第四節(jié)　暈厥

一、暈厥的定義

暈厥是由于一時(shí)性廣泛的腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)一過性功能障礙，引起突然的、可逆的、短暫的意識(shí)喪失的一種臨床癥狀。在發(fā)生意識(shí)喪失前常伴有面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、出汗等自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象。

二、暈厥的發(fā)生機(jī)制

腦組織是高代謝的組織，在休息狀態(tài)下，腦血流量占心排血量的16%左右，占人體總耗氧量的20%左右，而腦組織儲(chǔ)存氧很少，約10mL，所以腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力差，腦血流中斷10s則儲(chǔ)存的氧消耗殆盡，腦細(xì)胞電活動(dòng)消失，腦血流中斷5min腦組織中儲(chǔ)存的能量即耗盡。臨床上腦血液供應(yīng)中斷后幾秒即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，引起暈厥。

三、暈厥腦血流量驟減的主要原因

①心排血量突然減少或心臟停搏。

②血壓急驟下降，導(dǎo)致腦灌注壓下降。

③腦血管廣泛性閉塞。

四、引起暈厥的原因

引起暈厥的原因很多，但總不外乎缺血和（或）缺氧所致。常見的原因有：①反射性暈厥；②心源性暈厥；③腦源性暈厥；④代謝性暈厥；⑤精神性暈厥。

1．反射性暈厥的發(fā)生機(jī)制和常見類型

反射性暈厥在臨床上最常見，約占各型暈厥總數(shù)的90%，大多數(shù)是通過血管迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心臟抑制和全身血管擴(kuò)張，引起回心血量降低，心排血量降低，而致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，它們多系壓力感受器反射弧傳入通路上的功能障礙所致。臨床上見于單純性暈厥如血管減壓性低血壓暈厥、頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥、咳嗽性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥。

2．血管減壓性暈厥的特點(diǎn)

血管減壓性暈厥又稱血管迷走神經(jīng)性暈厥、單純性暈厥。多見于青春期體質(zhì)較弱的女性，有家族暈厥史和發(fā)作誘因。誘因多為情緒緊張、恐懼、疼痛、疲勞、站立過久、饑餓等。臨床上常有短暫的前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)意識(shí)喪失、血壓下降、心率減慢，但迅速恢復(fù)知覺，常無嚴(yán)重后果。

3．直立性低血壓暈厥的特點(diǎn)

直立性低血壓暈厥又稱體位性低血壓暈厥。常發(fā)生在由臥位或蹲位突然起立時(shí)或持續(xù)站立時(shí)，其特點(diǎn)是血壓急驟下降，隨之意識(shí)喪失，一般無前驅(qū)癥狀，其發(fā)生機(jī)制可分為以下幾種類型。

（1）長時(shí)間站立，尤其在張力降低情況如慢性消耗性疾病，長期臥位者站立時(shí)，這類患者存在調(diào)節(jié)血壓的壓力感受器反射弧的生理障礙，使血液蓄積在下肢，回心血量減少，心排血量降低，而致一時(shí)性腦供血不足。

（2）低血容量致直立性低血壓，見于使用大量利尿藥、消化道出血、腎上腺皮質(zhì)功能低下者。

（3）藥物作用或交感神經(jīng)切除術(shù)后，服用胍乙啶、哌唑嗪及β受體阻滯藥者。

（4）特發(fā)性直立性低血壓，多發(fā)生中年以上患者，可能是自主神經(jīng)功能障礙所致。

4．頸動(dòng)脈竇暈厥的特點(diǎn)

頸動(dòng)脈竇暈厥系頸動(dòng)脈竇反射過敏所致。暈厥多發(fā)生在頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或衣領(lǐng)過緊時(shí)，或發(fā)生于頸動(dòng)脈竇附近有淋巴結(jié)大或腫物、頸部外傷、甲狀腺手術(shù)時(shí)，發(fā)作時(shí)常有心動(dòng)過緩、血壓下降等先兆。

5．排尿性暈厥的特點(diǎn)

多發(fā)生在睡醒后起來排尿時(shí)或排尿后。發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，或僅有短暫頭暈、眼花、下肢乏力。暈倒后1～2min可自行蘇醒。其發(fā)生機(jī)制為膀胱收縮引起迷走神經(jīng)反射致心臟抑制，使心排血量下降；臥位轉(zhuǎn)為立位及排尿時(shí)腹壓驟減，反射性引起周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致一過性腦供血不足。

6．咳嗽性暈厥的特點(diǎn)

咳嗽性暈厥發(fā)生在劇烈咳嗽時(shí)，多見于慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫患者，其機(jī)制可能是咳嗽時(shí)胸膜腔內(nèi)壓上升，阻礙靜脈回流至心臟，使心排血量降低，或咳嗽時(shí)反射性引起顱內(nèi)壓增高，影響腦血液循環(huán)致腦缺血。

7．吞咽性暈厥的特點(diǎn)

吞咽性暈厥多發(fā)生于吞咽時(shí)，出現(xiàn)疼痛或吞咽困難，食管壁擴(kuò)張激惹迷走神經(jīng)引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常而引起暈厥，多見于食管腫瘤、食管憩室痙攣、咽喉或縱隔疾病者，發(fā)作與體位無關(guān)，無前驅(qū)癥狀。

8．心源性暈厥的常見原因

由于心臟停搏、嚴(yán)重心律失常、心肌缺血、心臟排血受阻等因素導(dǎo)致腦缺血而引起的暈厥，稱為心源性暈厥。此類暈厥多無明顯前驅(qū)癥狀，暈厥的發(fā)生與體位無關(guān)，引起心源性暈厥的常見原因如下。

（1）心律失常　常見有完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等。

（2）心臟搏出障礙　常見有急性心臟壓塞、急性心肌梗死與心絞痛、左心房黏液瘤、主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等。

9．腦源性暈厥的發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)

腦源性暈厥系指腦部血循環(huán)障礙或腦神經(jīng)組織病變所致的暈厥，臨床上常見于高血壓腦病、椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、顱腦損傷后等。此類暈厥發(fā)作時(shí)伴有眩暈、無力、嘔吐、視覺障礙等癥狀，或有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變存在。

10．代謝性暈厥和精神性暈厥的常見原因

由于血液成分異常導(dǎo)致腦缺氧產(chǎn)生的暈厥稱為代謝性暈厥，臨床見于低血糖、一氧化碳中毒、呼吸衰竭、二氧化碳潴留等。

由于精神因素所致暈厥稱為精神性暈厥，臨床上常見于癔癥。

五、詢問暈厥病史的注意事項(xiàng)

（1）發(fā)作的頻度，持續(xù)時(shí)間的長短　一般來說，持續(xù)時(shí)間短，在數(shù)秒內(nèi)者多見于心律失常、反射性暈厥；持續(xù)時(shí)間超過數(shù)分鐘者多見于低血糖、癔癥。

（2）發(fā)作的誘發(fā)因素　任何體位，尤其臥位時(shí)發(fā)作者多見于心源性暈厥、低血糖、癔癥；由臥位轉(zhuǎn)立位時(shí)發(fā)作暈厥多見于直立性低血壓性暈厥；立位或坐位時(shí)發(fā)作見于反射性暈厥如頸動(dòng)脈竇過敏，咳嗽性、排尿性、血管迷走性暈厥；體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作見于左心房黏液瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病；饑餓、空腹時(shí)發(fā)作見于低血糖；情緒波動(dòng)發(fā)作見于單純性暈厥、癔癥。

（3）發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀　發(fā)作前有前驅(qū)癥狀如惡心、嘔吐、頭暈、耳鳴、眼前發(fā)黑、出冷汗、面色蒼白等，多見于低血糖、血管迷走性暈厥；發(fā)作時(shí)伴心悸，見于心律失常等心源性暈厥；發(fā)作伴抽搐，見于心室顫動(dòng)；心臟停搏見于阿-斯綜合征。

（4）有無并發(fā)疾病　如高血壓、糖尿病、心臟病、癔癥、癲癇等。

（5）暈厥發(fā)作后的癥狀　暈厥發(fā)作后意識(shí)模糊、無力、頭痛見于血管迷走性暈厥。

六、對(duì)暈厥患者體格檢查的注意事項(xiàng)

①神志狀態(tài)。

②血壓、心率、心律有無改變。

③心臟大小，有無雜音或附加音。

④神經(jīng)系統(tǒng)有無異常體征，注意瞳孔大小與對(duì)光反應(yīng)，有無病理反射。

七、暈厥的輔助檢查

①懷疑心源性暈厥者，應(yīng)做心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)可做電生理檢查。

②懷疑神經(jīng)系統(tǒng)病變所致暈厥者，應(yīng)做腦電圖、腦血流圖、頭顱CT、頭顱磁共振、腦血管造影、腦脊液檢查等。

③原因不明的暈厥，在排除心、腦器質(zhì)性病變者，可做直立傾斜試驗(yàn)來確診是否為血管迷走性暈厥。

八、直立傾斜試驗(yàn)的定義

受試者空腹，仰臥于電動(dòng)傾斜臺(tái)上，連接心電圖和自動(dòng)血壓測定裝置，仰臥15～30min，記錄心率、血壓。然后將患者固定在具有一定傾斜度的平板上，頭后仰，傾斜60°～80°，持續(xù)30～60min，每隔5min記錄1次心率、血壓、心律、癥狀。當(dāng)患者由平臥位變傾斜位后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生暈厥或暈厥先兆癥狀如頭暈、惡心、嘔吐、出汗、聽力或視力下降的同時(shí)伴有以下之一者，判斷為傾斜試驗(yàn)陽性。①舒張壓<50mmHg（6.67kPa）和（或）收縮壓<80mmHg（10.7kPa），或平均壓下降25%以上；②出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏超過3s;或出現(xiàn)一過性二至三度房室傳導(dǎo)阻滯；或出現(xiàn)交界區(qū)心律，包括逸搏心律與加速性自主心律。

直立傾斜試驗(yàn)鑒別血管迷走性暈厥的機(jī)制：血管迷走性暈厥的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜且目前尚不十分清楚，可能與中樞容量減少和心臟自主神經(jīng)代償性反射受抑制兩種因素有關(guān)。直立傾斜試驗(yàn)通過觀察心率、血壓的變化和患者的癥狀來檢測某些暈厥患者心血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能是否正常，以此來判斷是否存在血管迷走性暈厥。已知人體在直立位時(shí)有300～800mL血液從胸腔移至雙下肢，致使回心血量減少，導(dǎo)致心室充盈壓降低，動(dòng)脈壓下降，這時(shí)通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器傳入血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制沖動(dòng)減弱，交感神經(jīng)張力增加，心率加快，使血壓得以維持在正常水平。而有血管迷走神經(jīng)性暈厥者，可能存在這種自主神經(jīng)代償性反射受抑制而不能維持正常血壓，結(jié)果血壓下降，發(fā)生暈厥。

九、需與暈厥鑒別的疾病

主要有昏迷、癲癇發(fā)作、發(fā)作性睡眠和癔癥。

1．暈厥與昏迷的鑒別要點(diǎn)

暈厥與昏迷兩者皆有意識(shí)喪失，但暈厥發(fā)病急驟，神志障礙持續(xù)時(shí)間短暫，發(fā)生暈厥前多有自主神經(jīng)功能紊亂。昏迷發(fā)生相對(duì)緩慢；神志障礙持續(xù)時(shí)間長，有引起昏迷的基礎(chǔ)疾病，多有病理反射。

2．發(fā)作性睡眠、癔癥的鑒別要點(diǎn)

（1）發(fā)作性睡眠　在任何情況下反復(fù)發(fā)生不可抑制的睡眠，可被喚醒，并無意識(shí)喪失。

（2）癔癥　多見于年輕或中年女性，意識(shí)障礙不是真正的意識(shí)喪失，跌倒時(shí)常無外傷，發(fā)作常可用暗示而終止或加重，發(fā)作時(shí)無蒼白或出汗，血壓、心率無變化。

3．根據(jù)伴隨癥狀鑒別暈厥的要點(diǎn)

（1）伴出冷汗　見于內(nèi)出血、低血糖、血管性暈厥。

（2）伴抽搐　見于心源性、中樞神經(jīng)性暈厥。

（3）伴頭痛、嘔吐、病理性反射　見于中樞性神經(jīng)性暈厥。

（4）伴呼吸淺表、快　見于癔癥。

（5）伴低血壓　見于大量失水、失血、低血糖、心源性暈厥。

（6）伴心律失常　見于心源性暈厥。

（7）伴高血壓　見于高血壓腦病。

4．暈厥與癲癇發(fā)作的鑒別要點(diǎn)

（1）癲癇大發(fā)作　暈厥伴抽搐見于阿-斯綜合征，癲癇大發(fā)作亦伴有抽搐，兩者均有意識(shí)障礙，其鑒別要點(diǎn)見表1-3。

（2）癲癇小發(fā)作　兩者皆有意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間短暫，但癲癇小發(fā)作在發(fā)作前無先兆癥狀，不會(huì)跌倒，面色、血壓、心率均無改變。暈厥的發(fā)作與終止均較癲癇小發(fā)作為慢，暈厥發(fā)作后全身無力，不愿活動(dòng)，而癲癇小發(fā)作后仍能繼續(xù)工作或活動(dòng)。