第十四節　急下存陰

一、理論依據

“急下存陰”是中醫治法中的一則重要治療方法，屬于“下法”。“下法”首創于《內經》，發展于張仲景。張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中創制了瀉下法方劑達三十多首，并根據瀉下的輕重和作用的大小分為峻下、輕下、緩下、潤下等，至劉完素、張從正得到了更好的詮釋，至明末清初在溫病大家的倡導下，“下法”又有了新的含義，臨床運用更加廣泛。他們倡導“溫病下不厭早”，創造出了“急下存陰”這一下法之變法。而“急下”一說，發源于張仲景，《傷寒論》中有“陽明三急下”和“少陰三急下”。

1.陽明病“三急下”

（1）252條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，急下之，宜大承氣湯。”錢天來曾注“此條是邪熱伏于里而耗竭其津液也”。

（2）253條：“陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”成無己注：“邪熱入府，外發熱汗多者，熱迫津液將竭，急予大承氣湯以下府熱。”

（3）254條：“發汗不解，腹滿者，急下之，宜大承氣湯。”此乃發汗津傷，而腑實又成，燥熱勢必進一步灼陰，而有竭陰之險，故當急下。

此三條急下明示，如果不急下必將導致陰津虧竭之勢，比一般之陽明里熱內結傷陰證要危重很多，所以必須急下，實則通過急下熱結之邪，而保存陰津之本。

2.少陰病“三急下”

（1）320條：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”此乃少陰病，熱淫于內，要有胃實之證，已灼陰液，需“急下”，否則，津液將被劫竭。

（2）321條：“少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜為柴胡湯、大承氣湯，”此條論述病證為少陰病本虛寒，但此時下利為純青色便，乃“熱結旁流”也，燥熱在內，乃在耗竭陰津，而又現“口干燥”之癥，必須“急下”之。

（3）322條：“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”病程已長，邪氣深入不去，化熱內結于腑，可能更損陰液，將致其涸竭。

此三條急下，乃示少陰病本虛，邪氣深入化熱，更傷陰液，將有耗竭之勢，故而“急下”而存氣陰之正氣。

所以張仲景之陽明三急下或少陰三急下均是虛實兼夾之癥候，且實邪較重，陰虛之勢亦將涸竭之危，實則就是“急下存陰”之含義。吳鞠通、葉天士、王孟英等溫病大家更為強調“保存陰液”在溫病治療中的積極意義。

二、證治評析

（1）陽明燥實證　腹部脹滿，矢氣頻轉，大便干結不通，便如羊屎狀，或熱結旁流，惡熱，口干燥欲飲，或潮熱，或視物模糊，或手足濈然汗出，舌苔焦黃起刺，或有裂紋，舌質偏紅，脈沉實或數。治以急下存陰，清通腑實。方選三承氣湯，或增液承氣化裁。藥選：生大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實、厚樸、玄參、生地黃、生甘草等。得效即止。

（2）陰虛腑實證　精神疲倦，面顴潮紅，手足心熱，口干舌燥，腹脹滿不甚，大便數日不解，舌質光剝，或龜裂干燥，脈細虛數。治以急下存陰，養陰通便。方擬增液承氣湯或新加黃龍湯化裁。藥選：生地黃、生大黃、玄參、麥冬、當歸、芒硝、北沙參、百合、牡丹皮、生甘草等。在“增水行舟”之義基礎上再加清熱急下之硝黃，以確保急下熱結而使陰液不再被劫。

三、臨證案例

姚某，女，56歲，退休，1989年9月13日初診。

有干燥綜合征病史。近來因感冒發熱三天方退熱，目前口中舌燥，精神疲乏，面顴潮紅，手足心熱，大便干結，十余日未解，舌質光紅，中有裂紋不深，脈細數。

恙由素體陰虛，邪熱先犯衛表，由表又及里，熱結于腑，更耗陰液。治以急下存陰，清解熱邪。方選增液承氣湯合加味一陰煎化裁。

生大黃10g（后下）、生地黃12g、玄參10g、玉竹15g、知母10g、麥冬10g、銀柴胡10g、地骨皮10g、生甘草4g，共7帖。

3帖藥后得便二行，手足心熱遂除，服完7帖后，精神好轉。口干燥亦明顯改善，大便一日一行，稍稀。原方去生大黃，加制大黃6g，炒山藥15g、炒薏苡仁30g以健脾，前后共服二十天中藥，大便一日1次，陰虛之證已大半。后長期服用杞菊地黃丸以緩之。