病例4　甲狀腺癌

【病歷匯報】

病情　患者，女性，30歲，因1周前體檢發現甲狀腺腫塊入院，并在全身麻醉下行右甲狀腺全切+左甲狀腺次全切除術，術中見甲狀腺左葉質軟，未捫及明顯腫塊，甲狀腺右葉質韌，捫及多個結節，其中極后側捫及約1cm大小腫塊，質堅韌，與后側氣管前組織致密粘連，術中快速病理切片示右葉微小乳頭狀癌。病情好轉后出院，因需接受進一步治療入住腫瘤放療科。入院后完善三大常規、肝腎功能、心電圖、腹部B超、甲狀腺CT、甲狀腺功能等檢查。管床醫師與手術醫師聯系，確認術中腫瘤與氣管前壁粘連緊密而切除不徹底，術后有接受放射治療的必要。完善放射治療計劃，PGTVtb 59.36Gy/28次，PTV 50.4Gy/28次。目前患者已行放射治療21次，訴進食時吞咽疼痛，偶有干咳，頸前區皮膚瘙癢。既往體健。

護理體查　T 36.5℃，P 108次／分，R 18次／分，BP 125/75mmHg。發育正常，營養中等，自主體位，正常面容，步入病房，步態自如，神志清楚，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頭顱、五官的大小、形態正常，無畸形，口唇紅潤，雙側扁桃體無腫大。頸部檢查見專科情況。胸部對稱、無畸形，呼吸運動自如，雙肺叩診音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心尖搏動在胸骨左緣第5肋間左鎖骨中線內0.5cm，律齊，心音可，無雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，未聞及血管雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，腹肌無緊張，墨菲征陰性，肝、脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙側腎區無叩擊痛。腸鳴音正常，聲調正常，4次／分，無氣過水聲，無腹部血管雜音，無振水音。雙腎區無叩擊痛，未捫及包塊。肛門、生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，棘突無壓痛，四肢活動自如，雙下肢不腫，雙側膝反射存在，未引出病理征。

專科情況：頸部軟，頸靜脈正常。頸部正中可見一長約6cm的手術瘢痕，氣管位置居中，未觸及甲狀腺，未聞及甲狀腺血管雜音。頸前部放療區皮膚色素沉著。

輔助檢查　心電圖示竇性心動過速，T波改變；甲狀腺功能全套示血清游離三碘甲狀腺原氨酶（FT₃）6.67pmol/L（參考值2.63～5.70pmol/L），血清游離甲狀腺素（FT₄）20.97pmol/L（參考值9.01～19.05pmol/L），超敏三代促甲狀腺素（TSH-3G）0.01μIU/mL（參考值0.35～4.94μIU/mL）；血常規示白細胞總數2.5×10⁹/L；甲狀腺CT示甲狀腺呈術后改變，甲狀腺大部分缺如，可見左葉少許殘留，未見明顯復發征象；雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。

入院診斷　右甲狀腺癌術后。

護理診斷　焦慮、恐懼；疼痛；有低鈣的可能；皮膚完整性受損的危險；有感染的危險；潛在并發癥（甲狀腺危象）。

目前主要的治療措施　繼續完成放療計劃的照射次數；左甲狀腺素鈉片替代治療；磷酸鋁凝膠保護食管黏膜，康復新液促進黏膜修復；復查血常規，根據血象結果使用升血象治療；加強營養；注意休息，預防感冒。

護士長提問

答：臨床檢查發現及影像學檢查顯示的腫瘤及其侵犯的范圍為原發腫瘤靶區（GTV）。GTV向前、上、下、雙側各外擴0.5～1.0cm及向后外擴0.2～0.3cm為原發腫瘤計劃靶區（PGTV）。腫瘤位于甲狀腺的PGTV則為PGTVtb。

答：因為患者的甲狀腺已大部分切除，殘留的甲狀腺不能分泌足夠多的甲狀腺素維持正常代謝，所以需要服用左甲狀腺素鈉片替代治療。

答：因為患者的甲狀腺功能檢查FT₃和FT₄指標均高于參考值，而TSH低于參考值，也就意味著是甲狀腺功能亢進，所以表現為心動過速。治療方案上減少左甲狀腺素鈉片的用量，并定期復查甲狀腺功能。

答：基礎代謝率（%，清晨靜息狀態下）=[脈率+脈壓（mmHg）-111]。如果根據本病例所報告的數據得本患者的基礎代謝率為[108+（125-75）-111]÷100×100%=47%，說明該患者有中度甲狀腺功能亢進癥。

答：因為該患者手術過程中無法切除所有腫塊，手術醫師確認有局部殘留癌塊。根據甲狀腺癌放射治療的適應證，判斷該患者需接受放射治療。

甲狀腺癌放射治療的適應證：術中肯定局部殘存癌；未分化癌不能手術者；廣泛淋巴結轉移，尤其是包膜受侵者；局部骨轉移引起的疼痛。

答：因為患者的咽喉部在放療的靶區內，當放射線作用于咽喉部黏膜上皮細胞達一定時間和累積劑量后，引起DNA分子分離和激發，從而發生物理、化學變化，生成自由基，導致結構損傷，引起細胞分裂增殖減低，細胞顯著退變、脫落，小血管內皮細胞損傷、閉塞，導致咽喉部黏膜供血不足，從而出現炎性反應，所以出現吞咽疼痛和困難。

答：康復新液主要成分是一種美洲大蠊干燥蟲體提取物，可以通利血脈、養陰生肌，既可內服，又可外用。對放射治療引起咽喉部疼痛的患者，口服康復新液（含漱后慢咽）既可以達到局部用藥的效果，又可以通過胃腸道吸收來通利血脈。

答：（1）骨髓抑制　白細胞、血小板減少，嚴重時導致敗血癥、出血傾向，危及生命。

（2）頭暈、乏力、惡心、嘔吐等。

（3）放射性皮炎，嚴重時潰瘍。

（4）遠期放射性損傷　放射性脊髓炎，放射性食管炎，放射性氣管炎，放射性食管氣管瘺，軟組織纖維化。

（5）心、腦血管意外及其他各種意外情況，嚴重時危及生命。

（6）機器故障，影響治療。

答：因為患者接受放射治療，才出現白細胞下降。患者白細胞計數為2.5×10⁹/L，屬于Ⅱ度骨髓抑制。

答：（1）頸部超聲檢查　可以區分腫物與甲狀腺的關系，并鑒別腫物是實性還是囊性。放射性核素掃描顯示的直徑<4cm的冷結節，如果超聲檢查為囊性，則惡性的可能性不足0.5%；如果超聲檢查為實性結節，則惡性的可能性為30%。

（2）甲狀腺放射性核素掃描　¹³¹I或^99mTc是甲狀腺掃描最常用的放射性核素。該項檢查為臨床可觸及的甲狀腺結節提供精確的解剖位置定位，并了解結節的功能狀態；發現高危患者潛在或微小的病灶；檢出已發生區域性或遠處轉移的甲狀腺癌的原發灶；發現出現于甲狀腺的轉移性病灶；評價治療效果等。18.4%～54.5%的甲狀腺單發冷結節為甲狀腺癌，但應注意熱結節中有4%～7%為癌。

（3）細針穿刺細胞學檢查　對于直徑1cm以上的結節往往可獲得80%滿意的檢查結果。這種技術可區分良惡性結節，其準確率可達95%，但對于濾泡狀腺癌不易診斷。

（4）實驗室檢查　檢測血清降鈣素是甲狀腺髓樣癌的特異性診斷，其他病理類型的甲狀腺癌尚缺乏可靠的實驗室指標。甲狀腺球蛋白測定對診斷或判斷術后復發有一定意義，但主要針對甲狀腺全切術后患者。

（5）X線檢查　頸部正側位X線片，可了解氣管有無移位、狹窄、腫塊鈣化及上縱隔增寬。甲狀腺部位出現細小的絮狀鈣化影，可能為癌。由胸部及骨骼X線片可了解有無骨轉移。

答：（1）乳頭狀腺癌　占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。低度惡性，生長較緩慢，轉移多限于頸部淋巴結，預后較好。術后生存期常為10～20年甚至更長，即使發生廣泛頸淋巴結浸潤轉移，5年生存率也達60%以上。

（2）濾泡狀腺癌　約占甲狀腺癌的20%。多見于中年人，中度惡性，發展較迅速，較少發生頸淋巴結轉移。主要經血液轉移至肺和骨。本病也屬分化較好的甲狀腺癌，10年生存率達80%以上。

（3）未分化癌　約占甲狀腺癌的15%。多見于老年人，高度惡性，發展迅速，早期即可發生頸淋巴結轉移，并常經血液轉移至肺、骨等處，預后很差，5年生存率僅為7.4%。

（4）髓樣癌　較少見，約占甲狀腺癌的7%。常有家族史。來源于濾泡旁細胞，分泌大量降鈣素。惡性程度中等，較早出現淋巴結轉移，且可經血液轉移至肺和骨。

答：（1）原有甲狀腺結節腫大史者腫塊突然迅速增大、變硬。

（2）頸部因其他疾病而行放射治療者，尤其是青少年。

（3）甲狀腺結節硬、不平、固定、邊界不清、活動性差。

（4）有頸部淋巴結腫大或其他組織轉移。

（5）有聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。

（6）長期水樣腹瀉、面頰潮紅，伴其他內分泌腫瘤。

（7）X線片有鈣化灶，陰影淡，邊界模糊不清。

（8）同位素掃描提示為“冷結節”，蛋氨酸掃描呈正相顯影。

（9）穿刺細胞學或組織學檢查證實。

答：甲狀腺癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。病因目前還不是很清楚，但放射性損傷是現今較為明確的致病因素。其他可能因素有碘攝入過多或不足、內分泌紊亂、遺傳因素及基因突變。女性發病率高于男性，兒童甲狀腺結節中，甲狀腺癌的比例高達50%～70%。

答：見表1-8。

答：（1）以手術治療為主　手術方式有甲狀腺次全切除術或甲狀腺全切術，并根據病情及病理類型決定是否行頸部淋巴結清掃術或放射性碘治療。

（2）放療　甲狀腺未分化癌在手術不能切除的情況下首選放療。

（3）內分泌治療　對分化性甲狀腺癌術后應用甲狀腺激素既可作為替代治療，又可抑制促甲狀腺素。

（4）化療　未分化癌可試用，一般需配合放療。

答：¹³¹I治療主要用于治療甲狀腺癌的遠處轉移。治療前應先行甲狀腺全切或次全切除，以增強轉移癌對碘的攝取。不同組織類型的腫瘤吸碘不同：濾泡癌吸碘較多，其次為乳頭狀癌和髓樣癌，未分化癌幾乎不吸碘。

答：甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺素的分泌，從而對甲狀腺組織的增生及癌組織的生長起到抑制作用。內服甲狀腺素后可阻斷促甲狀腺素（TSH）對促甲狀腺素釋放激素（TRH）的反應。分化型甲狀腺癌是內分泌依賴性腫瘤，服用甲狀腺素是分化型甲狀腺癌術后常規的輔助療法及晚期患者的姑息治療手段。用法為甲狀腺素片30～60mg，每天3次，可長期間隙服用，但需定期復查TSH、T₃、T₄水平，以調節甲狀腺素片的用量。

【護理查房總結】

甲狀腺癌的治療以外科手術治療為主，對于手術切除不徹底或有骨遠處轉移等，可采用內、外照射治療及化學藥物治療。預后與病理分型、性別、年齡有關。乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌治療效果好，10年生存率分別可達95%、85%和41%，未分化癌5年生存率低于7.4%。女性的效果比男性好，年輕者比年老者好。在患者治療期間，我們要特別注意以下幾項。

（1）做好患者的心理干預，告知患者此類腫瘤治療效果好，生存期長。

（2）合理安排飲食，做好不同時期的飲食計劃，改善患者營養不良。

（3）注意皮膚護理，保持皮膚完整性。

（4）放療期間要觀察有無骨髓抑制、放射性食管炎、放射性氣管炎等不良反應，并做好相應的護理。