第五節?少年兒童驗光應注意的問題

關于少年兒童驗光需要注意問題的專門資料,是很難找到的。這些資料散見于各類眼?視光學專業書籍、科普書籍及研究報告中,驗光師要想在浩如煙海的文獻中,尋找這方面的相關知識應當是一件相當困難的事情。筆者在長年的眼?視光學職業教學中,有幸多次接受徐廣第、郭靜秋、高世宏、李淑珍等老一輩眼?視光學專家的教誨。筆者曾將他們有關青少年驗光的相關教誨在教學中進行過零散的介紹。現借此書,特將這些零散的內容進行集中,并結合自己在教學中的體會,將比較成熟的意見歸納成四個方面的內容,以供各位同仁參考。

一、對視覺癥狀的分析

對少年兒童屈光不正者在驗光之前,驗光師一定要對被測者進行視覺癥狀的分析。這是老一輩眼?視光學家反復強調的。對視覺癥狀的分析,可以分以下兩種情況。

(一)未戴用過眼鏡者

對未戴用過眼鏡的少年兒童屈光不正者,應以視覺分辨力的穩定程度、有無并發癥、用眼狀況等為主要調查與分析的目標。

視覺分辨力不穩定,一般會存在視力忽好忽壞的主觀感覺,這種情況大多提示被測者可能存在視覺疲勞,或處在屈光不正快速發展的早期。倘若存在弱視及內斜視并發癥,被測眼是中、高度遠視眼的可能性極大。習慣于在極近距離閱讀與寫字者,被測眼屈光狀態的最大可能性就是近視眼。

根據以上的分析狀況,采取相應的措施,對所有驗光師都應當是易如反掌的事。

(二)已戴用過眼鏡者

對于已經戴用過屈光矯正眼鏡的少年兒童屈光不正者,應以視力的下降速度、屈光矯正鏡度的變化、對眼保健用品的應用狀況等為調查與分析的主要對象。

對視力下降速度過快(≥0.4)、屈光矯正鏡度變化過快(≥1.00D/a)的被測者,要進行詢問調查:是否與學業過于緊張、過度視屏作業、身體狀況不佳等因素有關。這種狀況往往也與使用某種眼保健用品(或接受屈光不正的所謂治療)、遵“醫生”囑咐而停止戴鏡有關。但是,由近距工作負擔比較大所導致的高強度用眼,也會出現類似現象。

對已戴用過屈光矯正眼鏡的少年兒童屈光不正者,還應對其所戴用眼鏡的現實質量狀況進行檢查。例如,眼鏡的光學矯正數據(鏡片的屈光度及軸位、光學中心距、前傾角等)和實際戴用狀態(光學中心位置的高低、左右是否對稱、是否存在傾側等)。這些都會與屈光矯正方案的定奪有著千絲萬縷的聯系。

在家長“治療、控制”的意愿、要求下,少年兒童服用眼保健品、點用某些眼藥是很常見的事。這些保健品、藥物不一定對眼睛有害,但是會讓大人、孩子誤認為:用了就保險。而這種錯誤的認識往往會淡化人們科學、合理的用眼觀念,從而導致不但沒有控制住近視的發展,反而使近視發展呈現出一種肆無忌憚的狀態。

了解這些方面的信息,不但對驗光、配鏡具有重要的參考價值,也對指導少年兒童近視眼科學、合理用眼具有一定的積極作用。

二、第一次驗光應注意的問題

第一次驗光對于每一個屈光不正者,都是十分重要的。但是,對于少年兒童屈光不正者來說,第一次驗光則顯得更加至關重要。對于成年人來說,驗錯了,不過是戴用一副矯正不正確的眼鏡而已,不會對其本身的視覺功能產生根本影響。這是因為成年人的視覺功能已經發育成熟。但是對少年兒童來說,顯然不是這么簡單的。當少年兒童遠視眼并發弱視與斜視時,僅注意到了被測者外觀形象的改善而忽略了弱視的矯治,就會使被測者雙眼視覺功能的發育不能被重新喚醒。這樣的一次錯誤,至少會使這種喚醒機會被推遲數年,甚至終生無法再被喚醒。雙眼視覺功能的喚醒時機,往往就是被一兩次不正確的驗光、矯正方案所扼殺的。

(一)第一次驗光應注意的基本問題

那么,對少年兒童屈光不正者進行第一次驗光時應當注意什么呢?根據筆者聆聽到的老一輩眼?視光學家的教誨,特整理出以下幾條意見供參考。

① 保證被測者的視網膜獲得最佳質量的光刺激。

② 為被測者視覺功能的發育創造良好的條件。

③ 不支持“徹底拋棄眼鏡”的實踐行動。

④ 督促少年兒童定期接受正規的屈光檢測。

以上是筆者在梳理各位專家們一次次教誨時,獲得的深有啟發的四條核心內容。這四條中的每一條都蘊涵著豐富的眼?視光學知識的內涵,更深深地滲透著老一輩專家學者對后來者的點撥與告誡。

(二)散瞳的利弊與對象選擇

當前,我國對少年兒童進行驗光時比較流行的方法是:應用散瞳藥檢查后,再通過復檢來確定最終屈光矯正鏡度。這種方法的應用在國外并不像在我國這樣廣泛,這可能和中國人近視眼發生率高有關。這里需要考慮的是,散瞳藥應用要合理,要有選擇地使用。

1.抗膽堿藥物的臨床應用與不良反應

在驗光中,經常使用的散瞳藥有阿托品、后馬托品和托品酰胺。這三種藥物均屬于抗膽堿藥物,它們都是M?膽堿能受體的阻斷劑,其藥物作用廣泛,眼科主要應用的是這類藥物對睫狀肌的麻痹作用。臨床上可用于虹膜睫狀體炎的治療、惡性青光眼的輔助治療、眼內檢查的輔助方法。

在眼?視光學的應用有兩個方面:①用于內斜視對優勢眼的視力控制;②用于屈光檢測,主要用于兒童和內斜視者的屈光檢測(李鳳鳴《中華眼科學》)。

2.散瞳常用的抗膽堿藥物及其選擇

(1)常用散瞳藥物種類:有三種,見表2?13。其中阿托品的作用最強大,后馬托品的效力較弱(有資料認為約為阿托品的1/10)、但起始作用時間較早、維持時間較短,托品酰胺的作用快、維持時間短(約為40min)、作用弱、有調節殘留現象(約1.30D)。托品酰胺常與腎上腺素合用以增強藥效、減少用藥濃度(如0.1%托品酰胺、1%新福林、1%甲基纖維素的合用)。

　　① 藥物溶液一次點眼后的反應。

② 恢復至較未經散瞳前的瞳孔>1mm。

③ 恢復至2D之內原調節強度。

(2)藥物的選用:少年兒童屈光不正者應當以阿托品為主。特別是低度近視到遠視眼的少年兒童屈光不正者在第一次接受驗光時,應使用阿托品散瞳,不宜使用托品酰胺。對于10歲以內并伴有內斜視者以不使用托品酰胺為妥,因為只有使用阿托品才能起到使調節充分放松的作用。

對于成年人,一般不選用阿托品進行散瞳。

3.忌不問青紅皂白地“散”

(1)可以選擇散瞳的情況:抗膽堿藥物是一種有一定不良反應的藥物,特別是阿托品,可能會出現全身的毒性反應。這類藥物對正常眼壓者無明顯影響,但對前房角淺者卻有明顯升高眼壓的作用,有激發急性青光眼發作的危險性。因此,散瞳應當嚴格掌握對象的選擇,切忌來者不拒一律“散”沒商量的操作模式。什么樣的被測者應當作為散瞳的對象呢?可以從以下幾個方面予以考慮:

① 少年兒童接受第一次以屈光矯正為目的的驗光時;

② 正視眼及小于-3.00DS以下的少年兒童近視眼;

③ 各種程度的少年兒童遠視眼;

④ 有明確視覺疲勞癥狀者。

以上四條中,有一條符合者就可以列為散瞳的對象,有兩條符合者應視為散瞳的適應者。這里需要說明的是:上述條件中之所以未將≥-3.00D的近視眼列入,是因為眼?視光學中所指的完全霧視量為+3.00D(視力指標為0.1),而-3.00D的近視眼屈光恰好處于完全霧視狀態。在這種完全霧視狀態下,一般極少會發生過度調節的現象。因此,對≥-3.00D的近視眼進行散瞳就沒有太大的必要了。

(2)沒必要一定散瞳的情況:包括以下幾個方面。

① 對于已經有戴用屈光矯正眼鏡經歷的近視眼;

② 沒有明確的視覺疲勞癥狀者。

(3)不應采取散瞳的常見情況:分為以下兩種。

① 眼壓高于正常值;

② 少年兒童或監護人,不接受散瞳方案。

三、驗光過程的控制

對少年兒童驗光過程,老一輩眼?視光學專家們也給予了極大的關注。他們特別強調的是:要注意減少驗光過程中的隨意性操作,驗光過程一定要在有序控制中進行。在這一方面有兩個要點。

(一)鏡度增減不宜多次反復

在驗光操作中,鏡度增減的重復調整是不可避免的。但是,在進行少年兒童驗光時,這種現象必須要得到嚴格的控制。否則就會誘發被測眼的調節,調節一旦被誘導出來屈光矯正鏡度肯定就會發生偏差。怎樣防止這種現象的發生呢?筆者認為有以下兩個要點:

① 在始終保持逐漸減少正鏡效度的條件下開展與推進驗光操作過程;

② 同樣一只鏡片,不宜在試鏡架上連續重復出現3次。

(二)操作應干凈、利落

在驗光過程中,驗光師的操作手法應當干凈、利落。凡拖泥帶水、舉棋不定的技術動作,都有可能因檢測時間的延長而使被測者情緒波動。這樣也會導致檢測結果的偏差。

四、與青少年漸進眼鏡配鏡有關的驗光問題

當前,有相當一部分青少年屈光不正者在使用漸進眼鏡,以期達到近視眼預防與控制的目的。徐廣第先生曾預言,漸進眼鏡今后可能成為預防近視眼的理想用品。那么,對于使用漸進鏡片裝配眼鏡的青少年被測者,在屈光檢測中,應當注意哪些問題呢?這是驗光師們應當了解的內容。驗光師在與被測者及家長的交流中,在說到青少年戴用漸進眼鏡這一話題時,應始終對這種鏡片保持客觀的評價態度,尤其應當注意以下四個方面。

(一)戴用者的選擇

1.暈動病

暈動病在驗配、戴用漸進眼鏡中最容易發生。戴用漸進眼鏡者,在頭部快速轉動時,在視覺上會感覺到一種線性“涌動”效應。圖2?56所顯示的就是戴用負鏡度漸進鏡片的被測者在向左側轉頭時,所感受到的注視前景的線性“涌動”效應:左側垂直方向的線間距會增大,而右側垂直方向的線間距會縮小。

　

當頭部來回快速轉動時,在視覺感受上就會出現“涌動”。這種感覺就是戴用漸進眼鏡時,有可能產生頭暈的主要原因。對于有暈動病的人,這種感覺會更加強烈一些,因此有可能會誘發暈動現象的產生。因此,對有明顯暈動病的青少年被測者,最好不要推薦使用這種鏡片。

對于強烈要求使用這種鏡片者,采取的處置方法只能是:試用加光相對較小的漸進鏡片。試用而無法戴用耐受者,不宜讓其強行適應。

類似現象在單光眼鏡驗配、戴用中也會出現,但一般只會表現為“暈”,“涌動”是不會出現的。這種現象一般是在鏡度較大,第一次驗光、配鏡時發生。這就要求在驗光時,試戴的時間要長一些,通過觀察、調整情況確定最終的屈光矯正鏡度。

2.體姿異常

體姿異常是指被測者在行走時,身體橫向擺幅較大。這類被測者在視覺的感覺,與暈動病相類似。因此處置方法與對暈動病被測者的一致。

3.特殊活動

少年兒童在從事劇烈運動,尤其在進行跑、跳等高強度競技運動時,最好不戴用眼鏡(特別是漸進眼鏡)。戴漸進眼鏡參加競技運動時,可能會因暈動覺的增大而影響競技狀態的正常發揮。因此,對經常從事高強度競技運動的青少年,驗光師應建議被測者配用兩副眼鏡。

① 配一副漸進眼鏡:以便在日常生活與學習之中解決看遠與看近的聯合應用問題,并兼顧近視眼的預防及控制。

② 配一副單光眼鏡:解決看遠及參加競技性運動時戴用的問題。

4.屈光參差

參差就是不一樣。屈光參差就是兩只眼的屈光矯正鏡度不同。一般來說,青少年兩只眼的屈光矯正鏡度參差值達到±2.00D就可以診斷為病理性屈光參差。對于兩眼屈光參差值達到(或超過)±2.00D的被測者一般是不主張配用漸進眼鏡的,這是一種屈光矯正中的操作常例。除了屈光參差以外,還有必要對下列四種情況予以斟酌。

(1)軸位參差:當兩只眼均有散光時,以兩眼的散光軸對稱者,配用漸進眼鏡的矯正效果最佳。而當散光度較大、兩眼的散光軸向呈斜交狀態時,屈光矯正的視覺效果要稍差一些。因此,散光度較大、軸向斜交的青少年戴用漸進眼鏡時對近視眼預防與控制的效果可能會不夠理想。

(2)眼高參差:被測者兩眼的高度不同將會影響對漸進眼鏡的適應性。當成年人兩只眼的高度差達2mm以上時,看近目標時就容易出現視覺疲勞,其適應期就會延長。

(3)瞳距參差:兩眼的單側瞳距不同,也可能導致適應時間的延長。這種情況一般發生在以下三種新情況共同作用之下。

① 屈光矯正鏡度較大:通常在高于-4.00DS時。

② 散光矯正鏡度≥1.00DC。

③ 雙眼單側瞳距差異>3mm時。

對于瞳距參差者,只要準確量取單側瞳距,在磨邊與裝配中嚴格按照測量數據進行加工,就會使瞳距參差的影響程度降低。

(4)舊鏡偏差過大:假如被測者被檢測出的屈光矯正鏡度與原戴用眼鏡有較大的偏差,戴用漸進眼鏡時往往也會出現戴用的適應問題。

對于這樣的情況,最好暫時不配用漸進眼鏡,以免因適應問題帶來不必要的麻煩。可以建議其先配用一副以新檢測出的鏡度為準的單光鏡。待適應后,再配用漸進眼鏡,絕大部分被測者一般都會在戴用足度單光鏡3~6個月后就可以配用漸進眼鏡了。對暫時戴用足度單光鏡都難以接受的被測者,只能在適當降度眼鏡適應后再配制足度矯正眼鏡。

(二)漸進鏡片的選擇

如何為使用漸進眼鏡的青少年被測者選用漸進鏡片呢?筆者認為,有以下幾個方面值得驗光師考慮。

① 應盡可能選用漸進區相對較短的鏡片。這樣可以保證被測者有較寬的近用視野,視覺刺激的質量相對更為理想。

② 對于正視眼、遠視眼和輕度近視眼等調節力較大者,選用近用附加正鏡度相對較高的鏡片更好一些。

③ 對于中、高度近視眼者,以選用近用附加正鏡度相對較低的鏡片為宜。

④ 不管近用附加正鏡度多大,漸進鏡片都有減少近距工作調節負荷的作用。

⑤ 成年型漸進鏡片不宜作為青少年被測者選用的鏡片。

(三)屈光矯正指標

屈光矯正指標是指:青少年被測者戴用漸進眼鏡后屈光矯正應當達到的矯正視力值。青少年在使用漸進眼鏡時,要想取得較為理想的效果,就必須使被測者戴用漸進眼鏡后獲得較為理想的矯正視力。也就是說,被測眼在戴用漸進眼鏡時,可以得到完全屈光矯正鏡度的矯正。這個指標有兩項內容:

① 單眼矯正視力應達到1.2;

② 雙眼矯正視力應當≥1.2。

在屈光矯正中還要注意的一個問題就是:近視眼切忌過度矯正。

(四)雙眼視覺功能的有關問題

1.屈光平衡

在使用漸進眼鏡進行近視眼的屈光矯正與近視眼的預防與控制時,必須做好屈光檢測中雙眼屈光平衡的調整,使雙眼獲得同質、等量的物像刺激。這是雙眼獲得舒適視覺、有效獲得預防與控制效果的重要條件。

2.隱斜視的測定

屈光不正者,往往會伴有一定程度的隱斜視。通常情況下,遠視眼常常會伴有內隱斜視;而近視眼往往會伴有一定程度的外隱斜視。內隱斜視常需要使用相對較大的正鏡效度予以矯正,而外隱斜視則需要相對較小的正鏡效度進行矯正。因此,應用漸進眼鏡進行青少年近視眼的矯正、預防和控制時,進行隱斜視的檢測是必要的。其可以使用環十字視標、沃茨四點視標進行定性檢測。對確有隱斜視的被測者,則應當使用馬氏桿和點狀光進行檢測,也可以使用三棱鏡或旋轉三棱鏡進行檢測。