第三節　呼吸困難

一、呼吸困難的定義

呼吸困難是指患者感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，嚴重時出現鼻翼扇動、張口呼吸、發紺、輔助呼吸肌也參與活動，并可有呼吸頻率、深度、節律的異常。

二、呼吸系統的主要功能

呼吸系統的主要功能是通過正常通氣和換氣將空氣中的氧輸送到血液，并將組織代謝所產生的二氧化碳排出體外，以維持細胞的正常代謝和酸堿平衡的穩定。呼吸具有節律性，通過中樞神經和神經反射等進行調節，同時也受體液因素的支配和調節。呼吸反射包括肺牽張反射、頸動脈竇和主動脈化學感受器的呼吸反射，它們對缺氧敏感，二氧化碳升高到一定程度或pH值下降均可引起反應。

三、端坐呼吸、哮喘、夜間陣發性呼吸困難的定義

①因呼吸困難而被迫采取坐位稱為端坐呼吸。

②因呼吸困難而伴有響聲者稱為哮喘或喘息。

③因呼吸困難在夜間睡著后發作，醒后坐起或下床活動后癥狀減輕又可入睡，稱為夜間陣發性呼吸困難。

四、呼吸困難常見病因

①肺源性呼吸困難。

②心源性呼吸困難。

③中毒性呼吸困難。

④神經性呼吸困難。

⑤精神性呼吸困難。

⑥血源性呼吸困難。

五、常見肺源性呼吸困難的疾病及特點

（1）上呼吸道疾病　常見于喉頭水腫、喉及氣管異物、咽后壁膿腫、喉癌等。

（2）氣管及大支氣管病變　常見于腫瘤、甲狀腺腫大、主動脈瘤壓迫、支氣管炎、哮喘。

（3）肺部病變　常見于肺炎、肺不張、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、ARDS、肺水腫。

（4）胸膜病變　見于氣胸、大量胸腔積液、嚴重胸膜肥厚。

（5）縱隔病變　常見于腫瘤和縱隔氣腫。

（6）胸廓病變　見于肋骨骨折、呼吸肌麻痹、膈疝、重癥肌無力、硬化癥、周圍性麻痹。

六、肺源性呼吸困難的類型

（1）吸氣性呼吸困難　特點是吸氣顯著困難。嚴重時，由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。伴有干咳和吸氣性哮喘。常見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻。

（2）呼氣性呼吸困難　特點是呼氣顯著困難，時間延長，常伴有哮鳴音，這主要是由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄所致。常見于肺氣腫、支氣管哮喘、喘息性支氣管炎。

（3）混合性呼吸困難　特點是呼氣、吸氣均費力，呼吸頻率增快。由肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。可見于重癥肺炎、肺纖維化、大塊肺不張、大量胸腔積液和自發性氣胸等。

七、心源性呼吸困難的病因和發生機制

（1）心源性呼吸困難是循環系統疾病引起的。常見有高血壓心臟病、風濕性心臟病、擴張型心肌病、冠心病、心肌炎、心包積液等。也見于內分泌代謝疾病引起的心臟病變如甲狀腺功能亢進性心臟病、甲狀腺功能減退性心臟病、糖尿病性心臟病和尿毒癥性心臟病。這些疾病引起左、右心功能不全時會產生呼吸困難。左心功能不全的呼吸困難的癥狀重于右心功能不全。

（2）左心功能不全時呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。發病機制如下。

①肺淤血，使氣體彌散功能降低。

②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞。

③肺泡彈性減退，其擴張與收縮能力降低，肺活量減少。

④肺循環壓力升高，對呼吸中樞的反射性刺激加重。

（3）右心功能不全時呼吸困難的主要原因為體循環淤血，其發生機制如下。

①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。

②血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物增多，刺激呼吸中樞。

③淤血性肝大，腹水和胸腔積液，使呼吸運動受限。

八、左心功能不全出現端坐呼吸和陣發性夜間呼吸困難的發生機制

①夜間睡眠時迷走神經張力增高，使冠脈收縮，從而引起心肌供血不足。

②平臥位時，膈肌上升，致使肺活量減少。

③平臥位時，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重，輕者夜間憋醒，重者呈端坐呼吸，伴有口唇青紫、出汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，雙肺底有濕啰音，心率加快，此種呼吸困難，又稱心源性哮喘。

九、與中毒性呼吸困難有關的疾病

（1）代謝性酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒）　酸性代謝產物刺激呼吸中樞，出現深而大的Kussmaul呼吸，見于代謝性酸中毒。

（2）急性感染，急性傳染病　由于發熱及毒性產物的影響，刺激呼吸中樞，使呼吸加快。

（3）巴比妥類安眠藥中毒、嗎啡中毒　這些均可使呼吸中樞受抑制，呼吸淺而慢，也可呈潮式呼吸。

十、神經性呼吸困難、精神性呼吸困難、血源性呼吸困難的常見疾病

（1）神經性呼吸困難　常見于腦水腫、腦疝、腦血管病、腦炎等。因顱內壓增高，呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸變得慢而深，并常伴有呼吸節律的異常。如雙吸氣、呼吸抑制等。

（2）精神性呼吸困難　自覺呼吸困難，但無客觀表現，患者偶爾深吸氣之后嘆氣樣呼氣，常伴有神經官能癥的其他癥狀。

（3）血液源性呼吸困難　常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、紅細胞增多癥或一氧化碳中毒，因紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸變快。

十一、呼吸困難病史詢問

①詢問起病急緩，既往有無類似發作史，與季節、體力活動的關系如何。

②了解有無咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、發熱、胸痛。

③有無心悸。

④有無腹痛，排便、排尿情況如何。

⑤既往有無心臟病、支氣管哮喘、慢性腎炎、糖尿病病史。

十二、呼吸困難體格檢查注意事項

（1）注意是哪種類型呼吸困難　吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性。

（2）注意患者體位　端坐位、平臥位。

（3）頸靜脈有無怒張。

（4）胸廓外形。

（5）呼吸的頻率、節律、深度，有無三凹征現象。

（6）呼出的氣體有無特殊的氣味。

（7）有無發紺、杵狀指、下肢水腫。

（8）有無心力衰竭體征與心臟病體征。

（9）有無肺部與胸腔病變體征。

（10）有無脫水征。

十三、呼吸困難輔助檢查

①胸部X線檢查，了解有無心臟、肺、胸腔病變。

②懷疑有心臟病者，可做心電圖、超聲心動圖、心導管檢查等。

③血氣分析。

④肺功能、支氣管鏡檢查。

⑤尿常規檢查，看有無腎病、糖尿病。

⑥必要時做腎功能檢查，監測血糖、二氧化碳結合力。

十四、呼吸困難的鑒別方法

（1）吸氣性呼吸困難　病變為上呼吸道由各種原因引起的梗阻。在吸氣時顯著困難，可發生喉鳴，由于胸腔在吸氣時負壓增加，故可有三凹現象。見于喉水腫、白喉、氣管異物。

（2）呼氣性呼吸困難　病變在小支氣管。由于水腫、狹窄或肺組織彈性減低，表現為呼氣性困難，呼氣相對延長，見于肺氣腫及支氣管哮喘。

（3）混合性呼吸困難　吸氣、呼氣均感困難，見于大葉性肺炎或胸膜炎、肋骨骨折、胸痛而不敢呼吸時。

（4）中樞性呼吸困難　因中樞病變影響中樞，臨床表現為呼吸節律改變或呼吸暫停。常見的中樞性呼吸衰竭有以下幾種。

①Biot呼吸：表現為均勻較深的過度呼吸后暫停，后再重復。見于大腦半球及間腦病變。

②Cheyne-Strokes呼吸：表現為開始呼吸微弱后逐漸增強而達高峰，后又逐漸減弱而暫停。反復發生，見于大腦半球、間腦、中腦、腦橋病變。

③中樞型呼吸：表現為快而深大呼吸，節律規則而持續。見于間腦、中腦下部及腦橋上部病變。

④雙吸氣樣呼吸：表現為吸氣時間長，呈雙吸氣，見于腦橋病變。

⑤延髓性呼吸：表現為呼吸次數減少，呼吸深淺不勻，節律不整。為延髓損害所致。是呼吸中樞衰竭的晚期表現。

（5）精神性呼吸困難　常見于癔癥，為淺而快的呼吸，因而過度排出CO₂致呼吸性堿中毒，血漿Ca²⁺低，肌肉抽搐。

十五、阻塞性呼吸困難與限制性呼吸困難的鑒別

阻塞性呼吸困難是指由于氣道的梗阻引起的通氣障礙，常見的疾病有喉部疾病、支氣管炎、支氣管哮喘等。限制性呼吸困難是指由于肺擴張受限，引起通氣功能障礙，常見的疾病有肺間質疾病、肺水腫、氣胸、胸腔積液、胸壁外傷等，主要鑒別見表1-1。

十六、支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

主要鑒別要點見表1-2。

十七、根據伴隨癥狀鑒別呼吸困難病因

（1）呼吸困難伴有哮鳴音　見于支氣管哮喘、心源性哮喘，伴有局限性哮鳴音者，見于腫瘤壓迫氣管。

（2）呼吸困難伴一側胸痛　見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗死、自發性氣胸、急性心肌梗死，并左心衰竭。

（3）呼吸困難伴發熱　見于肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫等。

（4）呼吸困難伴咳嗽、咳膿痰　見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發感染、肺膿腫等，伴大量泡沫樣痰，見于急性左心衰竭和有機磷中毒。

（5）呼吸困難伴神志障礙　見于中樞神經系統病變、代謝性酸中毒、肺性腦病。