第二章 胸部腫瘤
病例1 肺癌
【病歷匯報】
病情 患者男性，57歲，因“咳嗽、咳痰4個月”入院。入院后完善各項檢查。胸部CT示右主支氣管及中間段支氣管管壁不規則增厚，右下肺腫塊影，伴縱隔淋巴結腫大。纖維支氣管鏡檢查示右主支氣管開口新生物，氣管隆嵴受累，活檢病理學檢查示中分化鱗狀細胞癌，腫瘤分期為T4N2M0，Ⅲ B期。入院1周后予以“吉西他濱+順鉑”化療，同時予以保護胃黏膜、鎮嘔等對癥支持治療。化療順利完成，半個月后出院。出院后一般情況欠佳，有惡心、嘔吐、頭暈等反應。出院后1個月在當地復查血常規（WBC 2.9×109/L），予“重組人粒細胞集落刺激因子注射液”升白細胞治療，未復查。為行第二次化療再次住院。近3天因受涼患者出現流涕，偶有咳嗽，為單聲輕咳，咳白痰，無畏寒、發熱，訴胸部疼痛劇烈。目前食欲差，大便干，體重減輕。患者既往身體一般，有吸煙史四十余年，每天30支左右；飲白酒二十余年，每天3兩。無高血壓、糖尿病病史，無結核病史及結核病患者密切接觸史，無外傷史，無血制品輸注史，無過敏史。
護理體查 T 36.5℃，P 78次／分，R 20次／分，BP 120/75mmHg。KPS評分為80分，體重70kg，身高172cm，體表面積（BSA）為1.83m2。發育正常，營養中等，神志清楚，自主體位，慢性病容，步入病房，步態自如，查體合作。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管位置居中，甲狀腺無腫大，腹軟，肝、脾未觸及，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。
輔助檢查 復查肺部CT示右下肺腫塊壞死，有空洞形成，病變大小與化療前相仿；纖維支氣管鏡檢查示右主支氣管開口新生物，氣管隆嵴受累，活檢病理示中分化鱗狀細胞癌。
入院診斷 右肺中分化鱗癌。
主要的護理問題 疼痛；營養失調（低于機體需要量）；潛在并發癥（感染、出血）；便秘。
目前主要的治療措施 完善各種化驗和檢查；營養風險評估及臟器功能；化學治療，吉西他濱（1250mg/m2，d1、d8），順鉑（75mg/m2，d1），配合水化治療（d1）；保護胃黏膜，泮托拉唑（d1、d8）；預防嘔吐，鹽酸帕洛諾司瓊；抗過敏，地塞米松40mg+生理鹽水100mL靜脈滴注，d1、d8；水化治療和呋塞米利尿；營養支持治療，腸內及腸外營養補充；鎮痛，予以鹽酸曲馬朵緩釋片100mg口服，每12h 1次，必要時口服嗎啡緩釋片；病情監測，心電監護8h，記錄化療期間生命體征。
護士長提問
答：（1）肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤，是肺組織、支氣管上皮細胞或肺泡上皮細胞惡變后形成癌細胞，進一步增殖擴大形成的癌腫。
（2）按組織學可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌占多數，非小細胞肺癌中又分為腺癌、鱗癌、大細胞癌和腺鱗癌等。
答：（1）早期癥狀
①咳嗽：多為陣發性干咳。
②咯血：一般咯血不是大口咯血，最常見的是痰中帶血。
③發熱：輕者僅有低熱，重者則有高熱，用藥后可暫時好轉，但很快又會復發。
（2）晚期癥狀
①胸痛：胸痛是腫瘤晚期的表現，因腫瘤侵及胸膜或者腫塊較大時引起。
②吞咽困難：縱隔淋巴結腫大壓迫食管可致吞咽困難，壓迫氣管可致呼吸困難。
③聲嘶：腫瘤直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結，壓迫喉返神經導致聲嘶，多見左側。
④氣促：發生區域性擴散的肺癌患者有不同程度的氣促。
⑤霍納（Horner）綜合征：肺尖癌壓迫或侵犯頸交感神經節時，出現患側眼球凹陷、上瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹窄、患側上半胸部皮膚溫度升高、無汗等。
⑥上腔靜脈綜合征：腫瘤壓迫上腔靜脈或直接侵入上腔靜脈引起面頸部水腫，上胸部靜脈曲張并水腫，伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀。
⑦肺外表現：常見癥狀有四肢關節疼痛或肥大、杵狀指、多發性神經炎、重癥肌無力、庫欣綜合征、男性乳腺增生、高鈣血癥、精神異常等。
答：此例患者診斷為（右主支氣管）中分化鱗癌（T4aN2M0），其分期依據為2017年第八版肺癌國際標準。
（1）T分期 肺癌分期中，最復雜的要屬T分期（表2-1），它不是單純的以大小或浸潤深度去區分，而要從大小、位置、浸潤范圍三個維度去界定。滿足其中任何一個維度，即可定義為該T分期，通常就高不就低。如：腫瘤大小只有1cm，但位置在主支氣管，那么該腫瘤應歸為T2期。
腫瘤大小：以3cm、5cm、7cm為界，其中T1和T2又按每1cm進行分割。
腫瘤位置：1個結節時，分為T1a SS（superficial spreading，表淺擴散）和T2 Centr（central，中央）；同側2個及以上結節時，分為T3 Satell（satellite，衛星）和T4 Ipsi Nod（ipsilateral nodules，同側結節）。
浸潤范圍：分為T1a（mi）（minimally invasive，微浸潤），T2 Visc pl（visceral pleura，臟層胸膜），T3 Inv（invision，浸潤）和T4 Inv。
表2-1 第八版肺癌國際標準T分期
| T分期 | 標識 | |
|---|---|---|
Tx：未發現原發腫瘤，或通過痰細胞學或支氣管灌洗發現癌細胞，但影像學檢查及支氣管鏡檢查無法發現 |
Tx |
|
T0：無原發腫瘤的證據 |
T0 |
|
Tis：原位癌 |
Tis |
|
T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜；支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管 |
T1a（mi）：微浸潤性腺癌 |
T1a（mi） |
T1a：任何大小的表淺擴散型腫瘤，但局限于氣管壁或主支氣管壁 |
T1a ss |
|
T1a：腫瘤最大徑≤1cm |
T1a≤1 |
|
T1b：腫瘤最大徑>1cm，≤2cm |
T1a>1～2 |
|
T1c：腫瘤最大徑>2cm，≤3cm |
T1a>2～3 |
|
T2：腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；侵及臟層胸膜；侵及主支氣管，但未侵犯隆突；有阻塞性肺炎、部分或全肺不張，符合以上任何一個條件即歸為T2 |
侵及臟層胸膜① |
T2 Visc P1 |
侵及主支氣管（不含隆突），有阻塞性肺炎、部分或全肺不張① |
T2 Centr |
|
T2a：腫瘤最大徑>3cm，≤4cm |
T2a>3～4 |
|
T2b：腫瘤最大徑>4cm，≤5cm |
T2b>4～5 |
|
T3：腫瘤最大徑>5cm，≤7cm；直接侵犯以下任何一個器官：胸壁（含肺上溝瘤）、膈神經、心包；同一肺葉出現孤立性癌結節。符合以上任何一個條件即歸為T3 |
腫瘤最大徑>5cm，≤7cm |
T3>5～7 |
直接侵犯胸壁、膈神經、心包 |
T3 Inv |
|
同一肺葉出現孤立性癌結節 |
T3 Satell |
|
T4：腫瘤最大徑>7cm；無論大小，侵犯以下任何一個器官：縱隔、膈肌、心臟、大血管、喉返神經、隆突、氣管、食管、椎體；同側不同肺葉內出現孤立性癌結節 |
腫瘤最大徑>7cm |
T4>7 |
無論大小，侵及特定器官 |
T4 Inv |
|
同側不同肺葉內出現孤立性癌結節 |
T4 Ipsi Nod |
|
①如果3cm<腫瘤最大徑≤4cm，則為T2a；如果4cm<腫瘤最大徑≤5cm，則為T2b。
（2）N分期 與T分期相比，肺癌的N分期（圖2-1）相對較為簡單。肺癌淋巴結共分為14站，其中1～9站淋巴結（包括鎖骨上區淋巴結、上縱隔區淋巴結、主動脈淋巴結、下縱隔區淋巴結）主要位于中央，10～14站淋巴結主要位于肺周及肺門。
圖2-1 第八版肺癌國際標準N分期
未發生淋巴結轉移時，歸為N0。發生淋巴結轉移時，若受累淋巴結主要位于腫瘤周圍（即同側10～14站），則歸為N1；若受累淋巴結已達中央區域（即同側2～9站，除1站鎖骨上區淋巴結外），則歸為N2；若受累淋巴結已到達對側，或鎖骨上區淋巴結（同側或對側），則歸為N3。
（3）M分期 見表2-2。
表2-2 第八版肺癌國際標準M分期
| M0 | 無遠處轉移 |
|---|---|
M1a |
惡性胸腔／心包積液 或胸膜/心包結節 或不同肺不同葉2個及以上結節 |
M1b |
胸外單發（單個器官單處病灶）轉移 |
M1c |
胸外多發（多個器官或單個器官多處病灶）轉移 |
（4）臨床分期 在綜合T、N、M分期進行臨床分期時，可采用先M、再N、后T的方法。見表2-3。
表2-3 肺癌TNM分期
| M0 | N0 | T1 | Ⅰ A期 |
|---|---|---|---|
T2a |
Ⅰ B期 |
||
T2b |
Ⅱ A期 |
||
T3 |
Ⅱ B期 |
||
T4 |
Ⅲ A期 |
||
N1 |
T1/T2 |
Ⅱ B期 |
|
T3/T4 |
Ⅲ A期 |
||
N2 |
T1/T2 |
Ⅲ A期 |
|
T3/T4 |
Ⅲ B期 |
||
N3 |
T1/T2 |
Ⅲ B期 |
|
T3/T4 |
Ⅲ C期 |
||
M1a或M1b |
Ⅳ A期 |
||
M1c |
Ⅳ B期 |
||
答：（1）患者為中年男性。
（2）痰血1年余，咳嗽四十余天。
（3）纖維支氣管鏡檢查+病理學檢查示（右主支氣管）中分化鱗癌。
（4）肺CT平掃+增強示“右肺癌”。
答：該患者為晚期肺癌。胸部疼痛是患者目前最大的痛苦。如何減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，是責任護士的主要任務。教育干預能夠成功地提高癌癥患者對疼痛的認識和健康護理的態度，但對改善疼痛水平沒有太大影響。控制疼痛需要做好以下幾點。
（1）正確評估疼痛 選用疼痛評估工具，如視覺模擬法、數字疼痛分級法、簡易疼痛強度分級法（VRS）、疼痛分級量表等，判斷疼痛的強度、性質、分布。
①視覺模擬法（VAS、劃線法）：畫一條橫線（一般長10cm），一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上能代表其疼痛程度之處畫一交叉線。見圖2-2。
圖2-2 視覺模擬法
疼痛使用畫線評估疼痛程度，常見有兩種方式。一種方式是將橫線定為10cm長，自無痛端至患者畫交叉線的點間的距離（mm）作為疼痛指數。另一種方式是將橫線與數字分級法的0～10數字并列，用與患者畫線交叉點相對應的數字代表疼痛程度。
②數字疼痛分級法（NRS）：用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。見圖2-3。
圖2-3 數字疼痛分級法
③簡易疼痛強度分級法（VRS）
0級：無痛。
1級（輕度）：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。
2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥，睡眠受到干擾。
3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮痛藥，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位。
④Wong-Baker面部表情疼痛分級量表：該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。見圖2-4。
圖2-4 Wong-Baker面部表情疼痛分級量表
（2）遵循疼痛控制的“三階梯、五內涵”原則，規范治療。
①世界衛生組織（WHO）確立的三階梯鎮痛原則：是廣泛接受的癌痛指南；建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAID）作為鎮痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為弱阿片類藥物和強阿片類藥物。
②五內涵原則：按階梯治療；口服給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節。
（3）注意鎮痛藥物的不良反應并正確處理
①注意監護用鎮痛藥的患者，密切觀察其反應，目的是要患者獲得最佳療效而發生最小的副作用。
②便秘：服用糞便軟化劑、潤滑劑或緩瀉藥，如液狀石蠟、酚酞、番瀉葉、甲基纖維素、麻仁潤腸丸等。
③惡心嘔吐：甲氧氯普胺（胃復安）、丙氯拉嗪（甲哌氯丙嗪）、維生素B6等。
④呼吸抑制：使用1∶10納洛酮稀釋液緩慢靜滴。
⑤耐藥性：疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持數月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發生了變化，而不一定是發生了耐藥。
⑥身體依賴與成癮：身體依賴是一種生理狀態的改變，表現為停用阿片類藥物后出現的一系列戒斷癥狀。成癮即心理依賴，其特征是持續地渴求使用阿片類藥物，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用。在醫師的指導下規范化用藥，可減少身體依賴和成癮的出現。
答：（1）傳統晚期非小細胞肺癌治療
①一線藥物治療：含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可聯合血管內皮抑素。EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。對一線治療達到疾病控制的患者，可選擇維持治療。
②二線藥物治療：可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應優先考慮化療。
③三線藥物治療：可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗。
（2）傳統廣泛期小細胞肺癌治療
①一線藥物治療：順鉑／卡鉑+依托泊苷是標準的一線化療方案。
②二線藥物治療
a．臨床試驗。
b．耐藥（難治）復發<6個月，PS 0～2：拓撲替康（1級）、伊立替康、紫杉醇、多西他賽、替莫唑胺、納武單抗加或不加伊匹單抗、長春瑞濱、環磷酰胺或多柔比星或長春新堿（CAV）、吉西他濱、口服依托泊苷等。
c．敏感復發>6個月，原方案。
答：（1）免疫治療的分類 見圖2-5。
圖2-5 免疫治療的分類
（2）臨床常用的免疫治療藥物 見表2-4。
表2-4 臨床常用的免疫治療藥物
| 藥物 | 作用環節 | 公司 | 適應證 |
|---|---|---|---|
Nivolumab，Opdivo，俗稱“O”藥 |
PD-1抗體 |
施貴寶 |
黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌、膀胱癌 |
Pembrolizumab，Keytruda，俗稱“K”藥 |
PD-1抗體 |
默沙東 |
黑色素瘤、非小細胞肺癌、頭頸部鱗癌、霍奇金淋巴瘤 |
Atezolizumab |
PD-L1抗體 |
羅氏 |
非小細胞肺癌、膀胱癌（但OS未獲益） |
其他很多類似藥物Durvalumab |
PD-L1抗體 |
阿斯利康 |
非小細胞肺癌（臨床試驗中） |
（3）免疫相關不良事件處理 腫瘤免疫治療通過激活人體自身免疫系統殺傷腫瘤，由此引起相應器官出現炎性癥狀稱為免疫治療相關不良事件。免疫治療相關不良事件通常影響皮膚、結腸、內分泌器官（腦垂體或甲狀腺）、肝臟和肺，并由此引發不同類型的癥狀，且發生率依治療藥物種類而異。可出現在免疫治療開始后的任何時間，甚至治療停止后，不同免疫治療相關不良事件的發生時間不同，一般在1～6個月內發生，且大部分可逆。大部分免疫治療相關不良事件可以通過暫停給藥±皮質類固醇激素得以控制，預防性使用糖皮質激素可降低免疫治療相關不良反應。見表2-5～表2-8。
表2-5 免疫相關皮膚毒性的處理
| 癥狀分級 | 處理方式 | 評估和訪視 |
|---|---|---|
1級： 皮疹，伴有或不伴有癥狀； <10%體表面積 |
?避免皮膚刺激和暴露。 ?推薦局部潤膚劑。 ?局部激素類軟膏（弱效）隔天一次。 ?如有瘙癢，可選擇或不選擇口服抗組胺藥物 |
體檢：排除其他原因（EG病毒性疾病、感染、藥疹） |
2級： 皮疹； 覆蓋10%～30%的體表面積 |
?對癥處理。 ?局部激素類軟膏（中效）或激素類軟膏（強效）每天兩次。 ?如有瘙癢，可選擇或不選擇口服或局部抗組胺藥物 |
同上。 考慮皮膚科會診和皮膚活檢 |
3級： 皮疹； 覆蓋>30%的體表面積或者2級伴隨大量癥狀 |
?暫停免疫治療。 ?局部激素類軟膏（強效）。 ?開始激素治療： √如輕中度：0.5～1mg/kg潑尼松龍qd3天，然后在1～2周內減量。 √如嚴重，靜脈滴注甲潑尼龍0.5～1mg/kg，改善后改為口服激素，在2～4周內逐漸減量。 ?與患者和醫師討論后，當皮膚毒性恢復至1級或輕度2級，重新開始 |
同1級。 皮膚科會診。 考慮皮膚活檢和臨床攝影 |
4級：皮膚蛻皮>30%的體表面積，伴隨相關癥狀（紅斑、紫癜、表皮剝脫） |
?靜脈滴注甲潑尼龍1～2mg/kg，尋求緊急皮膚科會診。 ?停止免疫治療 |
同1級。 皮膚科會診。 皮膚活檢和臨床攝影 |
表2-6 免疫相關甲狀腺功能異常的處理
注：1．兩次TSH水平下降伴隨正常的或降低的T4可預示垂體功能異常，且應每周監測皮質醇水平（見垂體炎處理流程）。
2．如TSH異常，參考以下流程，CT檢查里的碘可能會影響TFT。
3．如果患者因甲亢癥狀感到不適，可暫停免疫治療；亞臨床甲亢（TSH減低、FT4正常）通常在顯性甲亢之前發生。
表2-7 免疫相關肝毒性的處理
| 癥狀分級 | 處理方式 | 評估和檢查 |
|---|---|---|
1級： ALT或AST>1～3×ULN |
?繼續治療 |
?如果ALT或AST>1～3×ULN。 ?一周內重復 |
2級： ALT或AST 3～5×ULN |
?暫停免疫治療。 ?當復查時，如果ALT/AST升高，開始口服潑尼松龍1mg/kg治療。 ?一旦改善，激素減量后重新治療。如果沒有改善或加重，考慮甲潑尼龍或等效激素，并永遠終止免疫治療 |
?每3天復測LFT/INR/白蛋白。 ?核實用藥史：他汀類藥物、抗生素以及酒精史 ?篩查肝臟疾病：肝炎A/B/C。 ?肝炎EPCR，抗-ANA/SMA/LKM/SLA/LP/LCI，鐵測試。 ?考慮對轉移灶進行影像學檢查 |
3級： ALT或AST 5～20×ULN |
?停止免疫治療。 ?ALT/AST<400以及正常的膽紅素/INR/白蛋白：口服潑尼松龍1mg/kg治療。 ?ALT/AST>400或者膽紅素/INR/低白蛋白：靜脈甲潑尼龍2mg/kg |
?每天復測LFT/INR/白蛋白。 ?多普勒超聲檢查。 ?其余同上 |
4級： ALT或AST>20×ULN |
?靜脈甲潑尼龍2mg/kg。 ?永久終止治療 |
?肝臟科醫生會診。 ?考慮肝臟活檢，其余同上 |
1．激素減量
（1）2級：一旦恢復到1級，逐漸在2周內減量；如果惡化，重新加量；一旦潑尼松龍≥10mg，治療重新開始。
（2）3～4級：一旦恢復到2級，可以改為口服潑尼松龍，并逐漸在4周內減量。對于3級不良反應，只有在醫師同意下才可以重新用藥。
2．激素治療下如病情加重：
（1）如果是口服激素，改為靜脈甲潑尼龍。
（2）如果是靜脈激素，加用嗎替麥考酚酯500～1000mg Bid。
（3）如果是霉酚酸酯，考慮加用他克莫司。
（4）1例病例報道曾經報道了抗胸腺細胞球蛋白用于激素+嗎替麥考酚酯耐藥的暴發性肝炎患者。
表2-8 免疫相關性肺炎的管理
①適用于可能與免疫相關的不良反應，需排除其他因素，如出現呼吸狀態改變，應進行影像學評價和呼吸內科會診。
答：（1）觀察患者有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難、發熱等異常狀況，并予以及時處理。
（2）觀察腫瘤進展 注意有無吞咽困難、聲音嘶啞、頭頸部和上肢水腫或上眼瞼下垂。如出現吞咽困難則提示腫瘤侵犯或壓迫食管；如出現聲音嘶啞，則提示腫瘤直接或間接壓迫喉返神經；如出現頭頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，又伴有頭痛、頭昏或眩暈，則提示發生了上腔靜脈壓迫綜合征；如出現與肺腫瘤同側的上眼瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、前額和上胸部不出汗，則提示發生了霍納綜合征。
（3）觀察藥物的不良反應并予以及時處理。
答：（1）不良反應
①骨髓抑制：劑量限制性毒性，主要為血小板減少，多為Ⅰ～Ⅱ度。
②胃腸道反應：33%的患者出現惡心嘔吐，20%的患者需要藥物治療。
③肝功能：50%的患者有一過性轉氨酶升高。
④腎功能：輕度蛋白尿、血尿。
⑤皮膚反應：25%可有皮疹，10%有一過性皮膚瘙癢。
⑥其他：流感樣綜合征（22%）、呼吸困難（18%）、呼吸窘迫綜合征（0.05%）、周圍或面部水腫（35%）。
（2）注意事項
①用0.9%氯化鈉（NS）溶解，配制的最大濃度為40mg/mL。
②配好的溶液室溫下可穩定24h，不得冷藏，以免結晶。
③高齡患者不需要特別調整劑量。
答：（1）不良反應
①腎毒性：腎損害是順鉑最主要的毒性作用，可見血尿、腎功能損傷、血清肌酐（Cr）升高等。
②骨髓抑制：與劑量有關，50mg/m2較明顯。
③耳神經毒性：癥狀為耳聾、耳鳴、頭昏。嚴重者可出現不可逆的高頻聽力喪失。
④消化道反應：食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等。
⑤過敏反應：可出現臉腫、氣喘、心動過速、低血壓、非特異斑丘疹類皮疹。
⑥神經系統：可能出現周圍神經病變、直立性低血壓和癲癇發作，長期用藥時較為常見。
⑦低鎂血癥和低鈣血癥：低鎂血癥較為常見，低鈣血癥比較少見。
⑧其他：心功能異常、肝功能改變不常見。
（2）注意事項
①治療前對患者進行較全面的體檢，并根據檢查結果制訂用藥方案。
②治療過程中應密切注意肝腎功能、血象和聽力的變化，必要時減少劑量或停藥。
③對可能發生的不良反應要采取適當的預防和治療措施。
④不可同時使用其他有腎毒性和耳神經毒性的藥物。
⑤給藥時應避免光線直接照射藥物。
答：因粒細胞平均生存時間最短，為6～8h，因此骨髓抑制常最先表現為白細胞下降；血小板平均生存時間為5～7天，其下降出現較晚、較輕；而紅細胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，下降通常不明顯。多數化療藥物所致的骨髓抑制通常見于化療后1～3周，持續2～4周逐漸恢復，并以白細胞下降為主，可有伴血小板下降。在化療后可根據檢測白細胞和血小板的數量來判斷是否發生了骨髓抑制。
護士做出院指導和出院隨訪時要提醒患者按時復查血常規，如有異常及時隨診，并遵醫囑及時處理。
答：（1）選擇有彈性、粗直的血管，先遠端后近端，避開關節、神經、韌帶處的血管。
（2）一般不宜采用下肢靜脈輸液，除非出現了上腔靜脈壓迫綜合征。
（3）勿在同一部位反復穿刺，否則易使血管受損，纖維化形成瘢痕。
（4）建議盡早使用經外周中心靜脈置管術（PICC）。
答：（1）停藥 立即停止輸注，從輸注工具處盡量回抽腐蝕性藥物后拔除輸注工具。
（2）評估 了解化療藥物的名稱、劑量、性質，評估藥液外滲的部位、量、面積，評估皮膚顏色、溫度。
（3）報告 報告護士長和醫生。
（4）局部皮下注射相應解毒劑，預防組織壞死。
（5）局部環形封閉 依藥物性質決定封閉次數，發泡性藥物（長春瑞濱、表柔比星等）外滲建議局部封閉每8h 1次，持續2～3天；一般化療藥物局部封閉1次。
（6）根據藥物性質選擇局部冷敷或熱敷 滲漏發生的24h內，給予間斷冷敷或冰敷每次15～20min；植物堿類抗癌藥物24h內間斷熱敷，水溫不超過50～60℃。
（7）藥物濕敷，消除腫脹 如局部腫脹明顯，應給予50%硫酸鎂、七葉皂苷凝膠、如意黃金散等濕敷。
（8）抬高患肢，避免局部受壓 觀察外滲部分皮膚顏色和張力等。
（9）進一步處理 如有水皰用無菌法抽吸，必要時請傷口護理小組會診，并按傷口換藥處理。做好患者教育，加強心理疏導。
（10）護理記錄 記錄藥物滲漏發生時間、部位、范圍、滲漏藥物名稱、量、處理方法、患者主訴、局部皮膚情況。
（11）密切觀察 加強床頭交接班，重點了解患者穿刺點及周圍皮膚情況，持續觀察藥物滲漏部位的恢復及預后。
（12）上報不良事件。
答：（1）休息環境需要舒適、安靜。患者應戒煙及減少被動吸煙。根據氣候變化增減衣物，避免感冒。
（2）不去人多的場所，加強自我保護，保持室內定時通風換氣。
（3）注意飲食搭配，科學進餐。多食新鮮水果及蔬菜，保證足夠的熱量、豐富的蛋白質（如瘦肉、豆制品、雞蛋、魚蝦等）及維生素，保持大便通暢，每日飲水不少于1500mL。
（4）化療后的患者應定期監測血常規，如有體溫升高及血常規異常應及時就診，并予對癥支持治療。
（5）脫發是化療藥物的副作用所致，停藥后頭發會重新生長，短時期內可戴頭套。
（6）適當增加活動量，主要是勞逸結合、松緊適度，達到自我最佳狀態。
（7）保持身心輕松，面對疾病要樹立信心，更好地配合治療，保持最佳的療效。
答：（1）保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物和血液，去枕側臥，側向患側，吸氧。注意有無窒息先兆，必要時行氣管插管或氣管切開術。
（2）建立有效的靜脈通道，交叉合血，及時準確地執行醫囑。
（3）監測生命體征和嚴密觀察病情變化，積極防治并發癥。
①大咯血后出現面色蒼白、四肢濕冷、脈搏增快、血壓下降時，提示已發生失血性休克，應及時報告醫師抗休克處理。
②大咯血過程中咯血突然減少或中止，出現氣促胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙，則提示可能發生窒息，立即協助患者取頭低腳高位，負壓吸引，清除口、鼻內積血，并立即將舌拉出，必要時進行口對口呼吸、胸外心臟按壓。
答：（1）術前護理
①向患者說明檢查目的、操作過程及有關配合事項，消除患者緊張情緒，取得患者合作。
②完善術前醫囑的各項檢查、準備。
③囑患者術前禁食4h、禁水2h，遵醫囑術前半小時口服苯巴比妥60mg，備利多卡因0.4g及胸部X線片。
（2）術后護理
①囑患者2h后可進溫熱流質或半流質飲食。
②密切觀察患者生命體征及其他異常情況，如聲嘶、胸痛、咯血、發熱、呼吸困難等。
③出血量多時及時報告醫師處理。
【護理查房總結】
肺癌是呼吸腫瘤科的常見病，對于這類癌癥患者的護理，主要是延長患者的生命，提高患者的生活質量。通過此次護理查房，我們應該掌握以下內容。
（1）掌握什么是肺癌，肺癌的早期表現及臨床進展表現，肺癌的臨床如何診斷。
（2）熟悉肺癌的化療方案及常見化療藥的不良反應，并掌握化療藥毒性作用的處理，特別注意保護患者血管。
（3）掌握肺癌免疫治療的常見藥物及免疫相關不良事件的處理。
（4）做好患者的健康指導，注意心理護理。多觀察患者的心理變化，尤其是化療效果一般的患者，要給予更多的關愛。
（5）掌握肺癌患者常見的并發癥——大咯血的處理，掌握肺癌患者疼痛的評估方法及處理方法。
（6）患者出院后，要告知其出院后注意事項，定期復查。
