第二節　康復醫學的基本概念和發展現狀

康復醫學（rehabilitation medicine）是臨床醫學的一個重要分支，是以研究病、傷、殘者功能障礙的預防、評定和治療為主要任務，以改善軀體功能，不僅包括殘疾人、老年人、慢性病患者，而且包括急性期和恢復早期的患者以及亞健康人群。由于老齡化的原因，老年人群正逐步成為康復醫學的主要對象。個體的老化是生命的一個組成部分，老化本身既非疾病，也非殘疾，但它畢竟較多地與身體殘損和功能殘疾聯系在一起。老年人的功能障礙許多是由于老化引起的生理儲備下降和多種慢性病相互作用的結果，因而特別需要采用康復的策略和措施。老年康復醫學（geriatric rehabilitation medicine）正是針對老年人的功能障礙，增強和維持他們的功能狀態而采取的預防、評定、診斷和康復治療的措施。老年康復醫學的研究內容包括老年人的康復功能評定；研究制定老年人常見病及障礙的康復治療方案；調查研究導致老年人殘疾的原因，制定防范措施；老年人康復輔具及康復設備的研制；延緩衰老和功能退化；老年人社區、家庭康復醫療和護理；老年人的康復療養和護理。

老年康復主要有3種類型：①預防性康復。通過健康宣傳、知識講座等宣教方式，幫助老年人養成良好的生活習慣，建立恰當的運動形式，促進老年人身心健康，降低許多慢性病的發病率和致殘率；②治療性康復。采取相關的醫療措施，對已經出現的疾病進行干預治療，防止患者的功能障礙進一步惡化；③恢復性康復。即狹義上的康復治療，目的是想辦法改善功能障礙和功能喪失。

由于老年人各系統器官的組織結構及功能會隨年齡的增長而衰退，疾病的發生、發展和轉歸均與年輕人不同，因此，老年人康復通常具有以下的特點：

老年人常見的疾病多是退行性疾病，一般難以治愈。老年康復不以治愈而以盡量恢復功能為主要目的，采取訓練、代償的方法，即便是不可逆轉的功能問題，還有適應、環境改造等方法，以達到比較滿意的效果，給患者以希望和信心。

老年人的醫療保健從來講究長壽，現代的觀點則是要求延長“有活力的預期壽命”，即余下來的壽命以功能性獨立為特征的部分，不是讓長壽者生活在殘疾和痛苦之中。老年康復認為，老年人即使病殘在身，實現功能獨立、回歸社會仍是可能的。正如有的專家所說：“現代醫學給生命以歲月”，而“康復醫學給歲月以生命”。

病損、失能和殘障代表殘疾發展的三個水平，為此可以實行殘疾的三級預防策略。在每一級水平采取的康復治療也是防止其向下一級水平發展，因此康復措施有很強的預防意義，治中有防，防治合一，體現三級預防的策略。

老年人，尤其是患者，在康復治療中不應當只是消極、被動的角色，整個過程從確定目標、制定計劃到評估效果，他們應當和康復人員平等參與。醫師、治療師要十分關注患者的熱情，善于運用激勵機制。對患者來說，康復過程也就是學習的過程，只有發揮主觀能動性，勤于學習，善于學習，才能進入較為理想的境界。為了動員廣泛的參與，體現多學科協作的康復小組形式是老年康復的主要工作方法。

通過大量的臨床試驗證實，任何一類疾病，康復介入越早效果越好，且持之以恒，以功能鍛煉為核心的康復治療需要維持一定時間才能獲得顯著效果，因此，老年人的康復治療需要長期持續進行。所以應該讓老年人回社區或家庭繼續做維持性治療，鞏固療效。同時應從實際出發，根據患者功能障礙的特點、病情、年齡和性別的差異，設定康復目標，選擇合理的康復治療方案，并根據治療進程對方案及時調整。在康復治療中，應充分調動老年人治療的積極性。通過對老年患者宣講一些疾病相關康復知識，取得老年人積極主動的配合。此外，注意康復治療安全。康復治療有適應證和禁忌證，所以應該檢測老年人各個臟器的功能，避免發生危險，確保治療安全。還應高度重視心理調整的問題，注意老年人心理變化，積極采取措施，加強老年人心理調節，盡量達到老年患者處于最佳的心理狀態。

就康復醫學發展水平而言，美國處在領先地位，歐洲和日本緊隨其后，而中國的康復醫學雖起步晚但發展迅速，下面具體探討國內外有關康復醫學的研究現狀。

1.美國康復醫療服務　美國作為發達國家的龍頭，其康復醫學發展也始終處于領先地位，形成了“基本格局穩定，家庭護理增多”的發展規模，截止到2015年，美國共有各類康復醫療機構29 177家，其中家庭護理機構12 346家。

美國的臨床康復醫療具有全面性、先進性、協同性、早期化的特點。①全面性。康復醫療機構的全面性與康復治療的全面性是美國康復醫療服務的特點之一。在聯邦政府的支持下，不僅醫院設有各類康復醫療科室，還在各地區設有獨立的康復醫療中心，中心床位設置一般為≤200張床位。美國的康復醫療機構主體形式包括住院康復、門診康復、社區康復、家庭康復，同時以長期入院、短期入院、日托、夜托為依托與發展方向構成一個從上到下較為完善的康復醫療系統。在具體康復治療方式上，康復醫學與內科、外科、神經內科、骨科等科室相結合，同時在治療手段方面，將理療、心理治療、語言治療、作業治療等結合為一個完整的服務鏈。②先進性。美國醫療器械占據了全球41%的市場份額，產品的出口極大地刺激了美國醫療器械的發展。而龐大的市場發展，刺激了器械科技和產品的進步，從而決定了其康復醫療設備的先進性。③協同性。美國的康復醫學運行機制以康復醫師為中心，康復治療師，包括物理治療師、職業治療師、語言治療師、心理治療師和護理人員等，都是在康復醫師的領導與指導下共同合作、協調完成康復治療的過程。④早期化。美國康復醫療服務更傾向于早期康復治療，提倡“前置介入”，通過對入院患者，即處于急性康復期的患者開展床邊康復，保障康復治療提早介入，幫助患者更快進行恢復。

康復醫療的支付方式。據美國國家衛生統計中心統計，美國全部康復費用每年約為592億美元。20世紀80—90年代，美國康復醫療體系在醫療保險制度的指導下，借助診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）政策，迎來快速發展期。2002年后在DRGs定額預付的基礎上，將“功能狀況”作為判斷因子，推行基于FRGs的預付制，以改善患者功能、確保流暢轉診為首要目標，建立起系統發展、全面覆蓋的康復服務體系。

教育培養模式。總體上看，發達國家在康復醫療專業人才的培養上模式大致相同。美國康復醫療教育培養模式相對穩定和系統，對康復醫學人才的要求較高。康復治療師一般在經歷4年本科培養后便可執業，但隨著康復醫療的發展和居民對康復醫療要求的不斷提高，大多數康復機構會選擇更高學歷的康復治療師，以便于在臨床獲得更好的治療效果。相比于治療師，康復醫生的要求則相對會高一些，除了必須取得博士學位，同樣要進行專科醫師培訓，取得康復醫師執照后方可單獨執業。

2.英國康復醫療服務　英國作為福利型國家，康復醫學發展歷史悠久，發展水平較高。目前英國有1 200萬殘疾人士，約占人口數的1/5。英國的各級康復機構分工明確，主要以專門康復機構與大醫院中的康復科室機構的形式存在。康復工作由康復醫師和康復治療師團隊協作完成，康復機構主要由專門康復機構、綜合醫院中的康復科室、日間康復門診、社區康復中心、軍事康復中心構成。

與美國相比，英國康復醫療服務的提供方式不同，其康復醫療服務有自己的特點。①資源合理配置，英國國家健康體系（National Health Service，NHS）在國家衛生部的統一領導下，合理統籌分配各級醫療機構資源，為居民提供較為完善的康復醫療服務。②學科融合，將各科室與康復醫學相結合，如在神經內科、骨科、普通外科等科室派遣了康復治療師，全科醫生與康復治療師合作進行轉診。③以患者為中心，同整個NHS系統的其他組成部分相一致，康復醫療服務同樣堅持以患者為中心，致力于提高患者滿意度，如血友病治療中推廣運動治療方法，有利于提高患者的生活質量；將醫院營造為更為溫馨舒適的環境，減輕患者壓力，設立影院，調節患者心理健康，輔助治療；對幼兒、老人等特殊患者的康復服務更具反饋性，進行家訪以保障患者及時得到康復服務。

康復醫療的支付方式。NHS自1984年成立，為英國合法居民與公民提供了全面的醫療服務，絕大多數英國居民享受免費服務，其資金來源主要來自普通稅收，而不是保險支付。因此，康復醫療服務同樣享受NHS系統的免費使用原則。

教育培養模式。總體上看，英國康復醫療師的培養模式與其他發達國家無異，康復醫師和康復治療師在經過大學或專業康復學校教育后，取得醫學學位；畢業生首先要在國家認可和指定的醫療機構進行4年專業進修，隨后通過國家考試，取得康復醫師執照后方可從業。

3.日本康復醫療服務　日本的康復醫學起源于二戰后，最初服務于退伍受傷士兵以及因患脊髓灰質炎而致殘的居民，受康復理念發展的影響，康復醫療服務逐漸擴展為全體傷殘人群。受日本社會老齡化影響，有康復需要的老年人日漸增多。雖然相對歐美國家起步晚，但依靠高科技和高投入，以及完善的人才培養體系，日本已成為亞洲國家中康復醫學較為發達的國家。

經過多年發展，日本康復醫學已處于國際領先地位，擁有專業且完備的康復醫療服務機構，便于患者進行康復治療。①國民康復意識強，同英國類似，日本的康復醫療也堅持以患者為中心，但值得一提的是，由于普遍的國民康復意識強于他國，康復醫師、康復治療師與護理人員之間配合更為默契。②強調學科融合，無論是門診康復、綜合性醫院康復科或康復中心，康復醫師必須掌握肌電圖等必備的診療技術，另外，假肢支具、輪椅等方面的知識與技能也是日本康復醫師的必修課。③分工明確，日本康復醫師與治療師職責分明，醫師的工作是會診患者，解決臨床診斷與治療，并做功能評定，確定障礙的程度，而治療師的工作是根據醫生的處方進行相關專業的功能評估及治療，嚴格執行醫師處方。

康復醫療的支付方式。日本也采取了保險全覆蓋的方式，為康復患者提供省錢又省心的康復治療，同時，康復醫療以“根據康復療效收費”為準則，一方面有利于醫療效果發揮最大作用，另一方面有利于激發康復專業人員的工作熱情，使患者享受高質高效的康復服務。

教育培養制度。日本通過立法確立了完善的康復治療師培養體系。日本同樣設有康復學校或者專業，培養康復專業人員。學校設有專門的康復專業和專門的物理治療專業，通過3～4年的專業學習，培養康復治療師。在康復醫生培養上，學校修業3年以上，畢業者同樣要經過3～5年的畢業后教育，通過國家康復醫學會考核，才授以相應的職稱。

4.我國康復醫療服務 1949年后，我國成立一些榮軍療養院、榮軍康復院，制定了殘疾軍人的定級、撫恤和優待政策。開辦了盲、聾啞學校，殘疾人工廠及福利院。綜合醫院開始成立了物理治療科、針灸按摩科，許多醫院學校開設了物理因子治療學、物理醫學課程。20世紀50～60年代國內物理醫學的發展為后來的康復醫學的發展打下了良好的基礎。現代康復醫學于20世紀80年代初進入中國，其里程碑性標志是1984年衛生部下文要求全國高等醫學院校開設《康復醫學》課程，在此文件的指引下，許多有條件的院校紛紛開設了康復醫學課程，在醫學生中宣傳康復醫學知識，開始了現代康復醫學的掃盲工程。1990年以后，衛生部在《綜合醫院管理規范》中規定二級以上醫院必須建立康復醫學科，是綜合醫院必須建立的12個一級臨床學科之一。并提出綜合醫院康復醫學科是在康復醫學理論指導下，應用功能評定、物理治療、傳統康復治療、言語治療、心理治療和康復工程等康復醫學的診斷治療技術，與相關臨床科室密切協作，著重為疾病的急性期、恢復早期的有關軀體或內臟器官功能障礙提供臨床早期的康復醫學專業診療服務，并為所在社區的殘疾人康復工作提供康復醫學培訓和技術指導。此外，還批準建立了一些獨立的康復醫院。其后，康復醫學在教育、科研方面進展顯著，畢業前后康復醫學的教育制度日趨完善，逐步確立康復專科醫生及專科康復醫生的培養及考核制度。隨著康復醫學的深入發展，方法學已進入到神經學和高級神經功能學。專科化趨勢日益明顯，目前已形成骨科康復學、神經康復學、心臟康復學、兒童腦癱康復學、老年人康復學等。

近年來，隨著中國高速工業化、城鎮化的發展，加之中國快速人口老齡化以及工傷事故、交通事故、自然災害等因素給康復醫學帶來了巨大挑戰和新的要求，促進了當下康復醫學的迅猛發展。2008年5月12日四川汶川8級地震，面積廣達陜西、甘肅，受災人數眾多，中國殘聯第一時間組織12支康復救援隊伍，奔赴災區救治，取得了極佳的效果。然而巨大的社會需求需要提供更先進、完善的康復服務。據統計，2015年我國65周歲及以上人口數為14 386萬人，占比10.5%，每年新增60歲以上老年人口1 000萬，其中六到七成有著康復需求；共有殘疾人3 145.7萬人，其中754.9萬人得到康復服務；此外慢病患者、亞健康人群都需要康復治療。我國龐大的康復服務需求群體急需更為成熟的康復服務。隨著我國經濟社會迅速發展，我國人口結構改變，老齡化日趨嚴重，疾病譜隨之發生變化，慢性病占比增加。我國康復服務受眾中老年人占比急速增加，這為我國康復醫療機構帶來新的挑戰。隨著在我國市場經濟體制不斷完善和經濟社會水平的不斷進步，康復醫學所處的內外環境日新月異，國家大力促進我國康復醫學的發展，依托于新一輪醫藥衛生體制改革和社會保障體系的不斷完善，我國在人才培養、服務體系建設、社會保障和國民健康素養普及上都取得了一定的成就，但仍然存在不足之處：

1.康復專業人才匱乏　我國康復醫學人才配置相對發達國家仍有較大差距。雖然國家大力促進康復醫學發展，在主要醫學院校開設康復醫學專業，但目前我國康復醫師數量仍嚴重不足，康復醫師人數為0.4醫師/10萬人；而歐美、日本等發達國家康復治療師人數一般為每10萬人口30～70人。且我國康復醫學人員學歷水平整體偏低，從事康復醫學工作人員以大中專畢業生為主。

2.康復醫療資源相對缺乏 2015年我國康復機構僅7 111個，在崗人員23.2萬人。各類醫療機構康復醫學科床位數為16.2萬張，僅占總床位數的2.31%；453家康復醫院總資產120.3億元，平均每康復醫院總資產遠低于平均水平（9 775.09萬元）。萬元以上設備總價值為24.1億元，萬元以上設備合計13 714臺；當年醫療衛生機構業務用房面積平均為10 122m2/機構，其中康復醫院業務用房面積為5 421m2/機構。相對于其他醫療機構而言，康復醫療資源較為匱乏，服務能力較弱，從而使康復服務的開展也面臨困難。

3.醫療保障覆蓋范圍較局限　有康復需求的居民大多為失能人群，由于自身行為能力受限，無法正常獲得勞動報酬，因此比普通居民更需要政府的保障。由于康復治療和訓練往往需要花費大量時間和金錢，極易導致這部分人群因病致貧、因病返貧，醫療保險是作為社會保險的重要組成部分，理應為康復人群的醫療服務提供基本保障。考慮到社會福利“普惠”和“特惠”的倫理學沖突與正義，針對醫療康復項目的醫保覆蓋進程較為緩慢，截止到2016年，共有20項醫療康復項目納入基本醫保支付范圍，遠低于康復醫療的實際覆蓋范圍。同時，醫保支付范圍主要針對的是住院費用結算，而非急性康復期的費用無法有效支付，一方面不利于減輕患者負擔，另一方面難以起到分級診療和康復進社區的作用。

4.社會對康復醫學的認識不足　我國康復醫學相對發達國家起步較晚，自康復醫學20世紀80年代引入我國，我國政府大力推進康復醫學，部分三甲綜合性醫院相繼設立了康復科室，開展了康復治療，但公眾對康復治療的意識依然有待提高。目前，康復知識尚未普及，甚至大部分綜合性醫療機構的醫務工作者對康復知識也不甚了解，不利于我國康復事業的發展。

針對上述問題，我們應當注重提高綜合醫院老年人康復服務的能力，有條件的綜合醫院可以為老年人特別是高齡、重病、失能或部分失能的老年人提供掛號、就診、轉診、取藥、收費、綜合診療等就醫便利服務，并在相應窗口明顯位置設置“老年人優先”的標志。充分發揮醫院志愿者服務作用，為行動不便的老年人提供門診導診、出院隨訪等服務。此外，隨著“互聯網+”時代的到來，通過“互聯網+醫”，做到老年患者可以不出門直接與醫生進行溝通，不僅方便就診，而且提高醫療效率，醫院將對患者的服務提升到一個較高的水平，最大限度地方便老年患者就醫，保障老年人獲得更好的就醫體驗。

加強對全社會老年康復知識的宣傳。目前，我國是世界上老年人口最多的國家，已進入人口老齡化快速發展階段，所以應該使更多的人學習和掌握老年康復知識，不僅僅局限于老年人，患者及其家屬缺乏老年康復服務信息，也可以導致某些可以預防和提前干預的傷殘發生；又或者在發生傷殘后，沒有及時進行治療和康復，導致終身傷殘；醫院臨床醫生的康復意識淡薄，沒有及時對老年病患者采取康復治療，亦會導致后期康復治療效果較差。為此，我們可以開展知識講座或通過義診向社會傳達老年康復知識。

堅持中西醫并重，突出中醫藥特色，充分發揮中醫藥在老年康復中的優勢和作用，提高中醫藥服務能力。從臨床經驗中可以得出，在老年康復科中的患者經常會出現藥物不適，尤其是服用多種西藥時易發生不良反應。我國傳統醫學源遠流長，自成體系，具有蘊義深邃而又廣博的概念和范疇體系。無論是內容深度、廣度，還是反映的科學思維水平，都足以與西方現代醫學并列。中醫學最大特點是：研究對象始終是人，強調精神對生命之特殊意義和作用。它所把握的不是器官實體，而是人體整體功能狀態和功能結構關系。因此從本質上說，中醫學是“助人抗病”，調動和激發人體“天然自愈力”和“潛在功能”，幫助人體恢復和提高自身免疫和調節能力，從而實現祛病健身的目的。幾千年的經驗表明，用中醫藥治療慢性老年病是有效的。

通過對老年人生理和心理特點的分析，關于新的老年康復產品的設計應注意：產品的功能應符合老年人身體鍛煉和康復的需求；產品的操作和控制，根據老年人固有的認知習慣、生活方式和行為模式，應簡化操作過程，提高運行效率，為老年用戶提供更好的互動體驗。

不斷拓展老年康復醫療服務新領域。目前，很多醫療機構對老年康復醫療主要是身體的功能恢復，對老年病患者心理方面關注較欠缺。然而康復不僅僅是治療功能殘疾，還在于最大限度地提高患者重返社會及獲得幸福感的能力。因此，在今后的老年康復醫療服務中，不僅要為老年病患者提供生活照料和康復治療，還要為患者提供心理康復，恢復老人的記憶和思維能力，增強老年病患者獨立生活的能力，使其能盡快重返家庭和社會。

從國家的宏觀政策方面看，2011年3月第十一屆全國人民代表大會第四次會議通過的《關于國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要的決議》要求應積極應對人口老齡化：建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系。因此可以斷定將來社會康復的基本途徑是機構康復、社區康復、上門服務。康復醫療的社區化與家庭化是康復醫療的根本方向，未來80%以上的康復醫療工作將在社區和家庭完成。為滿足老年人的康復醫學與護理需求以實現“老有所醫”。2013年10月14日國務院又印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》明確要求加快發展健康養老服務，推進醫療機構與養老機構等加強合作，提高社區為老年人提供日常護理、慢性病管理、中醫保健等醫療服務的能力。這一舉措必將推動我國康復醫學的進一步加快發展。

我國康復醫學起步晚、水平低，但中西醫結合使之富含東方醫學色彩，有很大潛力和發展空間。隨著在我國市場經濟體制不斷完善和經濟社會水平的不斷進步，康復醫學所處的內外環境日新月異，國家大力促進我國康復醫學的發展，康復醫學將迎來發展黃金期。