第四節(jié)　高血壓腎病和腎性高血壓

一、高血壓，腎病，孰先孰后？

眾所周知，高血壓是常見的威脅我們身體健康的慢性疾病之一。在2020年發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》中顯示，1958～1959年，我國(guó)≥15歲居民高血壓的患病粗率只有5.1%，2002年上升到17.6%，2012～2015年我國(guó)≥18歲居民患病粗率達(dá)27.9%，總體呈上升趨勢(shì)。值得注意的是，目前高血壓越來越年輕化，兒童和中青年高血壓的患病率持續(xù)上升，而我國(guó)人群的知曉率、治療率和控制率分別為36.0%、22.9%和5.7%（2014～2017年，China PEACE研究）。

與高血壓相比，還有一個(gè)“隱性殺手”相存相伴，那就是慢性腎臟病，其已成為繼腫瘤、心腦血管病、糖尿病之后威脅人類健康的重要疾病，是全球性重要公共衛(wèi)生問題之一。目前全世界有5億人患有不同程度的慢性腎臟病；我國(guó)成年人慢性腎臟病的總患病率為10.8%，據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者約1.2億。

值得注意的是，高血壓和慢性腎臟病不僅屬于高發(fā)病，而且當(dāng)這兩種病“勾結(jié)”起來后就會(huì)“形影不離，狼狽為奸”，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量和生命健康。長(zhǎng)期高血壓可以引起腎病，而腎病也會(huì)導(dǎo)致高血壓，無論誰先發(fā)生都會(huì)淪入“腎損害—高血壓—腎損害加重—高血壓更加升高”的惡性循環(huán)，致使病情加重。

二、高血壓腎病和腎性高血壓簡(jiǎn)介

這兩種疾病看似繞口，其實(shí)簡(jiǎn)單，因原發(fā)疾病不同，故結(jié)局亦不相同。高血壓腎病是先有長(zhǎng)期高血壓病史，其后再出現(xiàn)腎損害，而腎性高血壓則是由于腎病導(dǎo)致的血壓升高。兩者互為因果，卻又惡性循環(huán)，需要我們了解并識(shí)別，學(xué)會(huì)如何預(yù)防其發(fā)生。

1．高血壓腎病

原發(fā)性高血壓是我國(guó)中老年人常見的心腦血管慢性疾病之一。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在未使用降壓藥物的情況下非同日測(cè)量3次，18歲以上成人的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。多由遺傳因素、年齡、高鹽飲食、精神長(zhǎng)期過度緊張、吸煙、體重增加、一些可以使血壓增高的藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等因素相關(guān)。

原發(fā)性高血壓患者長(zhǎng)期血壓控制不佳會(huì)給身體帶來一系列的危害。腎是高血壓最常損害的靶器官之一，作為腎主要組成部分——腎小球，它是血壓變化的直接承受者，對(duì)血壓的變化很敏感，因此長(zhǎng)期持續(xù)高血壓會(huì)導(dǎo)致腎的病變，引起腎小球內(nèi)“三高”（高灌注、高壓力、高濾過）狀態(tài)，隨著腎小球內(nèi)壓力不斷增高，它可以漏出一些正常壓力情況下不會(huì)漏出的東西，比如某些蛋白質(zhì)等；如果高血壓持續(xù)存在，腎小球就會(huì)出現(xiàn)纖維化、萎縮，腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少。因此，若高血壓控制不佳，就會(huì)逐漸造成腎功能損害，甚至進(jìn)展成慢性腎衰竭，它的最后也是最嚴(yán)重的階段，就是大家談之色變的尿毒癥了。

高血壓腎病的臨床表現(xiàn)如下所述。

① 蛋白尿：未能有效控制血壓的患者，隨著時(shí)間的推移，40%可出現(xiàn)蛋白尿。

② 腎功能受損：輕到中度的原發(fā)性高血壓患者已經(jīng)存在腎血管阻力增加、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率正?；蛏?。嚴(yán)重高血壓或原發(fā)性高血壓的晚期階段可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率的下降，這預(yù)示著出現(xiàn)了功能腎單位的丟失和不可逆的組織學(xué)損傷。

③ 慢性腎衰竭：是長(zhǎng)期高血壓的嚴(yán)重后果之一，尤其在合并糖尿病時(shí)。惡性高血壓時(shí)，入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎和纖維素樣壞死，可在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。

2．腎性高血壓

一般來說，高血壓按照病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓兩種，前者是指原因不明的高血壓，后者是指有明確病因的高血壓。需要我們注意的是，慢性腎病是繼發(fā)性高血壓最常見的病因，即醫(yī)學(xué)上所說的腎性高血壓。

慢性腎病常常伴有高血壓，以我國(guó)最常見的IgA腎病為例，診斷時(shí)就有39%患者合并高血壓，當(dāng)合并腎功能不全時(shí)，這個(gè)比例上升到80%。

腎病引起高血壓的主要原因有兩個(gè)，其一是腎素在作怪。腎素的主要作用是讓血管收縮，血壓升高。腎是人體唯一分泌腎素的器官，當(dāng)腎有病變的時(shí)候，腎素的分泌量就會(huì)驟增，使得全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致小動(dòng)脈阻力增加，高血壓也就接踵而至。腎病導(dǎo)致高血壓的原因之二是水鈉潴留，我們身體內(nèi)水和鈉鹽的排泄是由腎負(fù)責(zé)的，當(dāng)腎出現(xiàn)病變的時(shí)候，水和鈉排不出去，血容量就會(huì)過多，從而使血壓升高。

腎是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，腎實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起血壓升高，稱為腎性高血壓。腎性高血壓是一種常見由腎病引發(fā)的繼發(fā)性高血壓，也是難治性高血壓的一種特殊類型。引發(fā)腎性高血壓常見的腎病多由腎實(shí)質(zhì)病變和腎血管病變引起，臨床上也因此病因分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。

腎性高血壓的常見危險(xiǎn)因素是老年、高鹽飲食、肥胖、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、睡眠障礙、藥物、腎移植等。

（1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是由腎實(shí)質(zhì)性疾病引起，包括急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎和腎移植后等引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓，終末期腎病80%～90%合并高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生，主要是由于腎單位大量丟失，腎無法維持水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)腎調(diào)節(jié)血壓的激素也相應(yīng)發(fā)生改變，影響血壓的調(diào)節(jié)，無法使血壓維持在正常范圍。同時(shí)高血壓又進(jìn)一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)加重腎的病變。

有時(shí)難以將腎實(shí)質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓伴腎損害完全區(qū)分開來，一般而言，除惡性高血壓，原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯的蛋白尿，血尿也不明顯；然而腎實(shí)質(zhì)性高血壓，往往在發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)已有蛋白尿、血尿和貧血、腎小球?yàn)V過功能減退、肌酐清除率下降等臨床表現(xiàn)。

（2）腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓，常見病因有多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化，前兩者多見于青少年，后者多見于老年人。腎血管性高血壓的發(fā)生是由于腎血管狹窄，致使腎缺血，影響腎的生理功能，導(dǎo)致腎一系列的病理生理改變，使腎無法維持正常的血壓調(diào)控。早期切除狹窄，可使血壓恢復(fù)正常；長(zhǎng)期或高血壓基礎(chǔ)上的腎動(dòng)脈狹窄，切除狹窄后血壓一般也不能恢復(fù)正常，持久嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致患側(cè)甚至整體腎功能的損害。

凡進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓均應(yīng)懷疑本病，體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。腎動(dòng)脈彩超、放射性核素腎圖、腎動(dòng)脈CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）及MRI（核磁共振）檢查有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷狹窄部位。

腎血管性高血壓患者臨床表現(xiàn)常呈如下特點(diǎn)：血壓正常者，特別是年輕女性出現(xiàn)高血壓后即迅速進(jìn)展；原有高血壓的中老年患者血壓近期迅速惡化，舒張壓明顯升高，重癥患者可出現(xiàn)惡性高血壓（舒張壓超過130mmHg）。

綜上所述，大家是否讀懂了這個(gè)有點(diǎn)懵的繞口令——高血壓性腎病和腎性高血壓，其實(shí)這兩者只是因果不同，互為因果，互為罪魁禍?zhǔn)祝謵盒匝h(huán)。無非是先有高血壓導(dǎo)致腎功能受損，還是先有慢性腎臟病導(dǎo)致高血壓。所以擺在我們眼前的是，我們不讓這個(gè)因果出現(xiàn)，就是當(dāng)我們有高血壓的時(shí)候，要避免出現(xiàn)腎功能異常，也就是出現(xiàn)高血壓腎病，所以我們要嚴(yán)格控制血壓，定期檢測(cè)腎功能，盡量規(guī)避出現(xiàn)腎功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，當(dāng)我們存在慢性腎臟病的時(shí)候也要避免出現(xiàn)高血壓，也就是腎性高血壓，積極治療腎病，定期測(cè)量血壓，調(diào)整日常生活方式及飲食方式。不論是預(yù)防哪一個(gè)疾病發(fā)生，我們都需要提高健康體檢的意識(shí)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。