病例3　喉癌

【病歷匯報】

病情　患者男性，65歲，因“咽喉痛3個月余”入住耳鼻喉科，完善術前相關檢查：血尿糞常規、凝血常規、肝腎功能、血糖、E4A、輸血前常規均未見明顯異常。胸部X線片示右側胸膜增厚并粘連，右肺底積液可能性大。心電圖示右心房負荷過重，心電軸右偏，順鐘向轉位。肺功能檢查示中度限制性通氣功能障礙、重度阻塞性通氣功能障礙。單光子發射計算機斷層成像術（SPECT）示左第5前肋、左第8后肋、左第4后肋、第5胸椎等處骨質代謝增高，懷疑骨轉移癌，建議密切觀察。無明顯手術及麻醉禁忌證之后行“支撐喉鏡下活檢術+氣管切開術”，切片病理報告為“（會厭）惡性腫瘤，傾向低分化鱗癌”。術后予以抗感染、吸痰、氣管切開護理，因需接受放化療入住腫瘤放療科。入院后第1天予以唑來膦酸抗骨轉移治療；第2天予留置PICC，給予紫杉醇脂質體化學治療，同時予以止嘔、保護肝功能、保護胃黏膜、補液、補白蛋白等對癥支持治療。入院第9天開始放療，具體為：醫用直線加速器6MV-X線，適形調強放療（IMRT）。擬予以：PGTVnx 72.6Gy/2.2Gy/33f、PTV1 59.4Gy/1.8Gy/33f、PTV2 50.4Gy/1.8Gy/28f，輔予氣管切開后護理、吸痰等對癥治療。放化療期間多次復查血象，出現Ⅱ度骨髓抑制，予升血治療后好轉。放療后第10天訴腰部疼痛難忍，予硫酸嗎啡鎮痛治療。入院后第22天行SPECT檢查示第2腰椎代謝增高，懷疑骨轉移瘤，行腰椎骨姑息性放療：6MV-X線，DT 30Gy/3Gy/10f。入院后第23天予阿奇霉素行抗感染治療，治療5天后停阿奇霉素，換用頭孢噻肟鈉。停阿奇霉素后第7天夜間出現氣促，胸部X線片示支氣管疾病并右下肺感染、肺氣腫。因臉部腫脹，暫停放療，待腫脹消退后繼續放療。患者于一年半前行“右下肺癌根治術”，曾患有“膽囊炎，右側胸膜增厚并粘連”，對磺胺藥過敏。

護理體查　T 36.6℃，P 82次／分，R 20次／分，BP 126/78mmHg。身高160cm，體重45kg，發育正常，營養中等，意識清楚，查體合作。全身皮膚黏膜未見瘀點、瘀斑，頭顱大小正常，無畸形、壓痛、包塊及凹陷，眼瞼無水腫，無下垂、無倒睫，結膜充血，鞏膜無黃染，瞳孔等圓等大，約3mm，對光反射正常。口唇紅潤，無義齒、齲齒，舌苔正常，口腔黏膜無潰瘍。胸部右側、前臂可見長約25cm的陳舊性手術瘢痕，桶狀胸、肋間隙增寬、端坐呼吸、頭頸部皮膚腫脹，觸之有捻發感，雙肺叩診呈過清音。觸覺語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發感；雙側乳房對稱，無結節、腫塊，叩診雙側呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率82次／分，心律規整，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。

專科檢查　淺表淋巴結未捫及腫大。氣管導管通暢、固定，造口下方未見明顯新生物，未見明顯滲出物，頸部傷口愈合可，局部稍壓痛。

輔助檢查　咽部MRI（門診）示聲門區及聲門上區占位性病變并右頸部動脈鞘區淋巴結腫大，考慮咽喉癌并累及右側聲帶伴右頸部淋巴結轉移可能性大；SPECT檢查（11月27日）示第2腰椎代謝增高，懷疑骨轉移瘤；胸部X線片（12月12日）示支氣管疾病并右下肺感染，肺氣腫；病理結果為（會厭）惡性腫瘤，結合免疫組化考慮低分化鱗癌。

入院診斷　喉癌（聲門上型，T2N1M1）；骨轉移癌；氣管切開術后；肺癌術后；膽囊炎；右側胸膜增厚并粘連；支氣管疾病并右下肺感染、肺氣腫、雙側頸部廣泛皮下氣腫、右上肺斑片狀及條索狀影。

主要的護理問題　疼痛；焦慮、恐懼；癌因性疲乏；語言溝通障礙；呼吸通道改變；營養失調（低于機體需要量）；自理缺陷（進食、洗漱、沐浴、如廁、修飾）；有口腔黏膜改變的危險；有窒息的危險；有脊柱病理性骨折的可能；潛在并發癥（傷口感染、吞咽受損）。

目前主要的治療措施　臉部腫脹消退后繼續放療，同時予抗骨轉移治療；及時復查相關檢查，予對癥治療，如維持水、電解質、酸堿平衡；頭孢噻肟鈉抗感染，營養支持治療，腸內及腸外營養補充；鎮痛。

護士長提問

答：唑來膦酸用于惡性腫瘤溶骨性骨轉移引起的骨痛。用藥途徑為靜脈滴注。成人每次4mg，用100mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，滴注時間應不少于15min，每3～4周給藥一次或遵醫囑。

答：（1）對本品過敏的患者禁用。

（2）不推薦嚴重腎功能不全者使用。

（3）孕婦及哺乳期婦女禁用。

答：（1）首次使用本品時應密切監測血清中鈣、磷、鎂以及血清肌酐的水平，如出現血清中鈣、磷和鎂的含量過低，應給予必要的補充治療。

（2）伴有惡性高鈣血癥的患者給予本品前應充分補水，利尿藥與本品合用時只能在充分補水后使用，本品與具有腎毒性的藥物合用時應慎重。

（3）患者接受本品治療時，如出現腎功能惡化，應停藥至腎功能恢復至基線水平。

（4）對阿司匹林過敏的哮喘患者應慎用本品。

答：紫杉醇脂質體屬細胞毒類抗腫瘤藥，可促進微管雙聚體裝配并阻止其解聚，也可導致整個細胞周期微管的排列異常和細胞分裂期間微管星狀體的產生，從而阻礙細胞分裂，抑制腫瘤生長。

答：（1）最主要的不良反應

①過敏反應。

②骨髓抑制，一般發生在用藥后8～10天。

③神經毒性。

④心血管毒性、胃腸道反應。

⑤肝臟毒性。

⑥脫發以及局部反應。

（2）用藥期間注意定期檢查外周血象和肝腎功能；只能用5%葡萄糖注射液稀釋，禁用氯化鈉溶液稀釋，以免發生紫杉醇脂質體聚集。

答：IMRT是適形調強放療（intensity-modulated radiation therapy）的簡稱。它彌補了三維適形療法的不足，利用非平坦式射束截面及逆向計劃系統，能夠調控每一射束射出不同劑量。由于腫瘤不一定呈凸狀，有些可能呈凹狀，甚至像一個甜甜圈般呈中空狀，若用三維適形療法對付凹狀和中空部分的癌細胞，因其射線只能射出相同劑量，劑量過高可能會傷及正常組織。

答：放射治療的目的在于將腫瘤細胞數減少到能使腫瘤獲得永久性局部控制的水平，同時盡可能減少周圍重要器官的受照劑量。要實現這個目的，就必須在給予大體腫瘤體積（GTV）根治劑量的同時予以適當的劑量照射臨床靶體積（CTV）。因此準確勾畫GTV和CTV的范圍是放射治療實施的前提。

（1）鼻咽大體腫瘤體積（GTVnx）　臨床檢查發現及影像學檢查顯示的鼻咽腫瘤及其侵犯的范圍。

（2）頸部大體腫瘤體積（GTVnd）　臨床觸及而且影像學檢查顯示的頸部腫大淋巴結。

（3）臨床靶體積Ⅰ（CTV1）　腫瘤附近鏡下可能陽性的部位。GTVnx向前、上、下、雙側各外擴0.5～1.0cm及向后0.2～0.3cm（可根據鄰近的組織結構特性決定外擴距離），該區域必須包括鼻咽的全部黏膜層及黏膜下0.5cm。

（4）臨床靶體積Ⅱ（CTV2）　腫瘤極有可能通過一定的途徑侵及或淋巴引流可能累及的部位。CTV1向前、上、下、雙側各外擴0.5～1.0cm及向后0.2～0.3cm（可根據鄰近的組織結構特性決定外擴距離），及GTVnd和所在淋巴引流區還有需預防照射的陰性淋巴引流區。

（5）計劃靶體積（PTV）　需照射的GTV或CTV因受器官運動、腫瘤體積變化、體重變化、擺位誤差、系統誤差等因素影響而需外擴一定的邊界，才能保證GTV或CTV不會漏照。這種外擴的距離因各個單位的具體情況而定。一般為GTV或CTV向前、上、下、雙側各外擴0.5～1.0cm及向后外擴0.2～0.3cm為PGTV及PTV。其中PTV1由CTV1外擴形成，PVT2由CTV2外擴形成。GTV、CTV、PTV之間的關系如圖1-2所示。

靶體積的處方劑量：PGTVnx 68～76Gy，PGTVnd 64～70Gy，PTV1 60～64Gy，PTV2 50～54Gy。

答：放射治療按其目的可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。根治性放射治療又稱可治愈性放療。姑息性放療是通過放療減輕患者的癥狀，在縮小瘤體、解除壓迫和阻塞癥狀、控制感染、止痛、預防病理性骨折等方面都有明顯的療效。如果在放射治療過程中患者的一般情況改善，癥狀明顯好轉，腫瘤消退比較滿意，則可放射至根治劑量，此稱為高姑息性放射治療。如不能獲得上述效果時，則給予1/2～2/3根治劑量。照射范圍包括臨床所見病變、不用擴大的照射野，稱低姑息性放射治療。姑息性放射治療多采用單次劑量較大、次數較少的分割方法。

DM是指總的吸收劑量。DT是指腫瘤的吸收劑量。cGy是吸收劑量的專用單位1Gy=100cGy。放療的射線在穿過正常組織，達到腫瘤區域時，會有一定劑量的損失。DT是由DM根據百分深度劑量表計算而來的。通俗點講，放療設備輸出了2794cGy（DM），而腫瘤實際吸收的劑量為2000cGy（DT）。

答：常規放療是最經典、最普遍的照射方式，幾乎適用于需要放療的全部患者。常規放射治療的照射模式是每周照射5天，每天照射一次，每次靶區劑量為1.8～2.0Gy。這種方式是由法國科學家根據實驗結果提出來的，到20世紀60年代才用“4R”的理論加以解釋。

（1）讓正常組織細胞的損傷有所恢復，因為正常組織細胞的修復比腫瘤組織細胞快。

（2）讓對放射線不敏感的乏氧細胞轉化為對放射線敏感的含氧細胞。

（3）讓放療后對放射線照射不敏感的增殖周期細胞進入放射敏感的增殖周期。

（4）讓非增殖期的細胞進入增殖期。

患者做放療應每周5次。在整個放療過程中最好不要間斷治療。如果因為某種原因致使放療中斷，則每停照1天，其治療劑量就應增加8.8Gy，以對應腫瘤細胞再增殖。應當根據病情決定照射時間，而不應根據作息時間安排患者的照射時間。

答：皮下氣腫是氣管切開術后最常見的并發癥，與氣管前軟組織分離過多、氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數于數日后可自行吸收，無須特殊處理。

答：患者在接受放療前必須進行體位固定（圖1-3），以確保照射部位精確而避免誤傷正常組織，固定后的患者不能動。如果患者發生皮下氣腫或在接受放療期間體重變化太大，就必須重新定位，所以臉頸部腫脹之后不能按原計劃進行放射治療。

答：（1）放射治療分次照射的原理如下。

①晚反應組織對分割劑量的變化比早反應組織更為敏感，修復亞致死損傷的時間也較長。

②早反應組織和腫瘤組織都有很強的再增殖能力，但是前者的加速再增殖發生得更早，峰值更高。

③分次照射期間細胞周期時相再分布對快速增殖組織有增敏作用。

④分次照射期間乏氧細胞再氧合是迅速的，對腫瘤組織有自身增敏作用。

（2）早反應組織是指增殖快的組織，如骨髓、小腸上皮和黏膜上皮，大多數腫瘤屬早反應組織。晚反應組織是指腎、中樞神經系統、成熟的纖維組織等。

（3）腫瘤再增殖的重要臨床意義如下。

①不必要延長治療。

②如急性反應重，治療期間必須有一個間斷，則應盡量縮短時間。

③不考慮單純分段放療。

④由于非醫療原因的治療中斷，有時需采取措施“趕上”。

⑤增殖周期短的腫瘤可采用加速分割。

基于以上觀點，如果腫脹消退時間較長，將對放療效果造成影響。

答：患者腫瘤轉移至第2腰椎，導致椎體骨質破壞，使腰椎失去了原有的負重、活動的功能。護理人員必須指導患者臥床休息，否則容易導致病理性骨折，加重患者的痛苦，甚至有可能導致患者癱瘓。

答：人工氣道濕化是指用人工方法將溶液或水分散成極細的微粒，以增加吸入氣體的濕度，從而達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏膜細胞纖毛正常運動為目的的一種方法。

常用以下幾種方法：①套管口外敷料的濕化；②氣管內間斷滴液；③霧化吸入；④微量泵持續滴入；⑤氣管內持續滴注；⑥噴霧化。

該患者使用了前4種氣道濕化方法。

答：判斷人工氣道濕化是否有效的標準有以下三個層次。

（1）濕化滿意　分泌物稀薄，導管內沒有結痂，患者安靜，呼吸道通暢。

（2）濕化不足　分泌物黏稠，吸引困難，有結痂或痰塊咳出。

（3）濕化過度　分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，不斷吸痰，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安。

答：可以根據痰液黏稠的情況分為三度。

（1）Ⅰ度（稀痰）　痰如米湯或泡沫樣，吸痰后管上無痰液滯留。

（2）Ⅱ度（中度黏稠）　痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在管壁上。

（3）Ⅲ度（重度黏稠）　痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，管壁上滯有大量痰液且不易沖洗。

答：需要保持室溫在20℃左右，相對濕度為60%～70%，每日開窗通風，保持室內空氣清新，避免過多的人員探視。

答：給患者吸痰時應注意以下事項。

（1）按時吸痰。

（2）注意每次吸痰時間不超過15s。

（3）選擇吸痰管的粗細應適宜，過細達不到吸痰效果，過粗易造成黏膜損傷。

（4）吸痰管插入深度視呼吸道阻塞情況而定。

（5）吸痰時應邊回抽邊旋轉吸痰，以吸凈痰液。

（6）吸痰時應嚴格無菌操作。

答：（1）每日清潔氣管套管的內管1～2次，防止形成痰痂阻塞呼吸道。

（2）用碘伏擦拭氣管造口周圍皮膚，擦拭時應用止血鉗夾緊棉球，以免掉入氣管內。棉球切忌過濕，以免消毒液刺激呼吸道。

（3）每日更換氣管套管下敷料1～2次，保持局部皮膚清潔干燥。

（4）氣管套管系帶應打死結，防止套管脫落。

（5）若患者出現煩躁不安、面色青紫，提示有脫管的可能，應及時通知醫師。

答：（1）戴手套摘下內套管，注意左手按住套管底托，右手取出內套管，防止脫管。

（2）把氣管內套管浸泡于過氧化氫（雙氧水）溶液中30min左右，待痰痂軟化。

（3）用清水及毛刷將套管內外刷洗干凈。

（4）刷好后，浸泡于75%乙醇溶液中備用。

答：（1）摘管時要一手按住外套管，一手順其弧度取下內套管。

（2）更換內套管時，先用生理鹽水沖洗干凈，再為患者佩戴。

（3）戴管時注意弧度向下，卡住外套管，以免內套管脫出。

答：塑膠氣管套管可以有效避免放射線對皮膚及黏膜的損傷，但舒適度不高。

答：宜進軟食，并增加湯類，盡量吃蒸、燉的食物，忌油膩、質硬、煎炒及刺激性食物。必要時遵醫囑予靜脈營養治療或鼻飼營養液。

答：由于放療易引起咽喉局部黏膜充血水腫而引起呼吸不暢，甚至窒息，嚴重者需行氣管切開。指導患者放療期間注意“休聲”，避免聲帶受到過多刺激而加重水腫。在放療結束后半年仍有水腫或加重者，應注意觀察患者咳嗽、咳痰及呼吸的形態、頻率、節律、深度情況，必要時遵醫囑監測血氣分析，了解血象變化，出現異常及時告知醫師并配合處理，防止意外發生。

答：（1）囑患者保持心理平衡，給予心理疏導，取半坐臥位，減輕喉部張力，有利于呼吸。

（2）保持呼吸道通暢，吸氧2～4L/min，每天行霧化吸入，利于痰液咳出。

（3）戴氣管套管者，定期消毒氣管套管，避免異物誤入套管內，保持外套管系帶松緊適度，避免套管滑出。

（4）床旁備急救物品如氣管切開包、吸引器、各種急救藥物等，以備急需。

（5）定期監測血氣分析，及時發現缺氧癥狀，遵醫囑應用抗生素，減輕水腫。

答：（1）耐心傾聽，避免患者因交流障礙造成心理壓力。

（2）與患者及家屬共同制定表達交流的具體方式，指導患者使用非語言溝通方法表達個人的意愿和情感，如眼神、表情、手勢等。

（3）借助紙筆以及家屬的幫助來相互溝通。對于不能發音且說話能力不能恢復的患者，指導其用其他合適的發音方式，如電子喉等。

（4）對于說話能力可恢復的患者給予鼓勵，訓練重建發音，向其說明這是一個逐漸恢復的過程，增強患者的信心。

答：喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，目前其發病率有明顯增長趨勢，而且地區差別很大，東北地區發病率高，占全身腫瘤的5.7%～7.6%。多發于男性，50～70歲高發，發病率城市高于農村，空氣污染重的重工業城市高于污染輕的輕工業城市。喉癌的病因目前尚不完全明了，可能與吸煙、飲酒關系密切，另外與空氣污染、病毒感染等有關。喉癌以聲帶癌居多，聲門上癌次之，聲門下癌極少見。喉癌的治療效果較好，總的來說5年生存率為60%～70%。

答：（1）聲音嘶啞　是喉癌的主要表現，常為進行性加重，重者甚至可失聲。聲門型喉癌早期即可出現聲嘶，而聲門上型和聲門下型喉癌時的聲嘶則為較晚期癥狀。

（2）疼痛　聲門上型癌如會厭癌常出現喉痛，甚至可經迷走神經反射至耳部，吞咽時疼痛加劇。但早期癥狀不明顯，僅有喉部不適感或異物感。

（3）吞咽困難　聲門上型癌晚期侵犯舌根，可引起吞咽困難；當累及喉咽部或聲門下型癌向后侵及食管時，可出現進行性加重的吞咽障礙及口臭。

（4）咳嗽、咯血　多為喉癌的中晚期表現。咳嗽多見于聲門型癌，為刺激性干咳。咯血則可見于各種類型喉癌的晚期，當癌侵蝕血管或潰爛時則可出現咳嗽及血性痰。

（5）喉梗阻　隨著腫瘤增大，喉腔和聲門裂狹窄，可出現吸氣性呼吸困難，并呈進行性加重，伴吸氣期喉喘鳴。如喉癌繼發出血、水腫、感染等，則可致急性喉梗阻。

（6）頸部淋巴結轉移　多見聲門上型和聲門下型喉癌，晚期聲門型喉癌亦可發生。腫塊可一個或多個不等，單側或雙側，其位置多發生在頸內靜脈走向的頸深淋巴結，氣管旁淋巴結，頸后、頜、鎖骨上淋巴結等，質地較硬，晚期時則活動度差，甚至固定。

答：（1）間接喉鏡檢查　是最基本、最常見的方法，大多數患者可用此法查出喉內病變，了解喉部病變的外觀、深度和范圍。

（2）纖維喉鏡檢查　是喉癌術前診斷中必不可少的檢查步驟。纖維喉鏡能接近檢查部位，能夠發現隱蔽的病變和早期微小的病變，并能開展活檢以及對較小的聲帶息肉和聲帶小結進行手術。

答：喉癌的治療原則為以下三點。①保存和延長生命；②以根治、切除腫瘤為主；③在此前提下保留喉發音功能。

答：（1）若患者戴氣管套管出院，出院前指導患者及家屬學會氣管切開護理，掌握消毒套管的方法，學會更換喉墊。

（2）家中備吸痰器、加濕器、霧化器，保持呼吸道濕潤、通暢。

（3）堅持霧化吸入。

（4）外出時，氣管切開處覆蓋紗布簾，防止塵土、異物及細菌進入。

（5）外出隨身攜帶筆、紙。

（6）定期復查，如出現呼吸困難、頸部腫塊應及時就診。

【護理查房總結】

喉癌是發生在喉黏膜上皮的惡性腫瘤，是頭頸部常見的惡性腫瘤之一。近年來該病發病率有增長趨勢，但因地區而異，且以男性居多，男女之比為4∶1～6∶1，好發年齡為50～70歲。其中鱗狀細胞癌最多，病因未明，但流行病學研究已肯定了吸煙與喉癌的發生有著明確的相關性，吸煙者患喉癌的危險性是不吸煙者的39倍。酗酒同時合并吸煙者喉癌發病率更高，尤以聲門上型癌顯著。治療方法主要采用外科手術與放射治療。早期病例的5年生存率可達80%～90%，晚期喉癌如能采用綜合治療，5年生存率仍可達50%左右。針對此患者，在護理上要注意以下幾點。

（1）觀察頸部、臉部皮下氣腫的消退情況。

（2）規范氣道護理，預防窒息，控制感染。

（3）指導呼吸功能訓練，有效咳嗽、排痰。

（4）評估患者疼痛情況，及時、有效鎮痛，提高其生活質量。

（5）指導患者臥床休息，避免腰椎骨折。

（6）正確使用、維護PICC。

（7）要加強化療藥物的配制、使用的安全管理。

（8）化療期間要密切觀察化療藥物的胃腸道反應、骨髓抑制等不良反應，并做好相應的護理。

（9）指導患者配合放療，觀察放療副作用（骨髓抑制、口腔黏膜破損）。

（10）加強心理指導，表揚患者的堅強表現。