病例2　舌癌

【病歷匯報】

病情　患者男性，42歲，因“舌右緣疼痛、潰瘍2個月余”于當地診所治療未見好轉，后在我院診斷為舌右緣鱗狀細胞癌（T4aN2M0期）收入口腔科，行舌頸聯合根治術+股前外側游離皮瓣轉移修復術+氣管切開術，術后35天為求進一步治療轉入腫瘤科。患者口內皮瓣情況良好，呈淡粉色。轉科后予完善三大常規、肝腎功能、心電圖等檢查（結果正常），胸部CT示右上肺感染，雙肺肺氣腫征。予以阿奇霉素治療4天后肺部感染明顯好轉。完善靶區勾畫等準備后開始化學治療，化學治療方案：多西他賽100mg（d1）+奈達鉑30mg（d2）+奈達鉑30mg（d3～d4）。化療2天后患者出現頭暈、乏力。后予以營養支持和免疫治療。入院13天后開始放療，放療方案：PGTVnx 70.29Gy/2.13Gy/33f，PGTVtb 64.02Gy/1.94Gy/33f，PTV 159.40Gy/1.8Gy/33f，PTV 250.4Gy/1.8Gy/28f。放療14次后，患者訴口咽部疼痛不適，精神、食欲欠佳，血常規示白細胞計數2.8×10⁹/L、紅細胞3.48×10¹²/L、血紅蛋白（Hb）110g/L，肝腎功能正常。考慮口咽部放療合并感染，予拉氧頭孢治療。予重組人粒細胞刺激因子注射治療2天后白細胞計數為3.8×10⁹/L。后繼續予以放療，加強營養，加強免疫治療。

護理體查　T 36.5℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 108/72mmHg。體重50kg，身高175cm，發育正常，營養中等，神志清楚，自主體位，查體合作，留置胃管。

專科檢查　入院時卡諾夫斯基健康狀況量表評定（Karnofsky Performance scale，KPS）為70分，下頜及頸部可見手術切口，無紅腫、滲出。未捫及明顯大的淺表淋巴結。口內皮瓣情況良好，呈淡粉色，血液循環正常，右側軟腭部分切除，可見手術線頭及縫合皮瓣，未見膿性分泌物附著，腭垂居中，咽反射靈敏，口底未捫及結節。一期化療和放療14次后：放療照射區皮膚色素沉著，未捫及明顯腫大的淺表淋巴結。口腔舌右緣皮瓣處見白色黏液分泌物和舌右緣皮瓣處有白膜附著，咽后壁黏膜充血紅腫。

輔助檢查　血鉀3.4mmol/L，血鈉134.3mmol/L，總蛋白50.2g/L，白蛋白33.9×10⁹/L，其余檢查正常；血常規示白細胞計數3.8×10⁹/L，其余正常。

入院診斷　舌癌（舌右緣鱗狀細胞癌Ⅰ期T4aN2M0期）術后。

主要的護理問題　疼痛；焦慮；癌因性疲乏；皮膚黏膜完整性受損（口腔感染，放療區皮膚色素改變）；語言溝通障礙；營養失調（低于機體需要量）；有感染的危險；感知覺（味覺）紊亂。

目前主要的治療措施　放射治療；抗感染治療；對癥支持治療；免疫治療；鼻飼營養；心理支持；碳酸氫鈉溶液和康復新液交替漱口。

護士長提問

答：舌癌是最常見的口腔癌，目前我國舌癌發病率躍居口腔頜面部腫瘤第一位。舌癌85%以上發生于舌體，且多數發生在舌中1/3側緣部，大多數為鱗狀細胞癌（簡稱鱗癌）；少數為腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。舌癌早期可表現為潰瘍、外生與浸潤3種類型。有的病例第一癥狀僅為舌痛，有時可反射至顳部或耳部。外生型可來自乳頭狀瘤惡變。浸潤型表面可無突起或潰瘍，最易延誤病情，患者常不能早期發現。舌癌常表現為潰瘍及浸潤同時存在，伴有自發性痛和程度不同的舌運動障礙。進入晚期可直接超越中線或侵犯口底，浸潤下頜骨舌側骨膜、骨板或骨質。向后則可延及舌根或咽前柱和咽側壁，此時舌運動可嚴重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，進食、吞咽、言語均感困難。疼痛劇烈，可反射至半側頭部。舌癌淋巴結轉移率較高，通常為40%左右。轉移部位以頸深上淋巴結群最多見，依次為頜下淋巴結、頸深中淋巴結群、頦淋巴結。向后發展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。晚期可有肺部轉移或其他遠處轉移。

答：此例患者診斷為舌右緣鱗狀細胞癌Ⅰ期（T4aN2M0期），其分期依據為TNM分期，見表1-6。

答：依據頭頸部腫瘤的診療指南，舌癌治療是以手術為主，同時輔助以放射治療、化學治療和其他治療的綜合序列治療。對于一些非常早期、無浸潤生長的舌癌，除手術切除之外，國外文獻有報道單純行放射治療；而對于局部晚期可手術切除的舌癌，有學者認為術前進行誘導化學治療結合手術和術后放射治療能使部分患者的遠期生存獲益。此外，對于局部無法手術切除或伴有遠處轉移的晚期舌癌患者，可選用放化學治療、靶向治療、免疫治療及中醫中藥治療等控制腫瘤生長，延長生存期。

答：舌鱗狀細胞癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一，具有部位特殊、生長快、浸潤性強、易伴發頸部淋巴結轉移等特點，目前的治療仍以根治性手術治療（亦稱舌頜頸聯合根治術或舌癌根治術）為主。舌癌聯合根治術切除范圍一般包括舌部原發灶外1.0～1.5cm、口底組織（包括舌下腺、頜下腺、下頜舌骨肌、舌骨舌肌、二腹肌前腹）、下頜骨牙槽突方塊等。對于保留下頜骨（包括下頜牙槽突及下頜牙列）或保存下頜骨下緣連續性的手術，必須保證病灶未侵犯口底；已侵犯口底但未侵及舌側黏骨膜者，可行下頜骨方塊切除，保留下緣的連續性；已侵犯舌側黏骨膜時，則下頜骨不能保留，需行節段切除，同期或二期行植骨修復。舌是參與語音、進食等功能的重要器官，其運動復雜且頻繁；同時，舌具有豐富的血供和淋巴回流，因此舌癌較易發生頸淋巴結轉移，轉移率達40%～80%。手術時淋巴結需一并切除，術中根據腫瘤浸潤深度及頸部淋巴結轉移情況決定頸淋巴結清掃的范圍（擇區性清掃或全頸清掃）；同時考慮患者對術后頸肩功能的要求，可行根治性或功能性頸淋巴清掃術。

舌（頜）頸聯合根治切除的組織范圍廣、破壞性大。不僅如此，聯合根治后舌體缺損須以皮瓣進行修復，增加了手術創傷，且將皮膚移植入口腔代替黏膜會出現粗糙不適感，術后恢復期患者多出現言語不清、流涎和進食困難等功能障礙。

答：卡諾夫斯基健康狀況量表（Karnofsky performance scale，KPS）是由Karnofsky和Burehenald在1948年提出，將患者的體能情況分成n個等級，從10分的無病態到0分的死亡，通過對腫瘤患者全身狀況的評估，判定療效的量化指標。

KPS量表和常規分級護理制度聯合應用于放化療患者的護理工作。Ⅰ級：100～60分，生活基本自理，予三級護理。Ⅱ級：60～40分，中度功能障礙，生活需要幫助，予二級護理，加強皮膚護理。Ⅲ級：40～10分，生活完全依賴，予一級護理或特級護理，注重病情觀察。

該患者KPS評分為70分，屬于生活基本自理但尚不能工作的狀態。KPS是一種定量的監測指標，適用于一般腫瘤患者和其他慢性危重患者的功能狀態預測。利用KPS量表對患者的健康功能狀況進行量化分級，使責任護士對患者健康功能狀況有直觀的了解，使醫師與責任護士的溝通更直接、更有效、更準確，加強針對性和預見性護理，更有效提高護理質量，減少并發癥的發生。

答：患者出現口咽部疼痛不適一般是因為出現了放療后口腔黏膜炎。口腔黏膜炎是腫瘤患者在放射治療或化學治療過程中的一種常見并發癥。據估計，在接受標準化療的患者中，口腔黏膜炎的發生率占40%，在骨髓移植患者中占76%，而在接受頭頸部腫瘤放療的患者中，幾乎所有的患者均可出現不同程度的口腔黏膜炎。嚴重的口腔黏膜炎可引起潰瘍、感染、出血，并且由于疼痛，患者飲食受到限制，甚至拒絕繼續治療。放射性口腔黏膜炎的特征包括口干、味覺改變、彌散性紅腫、白膜形成及潰瘍，其中白膜本身是由局部滲出的纖維蛋白、脫落的黏膜組織及合并感染而成。最易發生的部位是軟腭、口底、舌的側面和腹面，隨著治療劑量的加大，炎癥可累及全部口腔黏膜，出現彌散性充血和糜爛，患者有口腔、咽部不適、疼痛而影響進食或吞咽困難。口腔黏膜炎在放療1周后逐漸出現，12～21天達高峰，放療停止后10～15天開始消退。本病例口腔舌右緣皮瓣處見白色黏液分泌物和右舌緣皮瓣處有白膜附著，且口咽部疼痛不適，屬于口腔黏膜炎的典型病例。

答：當放射劑量達15～20Gy時，照射后口腔黏膜上皮受損充血、糜爛、潰瘍出血，隨放射量的增加潰瘍面積增大，疼痛加劇。如不及時處理則會給患者帶來極大的痛苦，還可能因此中斷腫瘤的治療。放射治療前患者的唾液pH值一般在6.0～7.0，放療后逐漸下降，給予2.5%碳酸氫鈉溶液含漱，3～4次／天，可以改善口腔的酸性環境。唾液pH值及機體免疫力下降時，容易并發口腔真菌感染，此期增加碳酸氫鈉溶液含漱次數，5～6次／天，以溶解口腔黏液，預防真菌感染。康復新液富含多種修復人體創面的有效成分（包括多元醇類、肽類、黏糖氨酸、黏氨酸、多種氨基酸），具有促進肉芽組織增生、促進血管新生、改善創面微循環、加速機體病損組織修復、抗菌消炎和增強機體免疫功能的作用。研究表明，康復新液防治黏膜急性放射損傷療效較好，使用方便而無不良反應，是良好的放療輔助藥物。

答：放療后口腔黏膜炎的分級和護理見表1-7。

答：疼痛是晚期口腔癌患者的最大痛苦，教育干預能夠成功地提高癌癥患者對疼痛的知識和健康護理的態度，但對改善疼痛水平沒有很大影響，做好疼痛的控制需要做好以下幾點。

（1）遵循疼痛控制的原則

①合理正確評估疼痛。

②積極配合原發病的治療，系統性非阿片及阿片類鎮痛藥治療。

③采取非侵入性給藥途徑的患者，無法達到疼痛緩解及系統性阿片鎮痛藥不良反應間的平衡時，處理原則：降低阿片類藥物的需要，更改其他藥物，考慮侵入性給藥途徑。

④采取侵入性給藥途徑的患者，無法達到疼痛緩解與系統性阿片類鎮痛藥不良反應間的平衡時，處理方法有：局部鎮痛、神經阻斷、神經切除術。

⑤鎮靜藥用于處理無法以其他治療緩解的頑固性疼痛。

（2）疼痛的評估　選用疼痛評估工具如自我視覺模擬評估表、數字疼痛分級法、五點口述分級評分法、疼痛評估量表等方法，判斷疼痛的強度、性質、分布。

（3）疼痛的處理　藥物治療的原則是療效佳、危險度低、經濟方便。護理：①正確的評估；②適當的心理護理；③熟練掌握各種藥物的給藥途徑，如靜脈、椎管、口服、直腸塞劑、舌下、皮下等用藥方法；④觀察用藥效果及時間控制，防止成癮。

（4）疼痛控制效果評價　患者疼痛的動態護理報告是評價疼痛控制療效的基本要素，護理報告包括以下內容：①患者每天對疼痛的描述，家屬對患者的觀察；②鎮痛藥物的種類、劑量、給藥途徑及對藥物的耐受力；③用藥后的反應；④患者對疼痛治療的效果是否滿意。

答：（1）患者骨髓抑制的原因

①腫瘤因素：癌細胞直接或間接地侵犯，進入骨髓組織，并與正常造血細胞競爭營養及生長空間，因而破壞造血系統，影響造血功能，引起貧血、血小板減少或白細胞減少。

②化學治療：臨床上化學治療引起的骨髓抑制相當常見。

③放射治療：多次或長骨處的高劑量放射治療可以徹底破壞骨髓組織，造成骨髓功能破壞。

④手術、麻醉、手術壓力等均會抑制免疫功能，導致骨髓功能下降。

⑤生物治療：生物治療的使用會造成可逆性白細胞下降、貧血、血小板降低和淋巴細胞減少。

⑥營養：熱量及營養的供給不足易導致球蛋白減少，因而降低免疫蛋白的功能。

（2）骨髓功能抑制的護理

①白細胞減少的護理：該患者放療14次后，血常規檢查白細胞計數2.8×10⁹/L，明顯低于放療前。遵醫囑使用了重組人粒細胞刺激因子注射治療。細胞刺激因子能使患者持續接受放射治療，但注意因化學藥物破壞增殖快速的細胞，故在化學治療前后的24h內不可使用細胞刺激因子。白細胞減少容易引起感染，需注意：a．保證患者的營養攝入，維持體內完整的免疫功能；b．避免患者暴露在易感染的環境中；c．保持患者皮膚黏膜的完整性；d．鼓勵患者多飲水，每天至少3000～4000mL；e．嚴格執行手衛生，限制陪護和訪客，指導家屬注意防止交叉感染；f．及時配合監測血象的變化；g．嚴密觀察生命體征的變化；h．觀察患者靜脈穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等，有深靜脈導管者（如PICC）嚴格執行相關護理。

②紅細胞減少的護理：紅細胞減少主要引起貧血的癥狀。患者一度出現紅細胞3.48×10¹²/L，血紅蛋白110g/L。護理措施：a．囑多臥床休息，預防組織缺氧及呼吸困難；臥床時注意防止皮膚受損；b．貧血將造成循環較差而導致溫度知覺的改變，要避免患者燙傷；c．做好輸血的護理；d．及時評估患者的營養狀況。

③血小板減少的護理：血小板減少常見于惡性腫瘤患者，一旦血小板數量嚴重下降，易引起出血。一般低于50×10⁹/L即有潛在出血的可能，低于20×10⁹/L即有自發性出血的可能。主要表現為皮膚黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道出血，嚴重者發生顱內出血。護理措施：a．及時監測血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間值的變化；b．常規評估出血部位，及時發現出血癥狀；c．避免皮膚黏膜受損，如使用軟毛牙刷、穿柔軟寬松的衣服、避免劇烈的或容易造成身體損害的運動、防止便秘等；d．避免使用造成或加重出血的藥物如阿司匹林、抗凝血藥等；e．減少靜脈穿刺頻率；f．保證充足的營養供給；g．正確輸注血小板。

答：（1）多西他賽是新一代人工半合成的抗腫瘤藥物，其作用機制是通過作用于微管或微管蛋白系統，促進微管雙聚體裝配成微管并阻止其去多聚化過程，從而使微管穩定，阻滯細胞于G2期和M期，抑制癌細胞的有絲分裂和增殖，起到抗癌作用。化療中要預防過敏，嚴密監測生命體征，對骨髓抑制、惡心嘔吐、體液潴留等也要嚴密觀察，做到早發現、早治療，預防感染及其他并發癥的發生。化療期間出現的不良反應（如胃腸道反應、脫發）為藥物副作用所致，大多在停藥后消失。

（2）奈達鉑（NDP）是新型的第二代鉑類抗腫瘤藥物，其抗癌作用機制與順鉑（DDP）相同，主要是與核苷反應，生成核苷-鉑結合物，與DNA結合阻斷DNA復制，具有抗瘤譜廣、治療指數高、有效率高等特點，與DDP無完全交叉耐藥性，與DDP相比，奈達鉑僅血液毒性增強，而腎毒性、胃腸道毒性均明顯減低，不需要水化利尿，消化道反應較輕，骨髓抑制中等，有很好的耐受性。

（3）護理注意事項

①心理護理：由于病變部位的特殊性，患者容易對治療喪失信心，產生抑郁情緒，不愿交流；及時給予相關疾病知識宣教，與患者交流，幫助患者調動與疾病抗爭的積極情緒，讓患者感到他人與社會對自己的關心和支持，使患者能愉快地接受治療。治療前，向患者介紹藥物抗腫瘤活性、用藥方法、可能出現的不良反應，介紹國內外應用奈達鉑治療的效果及治療成功的病例，但同時應告訴家屬化療的潛在危險性，使家屬有心理準備。

②用藥過程護理：故用藥前應詳細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用NDP，對鉑類其他藥物、右旋糖酐-40過敏者禁用。配藥時，NDP不可與其他抗腫瘤藥混合使用，也不宜用氨基酸注射液、pH 5.0以下的酸性注射液配制，用生理鹽水稀釋至500mL后滴注。滴注時需避光，勿漏于血管外，且滴注時間應在1h以上。化療前給予地塞米松5mg靜脈推注，開始靜脈滴注時應仔細觀察5～10min無異常后才能離開患者，并將注意事項告訴患者、家屬，用藥過程中要加強觀察，盡量多飲水，確保足夠的尿量。

③惡心嘔吐等胃腸道反應的護理：放療后或疾病所致的張口受限、咽部及口腔黏膜損傷，發生惡心嘔吐等胃腸道不良反應易導致窒息，而且對患者心理上造成恐懼感。因此，注意在化療前使用鎮吐藥，如阿扎司瓊、甲氧氯普胺，同時加用甲潑尼龍協助鎮吐，改善一般狀況，增進食欲。

④骨髓抑制的護理：用藥過程中應嚴密監測血象的變化，每2～3天復查1次。化療結束后，仍處于骨髓抑制期，指導患者不放松警惕，繼續預防感染和出血，直至血象恢復正常。予重組人粒細胞刺激因子皮下注射，24h后復查血常規，白細胞上升，同時加強飲食護理。

⑤飲食護理：進食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，由于放療、化療后，口腔黏膜處于充血水腫期，故禁食過硬、過酸、過甜和粗糙的食物，張口困難者予流質，但要求營養成分及熱量較多，原則是軟、爛、碎、滑、無刺激。口腔疼痛影響進食，可用2%利多卡因10mL、地塞米松10mg、慶大霉素24萬U加入復合維生素B（復B液）中搖勻混合，進食前含漱，在口咽部停留5min，以利藥物在口腔內與口腔黏膜充分接觸，另外注意飲食溫度適宜。飲食指導：均衡飲食，每日飲食中包含谷物類（主食）、蔬菜水果（500～800g）、肉蛋類（魚、瘦肉100g、雞蛋1個）、奶及豆制品（牛奶1袋、豆制品100g）、油脂類（25g）五大類食物，且餐后1～1.5h適當活動，把體重控制在正常范圍。

⑥口腔護理：由于頭頸部腫瘤患者先期放療對口腔黏膜造成損傷的誘因及患者張口受限、口腔疼痛、個人不良生活習慣等因素，造成口腔衛生差。為防止化療后口腔黏膜反應致口腔感染的發生，參見表1-7進行分級及護理。

答：腫瘤患者作為一個特殊的群體，在手術后繼續接受放療和化療，承受巨大的精神壓力及放化療引起的不良反應，均會導致患者體力下降，且已出現頭暈、乏力者需特別注意防止跌倒。

（1）跌倒的原因

①患者個體因素

a．手術及放射治療和化療后體質虛弱，口腔手術后進食少而發生低血糖反應，如廁時發生跌倒；營養不良引起貧血而發生跌倒。

b．疾病因素：口腔手術后交流困難，治療期間局部疼痛影響睡眠等。

c．心理因素：因久治不愈不愿意麻煩別人或高估自己的體力，發生意外跌倒。

d．用藥因素：不同程度的化療不良反應，例如惡心嘔吐導致水電解質紊亂、腹瀉等。或使用鎮痛藥物后產生嗜睡導致跌倒。

②病室環境因素：可因地面潮濕、光線昏暗而發生跌倒；住院環境狹窄等。

（2）護理

①做好放化療前和放化療期間的評估。

②病室環境的安全管理：病房根據患者放化療后可能引起跌倒的各種因素，改善住院環境，例如：光源照明充足，走廊、病房配有地燈供夜間照明，各類防滑標識醒目；地面保持干燥清潔；走廊、廁所、浴室坐便器旁安置扶手并經常檢查維修。將跌倒高危患者安排在靠近護士站的病房，以方便提供必要的幫助。

③預防跌倒知識的健康教育：詳細宣教放療、化療可能引起的不良反應、應對措施及化療后營養指導、臥床休息、防止體力消耗，如患者出現頭暈時應絕對臥床休息，并強調預防跌倒的安全措施的重要性；開展對陪護人員系統的跌倒風險教育。紫杉醇類化療藥物可使患者表現為輕度的麻木和感覺異常，應主動做好基礎護理，積極預防跌倒事件的發生；強調對多程化療患者進行心理護理，改變患者自卑及過高估計自己體能的心理，增加交流機會，保持平和心態，有困難及時求助，預防跌倒。

答：該患者主要營養支持為腸外營養和腸內營養，對于腸外營養者，護理著重于靜脈營養液的配制。嚴格掌握無菌原則，現配現用。由于營養劑屬于高滲液體，需選擇較粗的靜脈，防止靜脈炎的發生和輸液滲漏。深靜脈置管者應特別注意營養液輸注結束后用肝素稀釋液沖管，防止阻塞。目前國內外營養學專家主張腸內營養，因腸內營養有利于機體吸收，有利于腸內免疫系統的啟動，從而提高患者的抗感染能力。該患者主要通過鼻飼實施。鼻飼可減少口內傷口感染的機會。經口進食時注意飲食的溫度應適宜，以免由于皮瓣感覺不敏感發生燙傷或凍傷。可進食以下飲食。

（1）高蛋白質、高熱量、高維生素的營養膳食　進食如牛羊肉和豬瘦肉、雞肉、魚、蝦、雞蛋及豆制品，可以給患者多喝牛奶、藕粉，多吃新鮮的蔬菜水果或果汁。

（2）進食適量糖類，補充熱量　大劑量放射治療患者，其體內的糖代謝遭到破壞，糖原急劇下降，血液中乳酸增多，不能再利用；而且胰島素功能不足加重。所以補充葡萄糖的效果較好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、馬鈴薯等含糖類豐富的食物以補充熱量。

（3）多吃有抗癌作用的食物　如甲魚、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂王漿等。

（4）進食涼食、冷飲　放療和化療的患者，一般宜進食涼食、冷飲，但有寒感的患者，則宜進食熱性食物（化療時可常食用扁豆、蓮子、山藥、龍須菜等。放療時可食用甘蔗汁、蘋果、香蕉、菠蘿等）。

（5）補充維生素　維生素A和維生素C有阻止細胞惡變和擴散、增加上皮細胞穩定性的作用。其中維生素C還可防止放射損傷的一般癥狀，并可使白細胞水平上升；維生素E能促進細胞分裂，延遲細胞衰老；維生素B₁可促進患者食欲，減輕放射治療引起的癥狀。因此，應多吃含上述維生素豐富的食物，如新鮮蔬菜、水果、香油、谷類、豆類以及動物內臟等。

（6）飲食多樣化　注意色、香、味、形，促進患者食欲；烹調食物多采用蒸、煮、燉的方法，忌食難消化的食物，禁飲酒。

（7）根據需要實用冬蟲夏草　研究發現，冬蟲夏草所含蟲草素能有效吞噬腫瘤細胞，效果是硒的4倍，還能增強紅細胞黏附腫瘤細胞的能力，在腫瘤化療期間以及腫瘤手術后可起到阻止腫瘤復發、轉移的作用。配方：選用天然含蟲草素較多的冬蟲夏草，粉碎后服用，每次1.5g，每日2次，連續服用1個月，大部分患者均可取得良好的療效。

答：（1）頭頸部皮膚對射線的耐受性差，局部皮膚易出現放射反應。在放療期間，由于放射線的刺激，治療期間照射范圍內的皮膚會變紅和疼痛，起初類似曬太陽后的反應，之后可能會紅腫甚至脫皮，但治療結束后，糜爛的皮膚會在短時間內愈合。放療初期輕者表現為皮膚紅斑，繼之有色素沉著、皮膚脫屑和表皮脫落，進而皮膚出現水皰，水皰逐漸破裂滲液流出，然后表現為濕性脫皮。如果超出了皮膚的耐受劑量，嚴重時會出現皮膚全層細胞死亡，嚴重影響患者生存質量。通常當累積照射20Gy，即常規放療持續約2周后，就開始出現皮膚反應，持續放療時皮膚反應會持續加重。嚴重的皮膚反應是放療中斷的主要原因。因此，有效控制放射性皮膚反應的發生，成為臨床急需解決的熱點和難點問題之一。

（2）護理　整個放療期間進行常規皮膚護理，即保持皮膚清潔、干燥，穿無領棉質柔軟內衣，不用堿性強、刺激性大的肥皂擦洗放射野。①針對放療而引起的皮膚色素沉著和紅斑，每天可使用脂肪酸酯（賽膚潤）增加局部組織的抵抗力，緩解由于外界因素引起的癥狀，保護皮膚的完整性，保證治療順利進行。②禁止粘貼膠布和涂刺激性藥物，局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，避免冷、熱刺激（如冰袋、熱敷等）。③應保持治療范圍的皮膚干爽，避免刺激，不要用力摩擦和搔抓接受過治療的皮膚，照射劑量加大時，皮膚可能出現干性表皮脫屑，有的則出現濕性表面脫落、破損，甚至形成久不愈合的潰瘍，并伴有疼痛。對于皮膚瘙癢的患者可囑其用手輕拍瘙癢部位，患者切勿用手抓撓，皮膚脫屑切忌用手撕剝，否則會導致皮膚潰破、感染、長期不愈合。④濕性皮炎應先用生理鹽水沖洗傷口，再涂抹一層薄的藥膏避免合并感染，以不粘連傷口的新型敷料覆蓋保護，及時換藥。一般小水皰不宜刺破。大面積皮損時，要停止放療并對癥處理，合并感染時需抗感染，保持創面清潔、干燥，以利愈合。⑤放療會消耗患者部分體力和熱量，容易引起許多反應和身體上的不適，合理而有計劃地進行飲食調理，增加各種富含營養的食物，特別是補充足量的蛋白質、維生素和礦物質，有利于傷口及皮膚愈合，增加患者舒適感，減輕疼痛，預防感染。

答：口腔頜面部腫瘤患者中，由于腫瘤對顏面的破壞、病情的反復、放射治療和化學治療后的不良反應、手術對組織器官造成的毀壞性影響、生活質量的下降，都可對患者造成巨大的心理壓力，產生偏激的情緒反應，如抑郁、恐懼，或伴有明顯的睡眠障礙，更有甚者陷入極度絕望而自殺。心理評估是發現患者心理問題的主要手段，包括評估患者的健康史、心智狀態檢查、智商測驗和人格檢查。在病區建立心理關懷驛站，護理人員以高度的同情心和熱情關心、尊重患者，耐心傾聽患者的陳述并以此分析其心理狀態，采取相應護理，責任護士和志愿者隨時了解患者的心理狀態，耐心聽取患者的感受，充分表示同情、理解并認真解釋，對患者的微小進步給予表揚、鼓勵，使患者感到有希望，幫助患者獲得家庭和社會支持。

答：吞咽步驟一般為以下三個階段：口腔（主動）→咽（被動）→食管（被動）。食物進入口腔后就開始咀嚼過程，食物停留在唇、舌和硬腭之間，成為“口含”階段。食物開始向食管流動時，軟腭抬高封閉鼻咽腔（圖1-1），防止從鼻腔反流。舌體運動將食物運向咽腔，軟腭返回原位，恢復鼻腔氣道。當食物進入咽腔就進入了第二階段。喉頭抬升，會厭向前移動覆蓋喉部，保護氣道。食物團塊充滿梨狀窩，環咽肌放松，打開食管入口。食物團塊通過環咽肌進入食管，形成食管階段。當吞咽的最后階段開始，喉頭回到原位打開氣道。

該患者行全舌切除術，術后進食時將食物推入口咽有一定的困難。對于這種患者，應直接將食物放入咽部開始吞咽過程。方法是：用50～60mL注射器抽入流質食物再接上塑料接管，并將接管放置于咽腔。因為缺少吞咽過程中的“口含”階段，減少了對咽部的刺激，吞咽時不能抬高軟腭保護氣道，進食前應指導患者屏氣或用Valsalva手法關閉聲帶。囑患者吞咽后、吸氣前，以咳嗽去除積聚在聲帶上的食物，以防止誤吸。

答：舌癌切除術后雖然修復了舌體，但語言功能還需長時間的鍛煉，且是舌癌術后的一個重要治療措施，方法如下。

（1）訓練前評估　制訂評估標準：用漢語語音普通話測試字表作為對患者語音清晰度的檢測標準。訓練前對舌癌術后患者進行語音評估，用錄音機將患者語音進行錄音，做好標記并計算出語言清晰度的百分比，為訓練奠定基礎。

（2）訓練方法

①唇訓練：術后2周開始進行，不宜進行劇烈活動。撅起嘴唇做吹口哨狀，發“嗚”音，然后張開嘴唇發“咿”音，重復交換發“咿—嗚”。上、下唇內縮后發“吧”音，鼓起兩頰發“啪”聲。鼓起兩頰做漱口狀。以患者感覺不疲勞為宜，每天3次，每日30min，訓練15天，同時配合發音訓練。

②舌功能訓練

a．伸、縮舌練習：由慢到快，反復進行，后期將舌外伸并盡力向上翹。

b．頂舌練習：舌尖交替頂上、下前牙內側、兩頰內側，增加舌尖的感覺和力度。

c．彈舌練習：用舌尖彈硬腭前部，發出“得得”聲音，反復練習，以增加舌尖肌肉強度。

d．舔舌練習：鼓勵患者進行舔舌練習，順序為下唇中間→唇左右角→上唇正中→唇外側→舔食食物。以增加顏面肌肉和舌肌的運轉能力。舌體在口腔內上下左右運動，以增加舌體的靈活性。

e．卷舌練習：舌體在口腔內卷起或旋轉，發馬蹄聲，進一步提高舌體的靈活性。

f．吸管練習：用吸管吸飲料，將舌牽引到口腔后部，對舌進行深層次的訓練。訓練時間為60天，每日3次，每次1h。

③張口訓練：術后30天開始應用自制的梯形板進行，此板高度為3cm，每層階梯高度為0.5cm。訓練時將頜間固定物取下，先讓患者張口，用一側磨牙咬住梯形板的最底層，每側15min，然后用同樣的方法訓練另一側，每天3次。逐步增加高度直至患者張口高度達3cm，以解決患者術后由于長期頜間固定而造成的顳頜關節強直，從而改善患者因張口受限而影響語音的清晰度。

④發音訓練

a．一般發音訓練：分別進行聲母的舌尖音、舌根音、舌面音的練習，字和詞組的練習。在上述練習能正確完成后，再進行上述聲母的字和詞組的練習，如“ze-ze-ze”“de-de-de”或“su du（速度）”等詞組的練習。每天接受1次或2次訓練，每次練習30min。

b．糾正異常發音：糾正患者因舌缺損所造成的異常發音。首先用錄音機錄下患者異常的發音，然后播放訓練師正確的發音，指導患者跟隨正常的語音進行練習。看訓練者發音時的口型、唇、齒、舌運動的位置并對照鏡子糾正自己的發音。

c．練習困難發音：由于舌體的缺損，造成用舌尖音、卷舌音及舌背與軟腭形成的語音較困難，如“得”“啦”等。將這些詞列成表，進行針對練習。

⑤注意事項

a．訓練時間：將出院患者每周集中于科室，由護士指導訓練3次，每次30min，每4周為1個療程，訓練時要求家屬在場，以便了解和掌握有關方法。

b．定期回訪：語言功能訓練是一個較長的過程，而患者大部分訓練時間是在出院后，患者領悟接受康復指導的水平有差異。應對患者進行術后功能康復專業化技能培訓，告知患者及家屬定時回訪的必要性，以便了解和掌握有關的注意事項及方法。也可通過電話隨訪判斷患者康復情況，并指導訓練。

⑥心理治療：由于對癌癥的恐懼和術后存在語音障礙等因素的綜合影響，患者常存在抑郁、自卑和恐懼等心理障礙，不愿意與他人交流，這對術后語音訓練效果產生嚴重的不良影響。在語音訓練過程中應更加重視對患者的心理護理，通過與患者家屬配合，鼓勵患者，使其重新樹立戰勝疾病和語音困難的信心，克服自卑心理，多訓練，多交流，循序漸進，持之以恒。

（3）語音訓練的評價方法

①主觀評價：臨床最常用的語音主觀評價方法為語音清晰度評價。方法：準備一系列元音、輔音、單詞或句子作為樣例，讓受試者逐一讀出。同時安排若干聽力正常的聽眾記錄他們聽到后所理解的語音，最后對照正確答案，得到正確的百分比；計算出所有聽眾的平均值，此即語音清晰度得分。

②客觀評價：進行主觀的耳測評定，目前VS-99語音工作站是一種動態音頻頻譜分析系統，所得聲學參數真實可靠，能夠客觀反映語音變化情況，從而為臨床語音功能訓練提供參考。通過語音訓練，使患者能夠與他人交流，表達自己的需求，調動患者的積極性，提高癌癥患者的生活質量。

【護理查房總結】

該患者舌癌侵犯組織深、有淋巴轉移，手術創傷大，目前尚處于術后恢復期。但由于腫瘤治療的需要，手術部位愈合后即到腫瘤科治療，化學治療和14次放射治療后患者出現骨髓抑制表現、口腔感染和皮膚變化等。針對患者的病情治療和護理，我們進一步提高了對舌癌的認識，在舌癌放化療的并發癥、藥物護理和康復護理的重要性、患者的安全管理和心理支持等方面進行了較深入的分析。為了促進患者的順利康復，提高患者的生活質量，目前我們需要重點做好以下護理。

（1）嚴密觀察患者生命體征、口腔黏膜和異味等口腔黏膜炎的變化，并及時處理。

（2）做好消毒隔離工作，加強感染控制，防止院內感染。

（3）積極保護放療區皮膚，避免出現嚴重的皮膚反應而使放療中斷及增加不適。

（4）熟悉化療和支持治療藥物的使用和護理，避免和減輕不良反應。

（5）做好靜脈營養和胃腸內營養護理，保障患者健康狀態和順利接受治療。

（6）加強健康教育，積極處理疼痛，提高患者生活質量。

（7）加強心理關懷，幫助患者獲得心理、社會支持。