第一節　胸痛

一、胸痛的發病機制

各種化學因素或物理因素刺激肋間神經的感覺纖維，刺激支配心臟及胸段主動脈的感覺纖維、膈神經感覺纖維，刺激支氣管、氣管、食管的迷走神經纖維等而引起胸痛。

二、胸痛的常見病因

常見病因歸納如下：①心臟性胸痛；②漿膜性胸痛；③食管性胸痛；④神經疾病引起的胸痛；⑤胸壁疾病引起的胸痛；⑥精神性胸痛。

1．心臟性胸痛的疾病及特點

（1）心絞痛　常見病因是冠狀動脈硬化性心臟病（簡稱冠心病）、主動脈瓣狹窄和（或）關閉不全、肥厚型心肌病等。其主要機制是心肌發生缺氧缺血時，心肌無氧代謝產物刺激心肌感覺器，傳至第1～5胸神經的脊神經節，由此引起疼痛。部位在胸骨后或心前區，可放射到左肩、左前臂內側、咽部、口腔。為鈍痛性質。

（2）急性心肌梗死　是冠狀動脈閉塞致心肌持久性缺血而發生的壞死。胸痛較心絞痛劇烈，持續時間長，一般超過30min，含化硝酸甘油不能緩解，心電圖及心肌酶學的演變規律有助于確診。

（3）心肌病　常為鈍痛，持續性痛，比心絞痛程度輕。

（4）二尖瓣脫垂　是二尖瓣瓣葉過長，心室收縮時瓣葉入左心房引起的二尖瓣關閉不全。常為胸部悶痛，與體力無關，伴有心悸、頭暈、乏力，有時在胸骨左緣可聞及喀喇音，借助超聲心動圖可以確診。

2．漿膜性胸痛的疾病及特點

（1）心包炎　心包炎所致胸痛是由于炎癥累及心包膜壁層下部或胸膜，呈銳痛或悶痛，在心前區部位，可放射至肩頂及頸咽部，可隨呼吸、咳嗽、體位改變而加重。

（2）肺栓塞　體循環或右心內血栓脫落進入肺循環，堵塞肺動脈或其分支，引起肺組織缺血、缺氧。大塊肺栓塞引起急性肺動脈高壓，發生劇烈胸痛，酷似急性心肌梗死的典型胸痛，小塊肺栓塞多位于肺邊緣，刺激胸膜引起胸膜性胸痛。

（3）肺與胸膜疾病　肺部炎癥或腫瘤累及胸膜壁層時才會出現胸膜性胸痛，疼痛較局限，以腋前線、腋中線處最明顯，為單側，呈刀割樣銳痛，吸氣時加重，可以聞及胸膜摩擦音。

（4）縱隔氣腫　常為食管穿孔所致。為胸骨后劇烈銳痛，可向肩部放射，伴有呼吸困難、發紺、頸部及前胸皮下氣腫，X線提示縱隔增寬。

（5）主動脈夾層　主動脈中層囊性壞死，動脈內血液經撕裂的內膜進入動脈的中層，從而與外層之間形成血腫，它可以刺激血管外膜引起劇烈胸痛。在胸骨后，呈撕裂樣痛，心電圖無心肌梗死表現，心肌酶正常，可通過超聲心動圖、CT、MRI確診。

3．食管性胸痛的特點

上消化道疾病，特別是食管疾病，如反流性食管炎、食管痙攣、食管癌以及胃、膽囊、胰腺疾病均可引起胸痛。它的特點是胸痛常伴有消化道癥狀如食物反流，吞咽時發作，常為燒灼感，多位于上腹部或胸骨后，平臥后、攝入刺激性食物后加重，服用治療消化系統疾病藥物有效。

4．神經疾病引起的胸痛特點

見于頸椎、胸椎骨質增生和椎間盤突出、胸脊髓外腫瘤壓迫神經后根、帶狀皰疹、肋間神經痛等。呈燒灼樣、閃電樣胸痛，沿肋間神經走行分布。

5．胸壁疾病引起的胸痛特點

見于胸大肌和肋間肌勞損、痙攣，常有局部壓痛點。肋軟骨炎、肋骨骨折等引起的胸痛常局限于某部位，有局部壓痛點，隨呼吸或身體活動加重，有相應病史。

6．精神性胸痛的特點

胸痛呈多樣性，易變，常在心尖部或左胸部痛，呈銳痛或針刺樣痛，持續時間短暫或呈持續性隱痛，常呈點狀或線條狀分布，常伴有心悸、頭暈、喜長出氣等神經衰弱癥狀。但需排除器質性疾病后方可確診。

三、詢問胸痛病史的注意事項

①胸痛起病緩急，嚴重的程度，疼痛的部位、性質，有無放射痛。

②胸痛與呼吸、咳嗽、吞咽，體力活動、情緒有無關系。

③有無誘發因素或加重因素。

④有無伴隨癥狀，如發熱、咳嗽、咯血、咳痰、心悸、惡心、嘔吐、強迫體位。

⑤有無緩解因素，如休息、含服硝酸甘油、應用抗酸藥、特定體位等。

⑥既往有無類似病史，如何進行治療的。

⑦有無循環、呼吸、消化系統疾病病史。

四、胸痛患者的體格檢查內容

（1）呼吸　有無呼吸困難、發紺等一般狀況。

（2）頸部　注意有無頸靜脈怒張、氣管移位。

（3）胸部　有無胸壁異常，如局部壓痛點、皮疹。

（4）呼吸系統　有無氣胸、胸膜摩擦音及肺實變體征。

（5）循環系統　心臟大小、心率、心律，有無雜音與附加音，心包摩擦音等。

（6）脊柱　有無畸形、壓痛、叩擊痛。

五、胸痛病因的輔助檢查

①心電圖、心肌酶譜檢查。

②胸部X線檢查。

③擬診主動脈夾層者可做超聲心動圖檢查、胸部CT檢查、磁共振檢查。

④擬診肺栓塞者可做放射性核素肺掃描。

⑤脊柱病變可做脊柱X線檢查或磁共振檢查。

⑥消化道疾病可做食管造影、胃鏡、食管壓力測定。

六、胸痛部位分類

①胸壁的炎癥性病變，局部可有紅、腫、痛、熱表現。

②帶狀皰疹是成簇的水皰沿一側肋間神經分布伴神經痛，皰疹不超過體表中線。

③非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個隆起，有疼痛，但局部皮膚無紅、腫表現。

④食管及縱隔病變，胸痛多在胸骨后。

⑤心絞痛及心肌梗死的疼痛多在心前區及胸骨后劍突下。

⑥自發性氣胸、胸膜炎及肺梗死多位于患者的腋前線及腋中線附近。

七、胸痛性質分類

（1）帶狀皰疹　呈刀割樣痛或灼痛。

（2）食管炎　多為燒灼痛。

（3）心絞痛　多呈絞窄性并有窒息感。

（4）心肌梗死　胸痛劇烈、持久，呈壓榨性，有瀕死感，常伴有放射痛，放射至左肩、左臂內側、后背部。

（5）干性胸膜炎　常呈尖銳性刺痛或撕裂痛。

（6）肺癌　常有胸部悶痛。

（7）肺梗死　表現突然的劇烈刺痛、絞痛，并伴有呼吸困難與發紺。

八、胸痛誘因鑒別方法

勞累、過強體力活動、精神緊張均可誘發心絞痛發作，應用硝酸甘油等可使心絞痛緩解而心肌梗死時應用則無效。胸膜炎及心包炎時的胸痛可因大力呼吸及咳嗽而加劇。反流性食管炎的胸骨后燒灼痛在服用抗酸藥和促動力藥物后癥狀可減輕或消失。

九、根據伴隨癥狀鑒別胸痛的方法

（1）胸痛伴吞咽困難　提示食管疾病，如反流性食管炎。

（2）胸痛伴有咳嗽或咯血　提示為肺部疾病，可能為肺炎、肺結核或肺癌。

（3）胸痛伴呼吸困難　提示肺部較大面積病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎。