第三節(jié)　舌診

舌診，是通過觀察人體舌質(zhì)、舌苔和舌下絡(luò)脈的變化，以了解人體生理功能和病理變化的診察方法，又稱望舌。舌診在中醫(yī)診斷學(xué)里面占有非常重要的地位，是中醫(yī)獨具特色的一種診法。舌診所搜集的臨床資料比較客觀，比較實用，是臨床辨證論治的一個非常重要的依據(jù)。

一、舌的形體結(jié)構(gòu)

舌分為舌底和舌背（中醫(yī)稱為舌面）。舌底有舌下靜脈，舌體是由肌肉和血脈構(gòu)成的。解剖學(xué)的舌背以人字形界溝為界又分為舌根和舌體。我們望舌能望到的是舌體。舌體又分為舌根、舌邊、舌中、舌尖，這個分法的目的就是為了和五臟相配屬。

舌面上一層半透明的黏膜、黏膜皺折成許多細小突起，稱為舌乳頭，包括絲狀乳頭、蕈狀乳頭、輪廓乳頭、葉狀乳頭。其中絲狀乳頭最多，遍布舌頭表面，微觀上看像毛刷一樣，白色軟刺，負責(zé)感覺；蕈狀乳頭散在分布舌邊、舌尖，一個個的小紅粒粒，看上去像個小蘑菇，上面有味蕾，可以感受味覺，也負責(zé)感覺；輪廓乳頭在舌根部，呈現(xiàn)人字形排列；葉狀乳頭呈現(xiàn)退化趨勢，分布在舌頭的側(cè)緣的部位，成人的多萎縮了。

舌的上面有一層苔狀物，這層苔狀物中醫(yī)稱作舌苔。舌苔主要是由胃氣蒸化形成的，所以中醫(yī)說舌苔由胃氣所生。因為舌苔的形成和胃氣的關(guān)系比較密切，所以我們望舌苔就能夠了解胃氣的盛衰。

二、舌診原理

（一）臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系于舌

經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外連肢體關(guān)竅，從而人體形成一個不可分割的整體。五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)與舌相連，所以五臟六腑的病變就可以反映到舌象上來。

在臟腑中，尤以心和脾胃與舌的關(guān)系最為密切。舌為心之苗竅，手少陰心經(jīng)之別系舌本。舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，舌居口中司味覺。

舌苔是由胃氣熏蒸谷氣上承于舌面而成，與脾胃運化功能相應(yīng)，舌體賴氣血充養(yǎng)，所以舌象能反映氣血的盛衰，而與脾主運化、化生氣血的功能直接相關(guān)。

此外，肝藏血、主筋，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本；腎藏精，足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本；足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于舌本；肺系上達咽喉，與舌根相連。其他臟腑組織，由經(jīng)絡(luò)溝通，也直接或間接與舌產(chǎn)生聯(lián)系，因而臟腑一旦發(fā)生病變，舌象也會出現(xiàn)相應(yīng)的變化。所以，舌可以作為觀察體內(nèi)臟腑氣血盛衰變化的窗口。

（二）舌面的臟腑分候

以五臟來劃分，一般為：舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，舌中心屬脾胃，舌根屬腎（圖1-3）。

（三）氣血津液充養(yǎng)于舌

舌為血脈豐富的肌性器官，有賴氣血的濡養(yǎng)和津液的滋潤。舌體的形質(zhì)和舌色，與氣血的盛衰和運行狀態(tài)有關(guān)；舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān)。所以通過觀察舌體的潤燥，可判斷體內(nèi)津液的盈虧及病邪性質(zhì)的寒熱。

三、舌診的方法和注意事項

（一）舌診的方法

（二）舌診的注意事項

望舌要注意光線的影響，食物或藥物的影響，還有口腔以及伸舌姿勢的影響。

四、舌診的內(nèi)容和正常舌象

（一）舌診的內(nèi)容

舌診的內(nèi)容主要包括望舌質(zhì)和舌苔兩方面。望舌質(zhì)包括舌質(zhì)的神、色、形、態(tài)四方面，以察臟腑的虛實，氣血的盛衰。望舌苔包括診察苔質(zhì)和苔色兩方面，以察病位的淺深、病邪的性質(zhì)、邪正的消長。

（二）正常舌象

舌體柔軟靈活，舌色淡紅明潤，舌苔薄白均勻，苔質(zhì)干濕適中（圖1-4）。簡稱“淡紅舌、薄白苔”。正常舌象有一定范圍，注意性別、年齡等。

（三）舌象的生理變異

（1）年齡性別因素：老年人舌偏暗，兒童偏淡嫩。

（2）體質(zhì)稟賦因素：結(jié)合其他病理的特征，如無相應(yīng)病理表現(xiàn)，則為先天所致。

（3）氣候環(huán)境因素：夏季暑濕盛時，舌苔多厚，多見淡黃色；秋季燥氣當(dāng)令，苔多偏薄而干；冬季嚴(yán)寒，舌常濕潤。

五、望舌質(zhì)

舌質(zhì)，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡(luò)組織。望舌質(zhì)包括觀察舌的神、色、形、態(tài)四個方面的內(nèi)容。

（一）望舌神

舌之有神與否，主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯（圖1-5，圖1-6）與靈動方面。

（二）望舌色

舌色，即舌質(zhì)的顏色。多分為淡紅（圖1-7）、淡白（圖1-8）、紅（圖1-9）、絳（圖1-10）、青紫（圖1-11、圖1-12）五種。

（三）望舌形

舌形，是指舌質(zhì)的形狀，包括老嫩、胖瘦、點刺、裂紋、齒痕等方面的特征（圖1-13～圖1-30）。

（四）望舌態(tài)

正常人舌體的動態(tài)可以概括為舌體是柔軟的，活動是自如的。提示臟腑功能旺盛，氣血充足，經(jīng)脈調(diào)勻。常見病理舌態(tài)有痿軟、強硬、歪斜、顫動、吐弄、短縮等，臨床相對少見且病情較重。

六、望舌苔

舌苔是舌體上面的一層苔狀物。角化和脫落細胞、食物殘渣、唾液填充于絲狀乳頭間隙構(gòu)成。中醫(yī)學(xué)認為，舌苔為胃氣蒸化胃中谷氣、食濁所生。望舌苔包括兩部分內(nèi)容，苔質(zhì)和苔色。

（一）望苔質(zhì)

苔質(zhì)指舌苔的質(zhì)地、形態(tài)。臨床上常見的苔質(zhì)變化有薄厚、潤燥、膩腐、剝（落）、偏全、真假等方面（圖1-31～圖1-46）。

（二）望苔色

苔色的變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類，臨床既可單獨出現(xiàn)，亦可相兼出現(xiàn)（圖1-47～圖1-60）。各種苔色變化需要參照苔質(zhì)、舌色和舌的形態(tài)變化進行綜合分析。

七、望舌下絡(luò)脈

正常人的舌下絡(luò)脈（圖1-61），第一，長度不超過舌下肉阜與舌尖連線的五分之三；第二，暗紅或淡紫色的；第三，直徑不超過2.7mm。

望舌下絡(luò)脈主要觀察其長度、形態(tài)、色澤、粗細、舌下小血絡(luò)等變化（圖1-62～圖1-64）。

望舌下絡(luò)脈的方法是：讓患者張口，將舌體向上顎方向翹起，舌尖輕抵上顎，勿用力太過，使舌體自然放松，舌下絡(luò)脈充分顯露。首先觀察舌系帶兩側(cè)大絡(luò)脈的長短、粗細、顏色，有無怒張、彎曲等異常改變，然后觀察周圍細小絡(luò)脈的顏色、形態(tài)有無異常。舌下絡(luò)脈的病理變化，主要表現(xiàn)于色澤和形態(tài)兩方面。

八、舌象分析要點與舌診意義

（一）舌象分析的要點

1. 察舌的神氣和胃氣

舌象有神氣、有胃氣者，說明病情較輕，正氣未衰，或疾病雖重，但預(yù)后較好；舌象無神氣、無胃氣者，說明病情較重，或不易恢復(fù)，預(yù)后較差。

2. 舌體與舌苔要綜合分析

一般認為，舌質(zhì)顏色、形態(tài)主要反映臟腑氣血津液的情況；舌苔的變化，主要與感受病邪和病證的性質(zhì)有關(guān)。所以，察舌質(zhì)可以了解臟腑虛實、氣血津液的盛衰；察舌苔重在辨別病邪的性質(zhì)、邪正的消長及胃氣的存亡。臨床診病時，不僅要分別掌握舌質(zhì)、舌苔的基本變化及其主病，還應(yīng)注意舌質(zhì)和舌苔之間的相互關(guān)系，綜合起來進行判斷。

（1）舌苔或舌質(zhì)單方面異?！∫话銦o論病之新久，提示病情尚屬單純。

（2）舌苔和舌質(zhì)均出現(xiàn)異?！∫话阌袃深?。

① 舌質(zhì)與舌苔變化一致：提示病機相同，所主病證一致，說明病變比較單純。

② 舌苔和舌質(zhì)變化不一致：舌質(zhì)與舌苔不一致，甚至相反的變化，多提示病因病機比較復(fù)雜，此時應(yīng)對二者的病因病機以及相互關(guān)系進行綜合分析。

3. 舌象的動態(tài)分析

在疾病發(fā)展過程中，無論外感或內(nèi)傷，都有一個發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的變動過程，舌象作為反映疾病的敏感體征，亦會隨之發(fā)生相應(yīng)的改變，通過對舌象的動態(tài)觀察，可以了解疾病的進退、順逆等病變勢態(tài)。

（二）舌診的臨床意義

舌診簡便易行，舌象的變化能較客觀準(zhǔn)確地反映病情，可作為診斷疾病、了解病情的發(fā)展變化和辨證的重要依據(jù)。

1. 分析病位淺深

一般情況下，病邪輕淺多見舌苔變化，其苔質(zhì)偏薄，提示病邪多在體表；而病情深重可見舌苔舌質(zhì)均可發(fā)生明顯的改變。

2. 區(qū)別病邪的性質(zhì)

不同的病邪侵襲人體，其舌象特征表現(xiàn)各不相同。

3. 判斷邪正的盛衰

正氣之盛衰，可在舌象方面反映出來。

4. 分析病勢進退

通過對舌象的動態(tài)觀察，可測知疾病發(fā)展的進退趨勢。

5. 推測病情預(yù)后

舌榮有神，舌面有苔，舌態(tài)正常者，為邪氣未盛，正氣未傷，胃氣未敗，預(yù)后較好；舌質(zhì)枯晦，舌苔無根，舌態(tài)異常者，為正氣虧虛，胃氣衰敗，病情多兇險。