第六節　水腫

一、水腫的定義

水腫是指組織細胞間隙中液體含量較正常增加。水腫可分為全身性與局部性。當液體在體內組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫，當液體積聚在局部組織間隙時呈局部性水腫，發生于體腔內稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般而言，水腫這一術語不包括內臟器官局部的水腫，如肺水腫、腦水腫等。

二、水腫的分度

臨床上根據水腫的程度可分為輕、中、重三度。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前皮下組織、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫時，低部皮膚張緊發亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內可見積液，外陰部可見嚴重水腫。

三、水腫發生機制

水腫發生的機制為：①毛細血管內壓力增加；②血漿膠體滲透壓降低；③毛細血管通透性增加；④淋巴回流障礙。

四、引起全身性水腫的原因

（1）心源性水腫　見于各種心臟病。當心排血量不足時，心臟和大血管充血，血管通透性增加，致血容量降低而導致水鈉潴留及水腫。水腫的特點是首先出現在身體下垂部分，即從下肢踝部開始，漸往上發展，可引起全身性水腫和漿膜腔積液。

（2）腎源性水腫　可見于各種腎炎和腎病。大量蛋白尿所致低蛋白血癥和腎性水鈉潴留是腎源性水腫的主要機制。水腫特點是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發展為全身水腫，常見尿異常改變、高血壓、腎功能損害的表現。

（3）肝源性水腫　由于營養不良與肝功能不全致低蛋白血癥，以及肝硬化門脈高壓，形成腹水造成血容量降低，而導致水鈉潴留為水腫的原因。肝源性水腫的特點是發生緩慢，先出現腹水，而后踝部水腫漸向上發展，面部及上肢常無水腫，重者可有胸腔積液。

（4）營養不良性水腫　由于慢性消耗性疾病長期營養缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或B族維生素缺乏，可產生水腫，其特點是水腫出現前有消瘦和體重減輕的表現，水腫從下肢開始向上發展。

（5）其他原因的全身性水腫

①黏液性水腫：皮膚受壓后不產生明顯的凹陷性，稱為非凹陷性水腫，是由于組織內含有黏蛋白較高所致，常在顏面及下肢出現水腫，皮膚干燥并有毛發脫落等表現。

②經前期緊張綜合征：來月經前7～14d出現眼瞼、踝部、手部輕度腫脹，月經后癥狀消失。

③藥物性水腫：可見于腎上腺皮質激素、雄激素、雌激素等治療過程中，認為與水鈉潴留有關。

④特發性水腫：幾乎只發生在婦女，主要表現在身體下垂部分，原因不明，一般認為是內分泌功能失調與直立體位的反應異常所致。

五、引起局限性水腫的病因

局限性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如栓塞性靜脈炎、絲蟲病的象皮腿、局部炎癥、創傷、過敏等。上腔靜脈由于縱隔腫瘤、腫大淋巴結或動脈瘤等壓迫，使血液回流受阻，則有頭部及雙下肢水腫，常伴有胸壁靜脈曲張，稱為上腔靜脈阻塞綜合征。當下腔靜脈由于腹內腫塊壓迫或血栓阻塞時，則發生下肢水腫，常伴有腹壁靜脈曲張和腹水。

血管神經性水腫是變態反應性疾病而致局限性水腫，特點是突發性、無疼痛的局限性顯著水腫，常見于面部、唇部、喉頭水腫等。

六、水腫的診斷要點

（1）病史

①病程的長短，發病的緩急，水腫是持續性還是間斷性。

②局部還是全身性水腫，從哪個部位開始。

③是否伴有心悸、氣短、不能平臥。

④是否伴有尿少、血尿、腰痛。

⑤有無腎炎、肝硬化、心臟病、營養不良史。

（2）體格檢查

①營養狀態、神志狀態、體位。

②皮膚有無黃疸、蒼白、蜘蛛痣、肝掌。

③哪個部位水腫最顯著，有無胸腹腔積液，水腫是否為可凹性。

④呼吸情況，有無心肺病理體征。有無頸靜脈怒張。

⑤肝、脾是否腫大，有無腹壁靜脈曲張。

⑥腎臟是否觸及，腎區有無壓痛、叩擊痛。

⑦有無維生素缺乏體征。

（3）輔助檢查

①血、尿、糞常規化驗。

②電解質（K⁺、Na⁺、Cl^-）、腎功能、血漿蛋白、肝功能等。

③懷疑有心臟病時，選做心電圖、胸部X線片、超聲心動圖等。

④懷疑肝病時，選做肝功能、腹部B超、腹腔鏡等。

⑤懷疑有腎病時，查腎功能、腎臟B超、靜脈或逆行腎盂造影、腎臟穿刺等。

七、根據伴隨癥狀鑒別發生水腫的原因

①水腫伴肝大者為心源性、肝源性，同時有頸靜脈怒張者則為心源性。

②水腫伴重度蛋白尿，常為腎源性；伴輕度蛋白尿也可見于心源性。

③水腫伴呼吸困難與發紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。

④水腫伴有維生素缺乏的臨床表現，常見于營養不良性水腫。

⑤水腫與月經周期有明顯關系者可見于特發性水腫。

八、腎源性水腫與心源性水腫的鑒別要點

腎源性水腫與心源性水腫的鑒別要點見表1-4。