第一節?常規驗光程序

屈光檢測,俗稱驗光。一般來說,只要戴用有度數鏡片制作的眼鏡,就應當驗光。像購買老花鏡、太陽鏡,不經過驗光,僅通過幾副眼鏡的簡單戴用比較就決定賣與買的做法是極不規范的。這樣的做法是不應當提倡的。特別是對少年兒童來說,這種做法絕對屬于配鏡的禁忌。

對少年兒童屈光不正開展驗光工作的驗光師,不僅要掌握最基本的屈光檢測程序,還需要了解少年兒童視覺發育的規律和生理特點。只有了解了這些規律和特點,才會明白在驗光中應當注意的問題是什么,才能夠在對青少年的屈光檢測中做到“心中有數”,才能使驗光中的操作做到“有的放矢”。

為了說明驗光的操作問題,有必要了解驗光的一些基本概念、驗光程序、驗光師與被測者在驗光中的作用等。筆者在這一節中將介紹這些看似簡單,但又是驗光師必須要清楚的問題。

一、驗光的基本概念

關于驗光,首先得了解什么是驗光,人在驗光中的行為是什么,這一過程又是怎樣的,驗光的目的又是什么。不了解這些內容的人,不可能驗好光。

(一)是什么“驗光”,還是“驗光”是什么?

1.關于“驗光”

驗光,應當說是一個在屈光學和眼鏡學中使用頻率相當高的詞。但是,驗光卻又是一個很難找到定義的名詞。作為一個使用頻繁又難以尋找到定義、概念的名詞,怎樣把握它在生活中準確的行為概念呢?

應當說,在不清楚驗光定義的情況下,這是一件比較難的事情。人們經常會聽到有關“光學驗光”“眼鏡驗光”“醫學驗光”的爭論,也一定會見到對其中兩種或三種進行對比、說明的表格。這樣的爭論,對眼?視光學和屈光檢測學術的發展,是沒有太大意義的。在此,筆者只想提請各位同仁和有興趣的讀者,在本書出版之前的相關書籍中,尋找一下驗光的定義,假如在不給定義的情況下,就向您介紹不同性質驗光的區別,我們是不是也應當想一想:這里一定會有什么問題。這些問題是說不清楚呢,還是問題本身不能說清楚呢?

筆者認為,對于驗光來說的關鍵問題,并不是在驗光這個名詞之前要加上什么詞的問題,而是到底賦予這個名詞什么內容的問題。這就好比裝果凍的小塑料杯,當用其裝上藥送到病人面前時,這個容器肯定會被叫做藥杯。在對“驗光”這一問題上,筆者認為要解決的絕不應當是什么“驗光”這樣的問題,而應當是“驗光”是什么和應當包含什么的問題。筆者認為,在關于驗光的內容上進行更加深入的探討,這才是一個眼?視光學工作者最應當做也是最值得做的事情。

2.驗光的定義

使用驗光儀器及輔助設備,對眼睛進行屈光檢測的行為活動就是驗光。也可以說,對人眼屈光狀態進行的檢測與測量就是驗光。應當說,這就是驗光的定義。

通過這個定義,人們也應當可以確定在對眼睛進檢測時,凡屬針對屈光數據的檢測項目和內容,都是驗光程序的組成部分。而那些與屈光數據無直接關系的檢測項目和內容(如眼底照相、眼壓測定、OCT檢測、眼電圖、視網膜電流圖、視覺誘發電位等)都不屬于驗光標準程序的內容。這類檢測、檢查被拓展開來,應屬于驗光過度被“醫療”的行為,是一種不值得提倡的操作行為。當然,個別被測者的確需要接受這類檢測,檢測還是必要的,但是假如被測者幾乎100%沒有異常發現,這類檢測的添加就純屬于“項莊舞劍,意在沛公”了。

(二)驗光的行為

驗光是人的一種技能操作行為。對于驗光行為,驗光師應從兩個方面進行分析。一個要從驗光操作技術的程序來分析;另一個應從檢測過程中雙方的行為來分析。只有了解了這兩個方面內在的內容,驗光師才能充分調動自己與被測者雙方的潛力,從而達到高質量完成驗光既定目標的最佳狀態。

1.驗光師的行為特征

顯而易見,驗光不僅僅是一種操作技藝,而是一系列方法有序的整合應用,在一個驗光過程中,這些方法將會表現為一個不斷推進、展開的并有機聯系在一起的一個完整過程。

從整個驗光過程看,驗光是一種通過技藝性操作技能運用,所展開的針對屈光狀況進行定性與定量的檢測過程,是為被測者戴用眼鏡進行針對性屈光矯正這一目標和愿望的實現,所做的一種必不可少的、帶有一定準備性質的工作。

可以說,驗光與屈光矯正、眼鏡與驗光是緊密相連的,確切地講,驗光就是使眼鏡與屈光不正達到屈光矯正目的的橋梁。作為驗光師,要想搭建好這座橋梁,就要在屈光矯正、驗光與眼鏡的相互聯系中,不斷地學習、實踐,使自己技藝逐步達到爐火純青的程度。

2.驗光過程中的雙方

驗光過程,始終是在驗光師與被測者雙方的信息交流與交換中不斷推進的。驗光過程的完成正是雙方成功進行了這種交流與交換的結果。不管驗光技藝多么純熟,水平多高,驗光都必須建立在被測者能準確提供視覺識別信息與視覺感受信息的基礎之上,否則,驗光師將不可能實現這一過程的目標。

一名驗光師在有序的驗光檢測過程中,需要做到的是:引導被測者提供與視覺信息和視覺變化相關的準確信息,并對這些信息予以識別,根據所獲得信息情況采取相應的檢測方法。這對驗光過程具有至關重要的作用。這種信息的準確獲得,在對少年兒童被測者的驗光中顯得更加重要。孩子年齡小,注意力容易分散,言語的表述也不夠準確。因此,取得具有活潑好動特點的少年兒童的良好配合,是需要應用一些哄孩子的辦法的。對年齡較小的兒童更是這樣,更需要使用一些與孩子溝通的技巧。

(三)驗光的目的

驗光師通過驗光要達到什么樣的目的呢?從自身行為看,當然是要完成自己的操作行為過程。完成這一過程的標志是什么呢?應當說,有以下兩種標志。

1.屈光矯正方面的標志

在常規屈光矯正方面的標志是驗光結果。在驗光結果中應包括三項內容:①被測者屈光不正的矯正數據;②配鏡的方案;③相關建議。配鏡的方案就表現在提供給被測者處方的數據上。

在針對少年兒童屈光不正時,還應當包括給予被測者及家長的視覺保健及近視眼預防與控制方面的相關建議,驗光師應主動幫助其制訂相關科學、合理、可行的用眼和眼鏡戴用方案。

2.眼病處置方面的標志

對少年兒童被測者常見的眼病作出相關的診斷、鑒別診斷,并提供相關的建議,是驗光師的職責與義務。在驗光過程中,常常能發現被測者存在某些眼病的早期癥狀,這些眼病通常是:弱視、斜視以及外眼炎癥等。

例如,少年兒童存在斜視時,根據相關檢查和驗光結果,一名驗光師作出準確的診斷是沒有問題的。但是,驗光師畢竟不是醫生,所使用的言語不能過于直白,因為家長一般不愿聽到自己的孩子是斜視這樣的結論。因此,驗光師不但需要對這些常見病的病因、病理過程、診斷與鑒別診斷、治療方法和預后等有所了解,還需要掌握言語表達技巧,只有這樣,驗光師的診斷和建議才可能產生積極的作用。

(四)驗光的內容

在驗光中,視覺功能的檢測內容是由兩部分組成的。第一部分是對形覺視覺功能(物體識別銳度)的檢測,主要是對被測者進行角視銳視覺分辨力的檢測。第二部分則是對雙眼視覺功能的檢測,主要是對被測者雙眼的同視功能、融合功能及立體視功能的檢測。

二、驗光程序的規范

任何行為和過程在展開時,都需要有一個符合客觀規律的先后組合和推演的順序,這是認識客觀事物與過程的必然規律。驗光行為也不例外,驗光過程中,各項有關檢測項目的科學、客觀、合理、行之有效的組合順序,就是驗光程序。

不同的驗光師,由于個人所具有的技能特長、操作習慣是不盡相同的,在應用規范性驗光程序時也會表現出一定的差異性。當然,驗光師針對被測者不同的屈光情況,也會在操作程序上進行相應的調整。這些差異與調整主要表現在兩個方面,一個是使用的方法不盡一致,例如檢測散光時,有的人習慣使用散光表,有的人習慣應用裂隙片;另一個是個別檢測項目在先后順序上的微調。

(一)驗光程序規范的概念

不同的驗光師,所使用的驗光程序可能會存在一定的差異。但是,驗光畢竟不是一件可以任意而為的事情,而是一項對人眼屈光矯正鏡度進行客觀科學檢測的工作。因此,對驗光程序是不能采取任意而為的方式的。應當說,這項工作自身的特點,決定了其必須走向規范。

那么,什么樣的驗光程序可以稱為規范的驗光程序呢?筆者認為,符合眼的屈光規律、能全面檢測眼的屈光學狀態,并可以保證正確檢測到相關屈光數據的屈光檢測過程,就是規范的驗光程序;而程序的文字表述形式就被稱為驗光規范程序。

(二)驗光程序規范的內容

衡量一個驗光程序是否規范,主要看這個程序是否把有關的檢測項目全部有序地包含在內了。假如某一程序確實包含了所有相關的檢測項目,而這些項目又是有序排列的,并可以在實踐中不斷被驗光師驗證為行之有效,該程序就是規范的驗光程序;否則就是不規范的。

1.對驗光程序規范內容的認識

驗光程序規范不是唯一的,它會因地區、單位的不同而稍有差異;也可以因客觀條件和人員素質方面的問題,進行些許必要的調整。但是,既然為驗光程序規范,就必然表現出如下的三個特征。

① 驗光程序只要符合規范的要求,就可以稱為驗光程序規范。任何從事屈光檢測工作的單位,都可以依據自身的條件制定自己單位的驗光程序規范。

② 驗光程序規范,是對驗光工作中技能操作流程的一種指導性約定。當然這種約定也并非是刻板的,例如,對于第一次戴眼鏡者,就沒有原戴鏡可查,這一步就必須省略。

③ 從以上兩個方面,不難得出這樣一個結論:驗光師在實際驗光中,必須根據被測者的狀況,對規范程序進行必要的調整。對于調整,不能僅僅理解為減項,必要時也要予以加項。例如,對弱視、白內障患者,就可以考慮增加對比視力的檢測。

可以用一句話來總結驗光程序規范在驗光技能操作中的價值:驗光程序規范是開展驗光工作檢測活動的行為指南。既然是指南,就不是驗光行為的教條。

2.應當予以記錄的內容

上面談到了如何正確理解驗光程序規范的問題。那么,對以驗光程序規范作為指南進行檢測所獲得的結果,應不應當留下與檢測內容相應的記錄呢?應當說,這是完全必要的。這些記錄應當至少包括以下五個方面的內容。

① 檢測方法與被測者的視覺感受。

② 與被測者視覺感受相關的非特異性癥狀表現。

③ 外眼對屈光產生影響的體征。

④ 特殊屈光檢測的方法與檢測數據。

⑤ 屈光矯正的方案與必要建議。

當然,在驗光記錄方面還有很多工作要做。這是一項亟待完善的工作。應當說,這項工作的相對薄弱或被忽視,直接影響了驗光經驗的積累和總結,也使驗光學術活動的開展受到了相當大的制約。

三、基礎驗光程序規范

對于驗光師來說,應當遵循一種什么樣的程序進行屈光檢測,才可以稱得上規范呢?筆者認為:由國家勞動和社會保障部職業技能鑒定中心、中國眼鏡協會編審的《眼鏡驗光員職業技能資格培訓教程(初、中級)》(后簡稱《教程》)中的“屈光檢查的一般程序”就可作為驗光程序規范的主要參照依據。下面就是以該書中的“屈光檢查的一般程序”為藍本,稍加改編而成的。

(一)接待

1.問診

(1)一般項目:姓名、性別、年齡,聯系地址、電話。

(2)屈光與戴鏡狀況調查。

2.咨詢

(二)眼與眼鏡的初步檢查

① 眼外部、眼位、眼結膜及角膜的望診檢查;

② 裂隙燈檢查(隱形眼鏡、必要時);

③ 角膜曲率檢查(隱形眼鏡、必要時);

④ 眼底鏡檢查(必要時);

⑤ 眼外肌功能的檢測;

⑥ 調節與集合;

⑦ 裸眼視力檢查;

⑧ 戴原鏡(原戴用眼鏡)的矯正視力檢查;

⑨ 原鏡頂焦度、光學中心水平偏差及垂直互差等質量的檢查。

(三)客觀檢查

① 客觀電腦驗光檢查(如果有電腦驗光儀);

② 檢影鏡的屈光檢查與測定。

(四)試片核對

① 遠視性屈光不正的青少年患者:采用云霧法。其他屈光不正患者:以客觀檢測結果中的球鏡為基礎,進行視力表視標的判讀。在此基礎上進行球面鏡度的檢測。

② 散光的判定。

③ 繼續進行視標的判讀。

④ 交叉柱鏡精調軸位。

⑤ 交叉柱鏡精調柱鏡度。

⑥ 雙色試驗。

⑦ 雙眼視力的平衡試驗。

⑧ 雙眼單視的確定。

⑨ 雙眼遠視力的確認。

(五)雙眼近視力的測定

對老視患者,進行老視附加鏡的測定。

(六)瞳距測定

(七)行走試戴

初戴鏡及鏡度改變、增幅較大或軸位有改變的患者必須進行行走試戴。

(八)開具處方

(九)做必要的口頭交代,叮囑戴鏡注意事項

不知出于何種原因,這一內容在新版的《教程》中被刪除了。但筆者認為:這一檢測程序應當是驗光師在屈光檢測中必須遵循的,這也是初學者在學習中能夠把握住驗光全過程、盡快掌握驗光要領的一把鑰匙。在原程序中,裂隙燈檢查、角膜曲率檢查、眼底鏡檢查、眼外肌功能的檢測及調節與集合的檢測并未明確標出。這幾項檢測是應當包括在驗光程序規范之內的,尤其對調節與集合、眼外肌功能的檢測是不宜擱置一邊的。驗光師在檢測中,只要按照這一程序進行屈光檢測,其行為就符合驗光程序規范的基本要求。

四、溫州醫學院設計的驗光程序規范

在驗光程序規范方面,另一個可以借鑒的就是溫州醫學院眼?視光學院的眼?視光學檢查流程。這一檢查流程,是筆者通過對呂帆等編寫的《眼視光學臨床技能學》中的檢查流程增加必要的一些內容,重新整理而成的。這一版本的規范程序,對于絕大部分從事眼?視光學屈光矯正工作的部門來說,因條件的限制還不可能全面施行。但是,這一規范對所有從事眼?視光學屈光矯正工作的部門和人員的參考價值還是比較大的。

(一)眼?視光學檢查流程

《檢查流程》共分為六個組成單元。

第一單元~第三單元為基本情況調查和對眼基本狀況的檢查。

第四單元為常規的屈光和雙眼視功能檢測。

第五單元是使用專用儀器對眼實施的特種檢測。

第六單元則是對整個檢測過程所獲得的結果進行分析、評估,并根據評估結果作出診斷、提出處置意見,給出建議配鏡用屈光矯正鏡度的階段。

這幾個單元是相對獨立,而又緊密聯系在一個完整的體系之中。現將這六個單元的名稱、檢查項目、檢查內容以及必要的說明的摘要內容,依序列表如下:

(1)問診與病史:見表2?1。

(2)視力檢測:見表2?2。

(3)基礎視覺功能檢查:見表2?3。

(4)屈光檢測:見表2?4。

(5)眼部的特殊檢查:見表2?5。

(6)診斷與處置:見表2?6。

(二)溫州醫學院:驗光程序規范的記錄

筆者根據溫州醫學院眼?視光學院的視光學檢查記錄,對其驗光程序規范的記錄進行了推測,該院的檢查記錄模式大致包括以下11個大的項目。

1.一般項目

姓名、性別、年齡,聯系地址、電話。

2.主訴與現病史

3.眼的檢查

(1)一般檢查:疾病學診察。

(2)視功能檢查:①習慣性處方;②調節、集合;③眼位;④眼外肌功能;⑤色覺。

(3)特殊器械檢查:①眼底鏡檢查;②裂隙燈檢查;③角膜曲率檢查。

4.原戴鏡的檢查

5.眼屈光檢查

(1)裸眼遠、近視力檢測。

(2)檢影檢測。

(3)主觀檢測(綜合驗光儀):①單眼檢測;②雙眼平衡;③立體視覺檢測;④斜視、隱斜視、弱視檢測。

(4)瞳距、瞳高測量。

6.行走試戴與評估

7.老視眼檢測

8.診斷

9.處置方案

10.驗光師簽名

11.日期、時間

以上為醫學院校所設計的驗光程序規范的典型范例。通過這一范例,人們可以了解另外一種風格的驗光程序規范。醫學院校設計的驗光程序規范與基礎驗光程序規范并無本質上的差異,只不過是個別項目上的調整而已。

(三)規范驗光必須要達到的目標

不管是哪一種驗光程序規范,其最終的目的都是一樣的,就是要通過屈光矯正方案的制訂與實施,達到提高形覺分辨力的目標。這一目標的實現,有賴于嚴格按照驗光規范程序進行驗光。

五、矯正標準

通過驗光,檢測出被測者的屈光矯正鏡度,為其制訂合理的屈光矯正方案,使被測者在戴用屈光矯正眼鏡后能夠獲得滿意的矯正視力。那么,矯正標準是什么呢?對這一問題,驗光師們的答案是不一致的。而給出具體的矯正視力值作為界定標準則是唯一的選擇。不能因為不一致,就模糊關于矯正標準的概念,這種做法是不妥的。根據北京地區大多數驗光師掌握的尺度,結合一些相關報道,筆者將認為合理的屈光矯正標準及相關道理簡介如下,以供各位同仁參考。

(一)屈光檢測矯正標準

1.矯正視力1.0

人們閱讀屈光學的書籍時,經常會產生一種潛在的觀念;屈光矯正的尺度是1.0。之所以會產生這樣一種觀念,就是因為所有的作者均以1.0作為標準講述及計算與視力相關的問題。這并非有什么生理與病理上的訴求,不過是因為1.0是一個整數,便于計算,有益讀者閱讀。讀者看得多了,就會受到一定潛移默化的影響,因此認為“矯正視力1.0是唯一的屈光矯正標準”,顯然這是一種誤解。

相當多的驗光師在實際驗光過程中,也在這種潛在觀念的影響下,將矯正視力1.0作為屈光矯正的標準了。那么,這種標準可不可行呢?應當說,這樣的矯正視力對于學習與生活影響不大,除對遠距離精細目標分辨稍遜一些外,被測者在主觀上很少有戴用不適的主訴。獲得這樣矯正結果的眼鏡,一般在戴用適應方面也會相對比較容易。

2.單眼矯正視力為1.0;雙眼矯正視力為1.2~1.5

近些年來,有一些驗光師發現:以矯正視力1.0作為標準并無明確的生理依據。因為正視眼的視力一般可以達到1.2、1.5,甚至是2.0。而且,近視眼的近視力也是可以達到這樣的數值的。從客觀上講,人眼視中心凹部位視錐細胞的直徑,在視覺生理上遠小于1.0視力所對應的大小。因此,1.0的視力并非是視錐細胞的生理視力值。

考慮到這種情況,一名英國醫生對90余名青少年的屈光矯正鏡度進行了矯正視力精度方面的試驗。試驗方案是:其中1/2的人矯正到1.0,另外1/2人的矯正到1.2或1.5,設定試驗時間為3年。試驗進行到第2年,這名英國醫生不得不終止了這項試驗。原因是:被矯正到1.0的孩子屈光度增加的速度比被矯正到1.2或1.5孩子的要快。

在驗光師的實踐中,也有類似的現象。那么,為什么會發生這種現象呢?眼?視光學界將這種現象歸因于不清晰的視像使視錐細胞得不到理想的光刺激。正是由于現實中確實存在這種現象和對這種現象的認識還是有一定道理的,人們又提出了如下標準:單眼矯正視力為1.0;雙眼矯正視力為1.2~1.5。應當說,這一矯正標準更接近人的正常生理視力。以這一標準作為屈光矯正的指標更加合理。

標準指標值是一個參照數值,由于種種原因,一部分人的矯正視力達不到這樣的標準,應當說也是正常的。對這些被測者應視具體情況而定。

(二)少年兒童矯正標準的思考

對處于視覺功能發育極不穩定時期的少年兒童而言,屈光矯正的視力標準更是一個值得思考的問題。李發科在《趣論眼睛》中指出,視角1'在視網膜上所成像的長度為4μm,但視中心凹處視錐細胞的直徑僅為1μm。按傳統形覺分辨理論講的話,人生理視力值的視角應比0.25'略大,而不應當是1'。倘若以兩個視錐細胞的直徑為標準計算,其生理視力也應當在2.0。所以說,確定少年兒童正常視力的唯一值就是1.0還是有些欠妥的。

另外還要考慮,對于5歲以內的兒童來說,本身處于視覺功能的發育時期,其生理視力可能達不到1.0(圖1?19、圖1?20),自然驗光中要求矯正視力達到1.0也是不現實的。

根據以上情況,在少年兒童的驗光中要求一律達到1.0是不適宜的。在目前情況下,建議采用如下矯正視力作為驗光矯正視力的標準要求。

(1)≥5歲的少年兒童:在未制定出更為科學、合理的矯正視力標準之前,試用單眼矯正視力到1.0,雙眼矯正視力達到1.2~1.5的矯正方案應當是值得考慮的。

(2)<5歲的少年兒童:在達不到“單眼矯正視力到1.0,雙眼矯正視力達到1.2~1.5”的情況下,應以其年齡相適應的生理視力作為矯正視力的參照標準為宜。