妄行，表現(xiàn)為胸脅疼痛，口苦，舌干，往來寒熱，嘔吐，易怒，四肢脹滿，尿頻尿急尿痛，大便困難，肌肉痙攣，腹部痙攣疼痛。治療選藥如下：
柴胡入肝經(jīng)，舒肝解郁理氣，還可以疏散風(fēng)熱解毒，入肝調(diào)肝氣可以減輕胃腸積滯，為君藥。臣藥是防風(fēng)、芍藥、甘草、肉桂。經(jīng)常用芍藥調(diào)肝，用白芍酸苦養(yǎng)陰，和甘草配伍酸甘化陰。肝出現(xiàn)郁滯，肉桂、防風(fēng)辛散郁火，“木郁達之，火郁發(fā)之”。羌活、茯苓、澤瀉祛濕，淡滲利濕。藁本、川芎、細辛、蔓荊子、白芷、石膏、黃柏、知母、滑石都可以根據(jù)具體癥狀的不同加減使用。滑石安全無毒，祛除濕熱極好，無論是小便濕熱下注，還是腸道濕熱都能治。《醫(yī)林改錯》治痢疾、腹瀉就用滑石。
【原文】
肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽氣短、氣上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情慘慘而不樂，皆陽氣不足，陰氣有余，是體有余而用不足也。
人參君 白術(shù)佐 白芍藥佐 橘皮臣 青皮以破滯氣 黃芪臣 桂枝佐 桔梗引用 桑白皮佐 甘草諸酸之藥皆可 木香佐 檳榔 五味子佐，此三味除客氣
【講解】
脾胃失調(diào)也會影響到肺，因為土生金，“乃所生受病也”。“咳嗽氣短、氣上，皮毛不能御寒”，咳嗽、氣短、怕風(fēng)。“精神少而渴”，神疲口渴。“情慘慘而不樂”，精神萎靡抑郁。
肺脾兩虛首選人參，人參補脾胃、補肺氣、益氣生津、填精補髓、補腎。臣藥是橘皮、黃芪，黃芪補肺氣、補脾氣，橘皮健脾、化痰濕、清熱。中藥教材后面都附有現(xiàn)代藥理研究，治乳癰用陳皮，熱毒郁結(jié)型的癰膿也可用。
佐藥有白術(shù)、白芍藥，這里面明確是白芍。青皮，破氣的效果比陳皮強。另外還有佐藥桂枝、桑白皮、木香、檳榔、五味子。“客氣”，外來的邪氣。五味子收斂、解渴還能祛邪，有人認為五味子容易斂邪入內(nèi)、閉門留寇，這個說法太牽強。只有罌粟殼和那些西藥鎮(zhèn)咳藥才是這樣子的，五味子、烏梅不是這種藥。桔梗引經(jīng)，它能清肺、化痰、止渴、消癰排膿。我們在用藥的時候，一定要有君臣佐使的思路。
【原文】
腎水反來侮土，所勝者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而惡寒者是也。土火復(fù)之，及三脈為邪，則足不任身，足下痛，不能踐地，骨乏無力，喜睡，兩丸冷，腹陰陰而痛，妄聞妄見，腰脊背胛皆痛。
干姜君 白術(shù)臣 蒼術(shù)佐 附子佐炮，少許 肉桂佐去皮，少許 川烏頭臣 茯苓佐 澤瀉使 豬苓佐
【講解】
腎水侮土，癥見涎多、清涕、唾多、尿量多、惡寒者等一派水寒征象。土代表脾胃，火代表心，腎為水，土火病變影響到水就是脾心病變影響到腎。三脈指督脈、任脈、沖脈。當脾心腎及督脈任脈沖脈都病時就會出現(xiàn)站立無力、腳底疼痛不敢走路、神疲乏力、唾液多、睪丸冷、腹痛隱隱、幻聽、幻視、腰背肩胛疼痛。心藏神，腎藏志，前面講過李東垣見到妄聞妄見用知柏。前面講的有熱象用知柏，現(xiàn)在寒象用干姜、白術(shù)、茯苓，加一味甘草就是干姜苓術(shù)湯。張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴”用腎著湯，就是甘姜苓術(shù)湯。
干姜入脾胃。因為脾胃虛弱，又有腎水泛濫，以干姜為主藥，以白術(shù)為臣藥。寒氣重，用川烏頭、附子和肉桂。蒼術(shù)健脾燥濕除痹為佐藥，加茯苓、澤瀉、豬苓利水。
【原文】
夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而灌溉四旁，榮養(yǎng)氣血者也。今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，是先治其標，后治其本也。
【講解】
吃進去的飲食進入胃以后，隨著陽氣上行，津液和氣走到心，再到肺，通過肺到全身的皮毛，散于百脈。脾是從胃這兒得到精微之氣，再向周圍布散，脾協(xié)助胃運化水谷精微。吃壞了容易損傷胃，過度勞倦損傷脾，脾胃虛之后外來的火邪容易侵害人體，就會發(fā)熱。心屬火，火生土，補心火就是補益脾土，在補益脾胃的基礎(chǔ)上加祛除火邪的藥物，要先治標再治本。
【原文】
且濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無春夏。春主升，夏主浮，在人則肝心應(yīng)之。弱則陰氣盛，故陽氣不得經(jīng)營。
【講解】
濕熱為患，容易損傷人體陽氣，陽氣逐漸虛損則陽氣不能上升。“脾胃之氣下流，并于腎肝”就是中氣下陷合并肝腎陽虛，表現(xiàn)出生機萎靡的有秋冬無春夏狀態(tài)，春升夏浮，春與肝對，夏與心對。心肝陽氣虛弱，陽氣的功能就會不足，所以生機不旺。
【原文】
經(jīng)云：陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。傳云：履端于始，序則不愆，正謂此也。
【講解】
陰陽互根，陽氣以陰為根本，只有瀉陰中之火，用味薄的祛風(fēng)藥升散陽氣，陰氣才會恢復(fù)，陽氣才能生長。
“履端于始，序則不愆”是說如果一開始就做對了，一步一步下來就不會出錯。
【原文】
《四氣調(diào)神大論》云：“天明則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應(yīng)白露不下”。在人則緣胃虛，以火乘之。脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身，反用熱藥以燥脾胃，則謬之謬也。
【講解】
“天明”，指霧蒙蒙的天、陰霾天，只有霧蒙蒙的天才看不到日月。“明”，左日右月，早晨太陽在左邊，月亮在右邊，所以明是黎明時候的狀態(tài)。邪氣像陰霾一樣把天空籠罩了，陽光不能透照下來，地之濕氣往上冒，云霧更重。白露節(jié)氣水汽形成水滴，如果天氣不夠冷，就不能形成水滴，而成迷霧。在人體內(nèi)是因為胃虛導(dǎo)致九竅出現(xiàn)問題。勞倦傷脾，勞倦傷氣，心火妄動，血脈熱壅，則血分生病，陽氣不能發(fā)揮正常作用，陰火就上炎，引起頭面孔竅的火熱癥狀，嚴重時全身都有火熱的病狀。如果用熱藥來除濕這就是嚴重的錯誤。
【原文】
胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節(jié)，則胃先病，脾無所稟而后病；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病。其所生病之先后雖異，所受邪則一也。胃為十二經(jīng)之海，十二經(jīng)皆稟血氣，滋養(yǎng)于身，脾受胃之稟，行其氣血也。脾胃既虛，十二經(jīng)之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右關(guān)脈緩而弱，本脈也。
【講解】
胃是陽臟，脾是陰臟，脾胃互為表里。胃病因飲食不節(jié)，胃病之后脾也病。勞倦傷脾，脾病后胃也病。脾胃生病有先后，但外受病邪都是一樣的。十二經(jīng)所需的營養(yǎng)物質(zhì)都是由胃提供的，飲食進入胃化生水谷精微由脾再到十二經(jīng)。脾胃虛弱，十二經(jīng)感受的外邪都會先后出現(xiàn)。不能吃、肌肉消瘦這是脾胃的病，右側(cè)關(guān)脈弱是脾胃病的本脈。
【原文】
而本部本證脈中兼見弦脈，或見四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋一二證，此肝之脾胃病也。當于本經(jīng)藥中，加風(fēng)藥以瀉之。本部本證脈中兼見洪大，或見肌熱，煩熱，面赤而不能食，肌肉消一二證，此心之脾胃病也。當于本經(jīng)藥中，加瀉心火之藥。本部本證脈中兼見浮澀，或見氣短、氣上，喘咳、痰盛，皮澀一二證，此肺之脾胃病也。當于本經(jīng)藥中，兼瀉肺之體，及補氣之藥。本部本證脈中兼見沉細，或見善恐欠之證，此腎之脾胃病也，當于本經(jīng)藥中，加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥。
【講解】
弦脈，四肢腫脹，小便淋漓不暢，大便困難，或者轉(zhuǎn)筋，肝主筋，脾胃病兼有肝病，是肝病突出的脾胃病，在補益脾胃的方子里加用風(fēng)藥瀉肝。
脈洪大，發(fā)熱，面紅，不能食，脾胃病兼有心火旺，需要在補益脾胃方藥中加用瀉心火的藥。
脈浮脈澀，或氣短、咳嗽、喘、痰多、皮膚干澀，這是脾胃病兼肺病，需要在補益脾胃方藥中加用瀉肺邪及補肺正氣的藥。
脈細、脈沉，容易害怕，打哈欠多，這是脾胃病兼有腎病，需要在補益脾胃的方中加用調(diào)腎的藥，或補腎利水、或瀉陰火。
【原文】
經(jīng)云：病有逆從，治有反正，除四反治法，不須論之。其下云：惟有陽明、厥陰，不從標本，從乎中也。其注者，以陽明在上，中見太陰，厥陰在上，中見少陽為說，予獨謂不然，此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辭，蓋欲人臨病消息，酌中用藥耳。
以手足陽明、厥陰者，中氣也，在卯酉之分，天地之門戶也。春分、秋分，以分陰陽也，中有水火之異者也。況手厥陰為十二經(jīng)之領(lǐng)袖，主生化之源；足陽明為十二經(jīng)之海，主經(jīng)營之氣，諸經(jīng)皆稟之。言陽明、厥陰與何經(jīng)相并而為病，酌中以用藥，如權(quán)之在衡，在兩，則有在兩之中；在斤，則有在斤之中也。所以言此者，發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，則災(zāi)害立生。假如時在長夏，于長夏之令中立方，謂正當主氣衰而客氣旺之時也。后之處方者，當從此法，加時令藥，名曰補脾胃瀉陰火升陽湯。
【講解】
“病有逆從”，人生病以后的臨床表現(xiàn)有的和疾病本質(zhì)一致，有的和疾病本質(zhì)不一致。比如有熱證表現(xiàn)出熱象，寒證表現(xiàn)出寒象，這是“從”。如果熱證表現(xiàn)出寒象，或者寒證表現(xiàn)出熱象，這是“逆”。“治有反正”，當疾病本質(zhì)屬性與癥狀屬性不同時采用“從者反治”，即選擇與癥狀相同屬性的藥物治療叫反治，例如熱證寒象用寒涼藥、寒證熱象用溫熱藥、虛證實象用補益藥、實證虛象用瀉藥。當疾病本質(zhì)屬性與癥狀屬性相同時采用“逆者正治”，即選擇與癥狀不同屬性的藥物治療叫正治，例如熱證熱象用寒涼藥、寒證寒象用溫熱藥、虛證虛象用補益藥、實證實象用瀉藥。可見，無論正治也好，反治也罷，本質(zhì)上都是辨證施治。“除四反治法，不須論之”，四種反治法需要說明一下，四種正治法不須詳細解釋。
“惟有陽明、厥陰，不從標本，從乎中也”，前面講的“逆從”都是相對于“標”來講的，只有陽明、厥陰在治療時不按標本逆從，要用“遵中”的原則來治療。
“其注者，以陽明在上，中見太陰，厥陰在上，中見少陽為說，予獨謂不然”，歷代注解者認為，陽明病要從太陰治療、厥陰病要從少陽治療，但李東垣不認可這種解釋。“此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辭，蓋欲人臨病消息，酌中用藥耳”，李東垣認為這里講的“中”既不是里外的里（中），也不是上中下的中，“中”不是固定的，是要診治疾病時仔細斟酌用藥，做到無偏。中國文化的核心就是“中和”，不管是寒者熱之、熱者寒之、虛者補之、實者瀉之，最終要達到的目標就是“和”。
“以手足陽明、厥陰者，中氣也，在卯酉之分，天地之門戶也”，手足陽明和厥陰本身就是中，厥陰對應(yīng)卯時，陽明對應(yīng)酉時，卯時天要亮了，酉時天要黑了，這兩個時辰像開啟天地的門戶，都是日夜轉(zhuǎn)化的“中”間時辰。“春分、秋分，以分陰陽也，中有水火之異者也”，春分、秋分是一年四季的陰陽分界點（中），這兩天白天黑夜一樣長，這“中”里也有陰陽的不同，春分是由陰轉(zhuǎn)陽變暖，秋分是由陽轉(zhuǎn)陰變涼。
“況手厥陰為十二經(jīng)之領(lǐng)袖，主生化之源；足陽明為十二經(jīng)之海，主經(jīng)營之氣，諸經(jīng)皆稟之”，是講手厥陰心包經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)十二經(jīng)，主宰人體一切生長變化。足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)之氣血津液的來源，主宰人體營養(yǎng)的來源，十二經(jīng)脈之氣血全部源于足陽明胃。
“言陽明、厥陰與何經(jīng)相并而為病，酌中以用藥，如權(quán)之在衡，在兩，則有在兩之中；在斤，則有在斤之中也”。這句話是講，如果陽明經(jīng)、厥陰經(jīng)與其他經(jīng)一起生病，就要全面考慮權(quán)衡，斟酌用藥到合適。“權(quán)”是秤砣，“衡”是秤桿，權(quán)衡調(diào)整平衡。
“所以言此者，發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”，之所以談以上這些，就是要明白地告訴大家，脾胃病也不都是一樣的，所以也不可以用一種辦法全部解決。“欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，則災(zāi)害立生”，李東垣是想讓大家明白，百病都是由脾胃衰弱導(dǎo)致的，如果不仔細辨識治療脾胃虛弱，疾病就會越治越糟。脾胃一病百病由生，這是李東垣的主要醫(yī)學(xué)思想。
“假如時在長夏，于長夏之令中立方，謂正當主氣衰而客氣旺之時也。后之處方者，當從此法，加時令藥，名曰補脾胃瀉陰火升陽湯”，脾土應(yīng)長夏濕熱，長夏時節(jié)脾胃虛弱遭遇外來濕熱應(yīng)該怎樣遣方用藥，李東垣針對這種情況，擬定了補脾胃瀉陰火升陽湯。以后治療脾胃虛弱導(dǎo)致的各種疾病，都要按照這個原則，根據(jù)不同時令加減。這就提示我們：補脾胃瀉陰火升陽湯是李東垣脾胃論的核心處方，必須給予足夠的重視。
【原文】
補脾胃瀉陰火升陽湯
柴胡一兩五錢 甘草炙 黃芪臣 蒼術(shù)泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，銼碎炒 羌活以上各一兩 升麻八錢 人參臣 黃芩以上各七錢 黃連去須，酒制，五錢炒，為臣為佐 石膏少許，長夏微用，過時去之，從權(quán)
【講解】
需要注意的是柴胡是該方中劑量最大的！
李東垣的方子里一般有君臣佐使，這里面沒有標識，根據(jù)前面講過脾胃本病主藥為白術(shù)。我覺得蒼術(shù)當為君藥，因為蒼術(shù)、白術(shù)健脾化濕，蒼術(shù)化濕的能力更強，長夏濕氣最重。
黃芪、人參補脾胃，黃連瀉陰火，三藥為臣藥。
炙甘草補脾胃。
黃芩、黃連、石膏瀉陰火。
柴胡、升麻、羌活升陽。
“石膏少許，長夏微用，過時去之，從權(quán)”，石膏清熱，夏天加入，不是夏天就不用。“從權(quán)”，要根據(jù)具體情況調(diào)整用量。
我的臨床體會，脾胃虛弱外受濕熱，不管是人體上中下哪個部位，都可以使用補脾胃瀉陰火升清陽湯。
【原文】
上件?咀，每服三錢，水二盞，煎至一盞，去柤，大溫服。早飯后、午飯前，間日服。服藥之時，宜減食，宜美食。服藥訖，忌語話一二時辰許，及酒、濕面、大料物之類，恐大濕熱之物，復(fù)助火邪而愈損元氣也。亦忌冷水及寒涼淡滲之物及諸果，恐陽氣不能生旺也。宜溫食及薄滋味，以助陽氣。大抵此法此藥，欲令陽氣升浮耳，若滲泄淡味，皆為滋陰之味，為大禁也。雖然，亦有從權(quán)而用之者。如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母，酒洗訖，火炒制加之，若分兩則臨病斟酌，不可久服，恐助陰氣而為害也。小便赤或澀，當利之，大便澀，當行之，此亦從權(quán)也，得利，則勿再服。此雖立食禁法，若可食之物，一切禁之，則胃氣失所養(yǎng)也，亦當從權(quán)而食之，以滋胃也。
【講解】
“上件?咀”就是以上各藥弄碎。
“每服三錢”每次服用的生藥量10g，水煎，趁熱服。“盞”，淺碗。
“早飯后、午飯前，間日服”，早飯后服藥一次，午飯前服藥一次，兩次劑量也就20g。而且要求隔日用藥，實際平均一天用藥才10g。這正是李東垣四兩撥千斤的體現(xiàn)。
“服藥之時，宜減食，宜美食”，喝藥期間食量要減少，還要吃精致的飲食。
“服藥訖，忌語話一二時辰許，及酒、濕面、大料物之類，恐大濕熱之物，復(fù)助火邪而愈損元氣也”，服完藥，要兩到四個小時禁語，并且禁酒、濕面（湯面）和大料等物，因為濕熱的東西會助火邪傷元氣。
“亦忌冷水及寒涼淡滲之物及諸果，恐陽氣不能生旺也”，生冷損傷陽氣，所以忌冷水、寒涼利尿的藥物和食物（如苦瓜、冬瓜等）。
“宜溫食及薄滋味，以助陽氣”，宜吃溫熱的清淡飲食，幫助陽氣升發(fā)。
“大抵此法此藥，欲令陽氣升浮耳”，該方的治療目的就是促進陽氣升騰、向外布散。大地溫暖，植物才可以生長，陽氣發(fā)動人才能生機勃勃。
“若滲泄淡味，皆為滋陰之味，為大禁也”，滲泄淡味都是助陰抑陽的藥物，對于脾胃虛弱是大忌。“雖然，亦有從權(quán)而用之者”，臨床也需根據(jù)具體情況，需要時也可以用。
“如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母，酒洗訖，火炒制加之”，腎虛火旺可以加用酒洗火炒炮制過的黃柏、知母。“若分兩則臨病斟酌”，用量要根據(jù)病情考慮。“不可久服”，不可久用，“恐助陰氣而為害也”，使用時間不可以太長，否則助陰寒傷陽氣。
“小便赤或澀，當利之，大便澀，當行之，此亦從權(quán)也”，小便黃赤、尿道澀痛，要加利尿藥。大便不通可用通便藥，這都是從權(quán)的變法。“得利，則勿再服”，只要大小便通暢了，這些藥就不要再服。
“此雖立食禁法，若可食之物，一切禁之，則胃氣失所養(yǎng)也，亦當從權(quán)而食之，以滋胃也”，這里講了飲食禁忌，但不可以禁食過嚴，否則胃也會失去飲食的滋養(yǎng)，亦可以從權(quán)使用某些飲食。
以上都是補脾胃瀉陰火升陽湯的使用細節(jié)，必須給予足夠重視。否則，即便藥物用對了，臨床療效也不一定好。