第五節(jié)　酮酸療法

早在20世紀(jì)60年代末，Richards根據(jù)腸道內(nèi)尿素降解的氨氮可部分在肝臟中轉(zhuǎn)變?yōu)榘被岬脑?，提出?i>α-酮酸（α-ketoacid，α-KA）用于慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)治療。此舉成為慢性腎衰竭營養(yǎng)治療領(lǐng)域里的重大進(jìn)步。此后，人們將此方法不斷加以改進(jìn)。Welser等在70年代報告用5種α-KA替代相對應(yīng)的氨基酸注射液（EAA）治療慢性腎衰竭取得一定療效。目前，大多將EAA與α-KA混合應(yīng)用于臨床。其原理在于減少氮代謝產(chǎn)物，減輕腎負(fù)荷，降低血磷及甲狀旁腺激素（PTH），從而達(dá)到緩解癥狀、保持和改善腎功能、延緩病程的目的。目前已發(fā)現(xiàn)纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸和色氨酸等６種EAA及組氨酸均可由其相對應(yīng)的α-酮酸轉(zhuǎn)變而來。

α-酮酸療法應(yīng)在低蛋白膳食（15～30g/d）基礎(chǔ)上進(jìn)行。此外，胰島素為調(diào)節(jié)α-KA代謝的主要激素，故在應(yīng)用α-KA時，應(yīng)有充足的葡萄糖及胰島素供給。每日攝入熱量應(yīng)達(dá)到35～45kcal/kg。目前臨床上常用的α-酮酸制劑為腎靈。在應(yīng)用α-酮酸療法時，應(yīng)注意防止出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和高鈣血癥等。一旦發(fā)生，應(yīng)積極糾正。

α-酮酸療法的優(yōu)點包括：①α-酮酸本身不含氮，故不會造成氮潴留，進(jìn)而有延緩病程發(fā)展的可能。②α-酮酸可與氨生成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，為合成組織蛋白提供原料。其“節(jié)氮作用”較必需氨基酸更為顯著，甚至達(dá)到后者的3倍。③α-酮酸制劑中含有鈣鹽，故有助于糾正鈣磷代謝紊亂。其減輕甲狀旁腺功能亢進(jìn)的作用優(yōu)于必需氨基酸。④可與透析療法相結(jié)合?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，對血液透析患者加用α-酮酸制劑，可減少透析次數(shù)，并減輕癥狀，延緩病程。⑤對食品中必需氨基酸含量的選擇范圍，較麥淀粉膳食為寬，故易于為患者接受。特別是在長期治療的情況下，更是如此。

1．復(fù)方α-酮酸對因透析而營養(yǎng)不良和脂代謝紊亂所起的糾正作用

在透析患者中50%～70%有營養(yǎng)不良，例如飲食不佳、蛋白質(zhì)從尿中丟失、通過透析丟失，同時存在脂代謝紊亂。有證據(jù)表明，由于透析導(dǎo)致的蛋白質(zhì)丟失可通過補充飲食中的蛋白質(zhì)攝入而得以糾正。復(fù)方α-酮酸制劑是必需氨基酸和酮基類似物混合劑，酮基類似物不含氮元素，不產(chǎn)生含氮產(chǎn)物，同時α-酮酸類似物在生物體內(nèi)重新構(gòu)成相應(yīng)的氨基酸，可減少尿素氮產(chǎn)生，增加蛋白質(zhì)合成。除了重新利用氮，酮基類似物可引起多核糖體聚合增加，酮亮氨酸能刺激氨基轉(zhuǎn)移酶活性，從而能刺激蛋白質(zhì)合成和抑制蛋白質(zhì)分解，故可糾正負(fù)氮平衡并改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。研究表明，低蛋白質(zhì)飲食加復(fù)方α-酮酸制劑治療可減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；提高脂酶活性，改善脂代謝；減少蛋白尿排泄，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。

2．復(fù)方α-酮酸對慢性腎病高血壓的影響

血壓升高是慢性腎病最常見的合并癥，即使包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）在內(nèi)的多種降壓藥的治療，要把慢性腎臟病患者血壓控制在推薦的靶水平（130/80mmHg）以下常常困難。近年來，非藥物干預(yù)即膳食治療法備受關(guān)注。有研究提示，在嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)期間，蛋白質(zhì)和鈉的攝入量呈平行改變，即治療后實際蛋白質(zhì)和鈉的攝入量同時減少。血壓的下降可能與血壓的鹽敏感性有關(guān)，腎小球濾過率（GFR）正常的高血壓患者，鹽攝入顯著減少時血壓降低并不多。但對于慢性腎臟病患者，血壓的鹽敏感性隨腎功能的惡化、胞外容積的擴(kuò)大而增加，只要鹽攝入減少，血壓下降就十分明顯。中、晚期慢性腎臟病患者，實際鹽攝入減少3g/d，平均血壓可降低8～9mmHg。在晚期腎臟病患者，鹽攝入減少6g/d，平均血壓可下降12mmHg，維持中性氮平衡。同時α-酮酸也有血管擴(kuò)張劑的作用，有助于降血壓。膳食療法的缺點是，常因依從性低而造成研究失敗。為了解決這一問題除了使患者了解極低蛋白膳食（sVLPD）的重要性及準(zhǔn)確收集尿樣外，研究者還需定時監(jiān)測患者尿素氮、尿鈉排泄量或血尿素氮水平，判斷其是否達(dá)到要求。劉進(jìn)等在研究中采用此法，使得試驗組患者不僅血壓降低，蛋白尿程度也有所改善，且營養(yǎng)狀態(tài)無明顯變化。因此得出一個結(jié)論，復(fù)方α-酮酸補充的sVLPD有效、安全，有益于中、晚期慢性腎臟病患者的降壓治療，是一種值得推廣的膳食療法。

3．復(fù)方α-酮酸對早期糖尿病腎病的影響

復(fù)方α-酮酸可提供必需氨基酸，并能減少氨基氮的攝入。酮基或羥基氨基酸本身不含氨基，其利用非必需氨基酸的氮轉(zhuǎn)化為氨基酸，因此可減少尿素合成，尿毒癥毒性產(chǎn)物的蓄積也減少。酮基或羥氨基酸不引起殘存腎單位的高濾過，減少機(jī)體蛋白質(zhì)降解，減少蛋白尿漏出。一些糖尿病腎病患者，應(yīng)用開同（復(fù)方α-酮酸片）能使血循環(huán)中胰島素水平降低，這與胰島素代謝清除率增加及α-酮酸促進(jìn)胰島素抑制內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生作用有關(guān)，使胰島素抵抗降低、高胰島素血癥減輕、能量產(chǎn)生率增加，有利于血糖的控制，使糖代謝正常化。通過血糖和胰島素抵抗的改善，還能糾正脂質(zhì)代謝紊亂。有研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療6個月后，治療組甘油三酯（TG）降低，空腹血糖（FBG）降低，提示復(fù)方α-酮酸可以改善糖脂代謝。

4．復(fù)方α-酮酸合理用藥

在對慢性腎衰竭治療藥物應(yīng)用分析時，發(fā)現(xiàn)臨床中同時應(yīng)用復(fù)方α-酮酸與小蘇打的現(xiàn)象較多，而兩者是有相互作用的。復(fù)方α-酮酸與制酸藥如小蘇打磷酸鹽類及含鞣質(zhì)的藥物或飲料同用，易產(chǎn)生沉淀而影響吸收。所以應(yīng)盡量減少或避免此類藥物與復(fù)方α-酮酸的聯(lián)合使用。