第二節 日常生活活動評定的主要方法

一、日常生活活動評定的目的

1.確立日常生活活動的獨立程度。

2.確定哪些日常生活活動需要幫助，需要何種幫助以及幫助的程度。

3.為制訂康復目標和康復治療方案提供依據。

4.為制訂環境改造方案提供依據。

5.觀察療效，評估醫療質量。

6.進行投資-效益比分析。

二、日常生活活動評定量表的選擇

PADL反映較粗大的運動功能，適用于較重的殘疾；而IADL反映較精細的功能，適用于較輕的殘疾，并在發現殘疾方面較PADL敏感，故常用于調查。由于上述的原因，PADL常在醫療機構內應用；而IADL多在社區老年人和殘疾人中應用。目前大多數IADL量表的內容不是純屬IADL的，多半是在PADL的基礎上加上IADL的內容而成；相反，PADL表則多數較純而不含IADL的內容。從內容、信度、效度、簡明實用性等方面考慮，單純評定PADL時首選Barthel指數（見表4-2-4）或日本ADL量表；如果除了PADL情況外尚需了解認知功能時可選FIM。若需單純了解患者的IADL情況可首選FAQ（見表4-2-6），陶壽熙的量表（見表4-2-7）也可供參考。

常用的PADL和IADL量表如下。

表4-2-1 常用的ADL評定方法

三、常用的日常生活活動評定量表

（一）PADL量表

1.PULSES評定量表

1957年，由Moskowitz和Mclann發表，是一種總體功能評定方法（global functional assessment instrument）。評定內容共分6項：

P（physical condition）身體狀況；

U（upper limb function）上肢自理功能；

L（lower limb function）下肢行動功能；

S（sensory intactness and communication）感覺器官的完整和交流；

E（excretory function）大小便控制能力；

S（situational factors）社會地位因素。

按功能障礙程度分4級評定，即：1級：無功能障礙，能獨立完成；2級：功能有輕度障礙；3級：功能有嚴重障礙；4級：完全依賴。

1957年Granger等肯定此法是有實用價值的總體評定方法，并對原表進行修訂。修訂表仍按6項4級評定，但各項評定的具體內容有所改變，主要按患者的依賴程度為評定標準。制定記分系統，總分6分（即各項均為1級）者功能最佳，24分（即各項均為4級）者功能最差（見表4-2-3）。

表4-2-3 PULSES評定法評分內容

2.Barthel指數

Barthel指數（the Barthel index，BI），由美國Barthel 和 Mahoney 于1965年發表，是美國康復醫療機構常用的方法。Barthel指數評定簡單，可信度高，靈敏度也高，使用最廣泛。它還可用于預后的估計。對于急性腦血管意外和其他腦脊髓疾病患者，在發病后一個月以內，住院評定時Barthel指數為0—20者，35%將死亡，16%能返家。入院時Barthel指數60—100者，95%左右能返家，無一例死亡。經過2—3個月的住院綜合康復治療后平均可使Barthel指數提高30左右。因此Barthel指數40—60者康復治療的效益最大，以下介紹1987年修訂的Barthel指數（modified Barthel index，MBI）（表4-2-4）。

表4-2-4 Barthel指數評定表

總分為100分。60分是能否獨立的分界點：100分為正常；大于60分為輕度殘疾但尚能獨立；60-41分為中度殘疾；40-20分為重度殘疾；低于20分為完全殘疾。

Barthel指數的詳細評分標準

說明：指數應記錄患者的確能做什么，而不是可能或應達到什么程度。

主要目的是確定由任何體力或智力幫助（較小的）所獲得的自理程度。因此，如需提供任何自動監督則表明患者不能自理。患者自理的程度應通過由護士、親屬或本人所提供的最好信息和通過與病人交談來確定。應記錄患者24小時內所完成的情況，雖周期較長，但為說明問題是需要的。盡管無失禁，昏迷者也應積分為0。中度指患者能提供所需力量的一半。只要患者無需任何人幫助，雖用輔助器也可劃入自理類。

便：偶爾失禁=每周少于1次。

尿：偶爾失禁=每24小時少于1次，每周多于1次。

導尿患者劃為尿失禁。如無需幫助能自行導尿，視為能控制。

修飾：指的是個人衛生。例如潔齒（包括固定義齒）、梳頭、洗臉等。

用廁：能去廁所或便桶處，無助手能解衣或處理衛生。

進食：能吃任何正常食物，但不能取飯、做飯。

轉移：從床上到輪椅上并返回。完全依賴：需兩人以上幫助，或用升降機，不能坐起。大幫助：需兩個人或1個強壯且動作嫻熟的人幫助。小幫助：為保安全需1人攙扶或語言指導。

步行：指在家中或病房周圍活動，不是走遠路。

能力：步行可用任何輔助器。如坐輪椅無需幫助并能拐彎。任何幫助都應由未經特殊訓練者提供。

穿衣：在無人指導情況下能穿好全部適合身體的衣服。檢查患者能否系扣、開關拉鎖、穿拖鞋及乳罩。

上樓梯：必須攜帶任何有效的輔助器才能上樓梯者，視為能獨自進行。

洗澡：無需指導能進出浴池并自理。

3.Katz指數分級法

1963年Katz等在觀察研究1001例不同病種老年慢性病人的日常生活活動能力的基礎上制定此方法。應用Katz指數分級法（the Katz index of ADL），96%的病人可以評出ADL能力，并能估計預后。

此法將ADL分為入浴、更衣、如廁、轉移、大小便控制和進食六個大項。每項評定結果分為自理和依賴，據此將功能狀態分為A、B、C、D、E、F、G共7級：A級完全自理；G級為完全依賴；B級至F級ADL自理能力逐級下降，依賴程度不斷增加，其表現是入浴能力最早喪失，依次為更衣、如廁、轉移、大小便控制，最后為進食。ADL訓練前，若病人評為G級，其ADL能力恢復的順序相反，必然是最先開始恢復進食能力。

此法是根據人體功能發展的規律制定，分級簡單、有效。對于中風病人ADL能力的評定和預后估計，確定類風濕性關節炎病人的護理級別，分析老年病人ADL能力喪失情況更為重要。

Katz指數分級法分級標準如下：

A級：6項動作完全自理。

B級：僅1項依賴。

C級：僅入浴和其余5項之一依賴。

D級：入浴、更衣和其余4項之一依賴。

E級：入浴、更衣、如廁和其余3項之一依賴。

F級：前4項及其余2項之一依賴。

G級：6項動作完全依賴。

所謂完成，即不需指導、監督或他人幫助。但各項活動中所規定的個別特殊動作不在此例，如病人可以自己洗澡，但不能洗背部。所謂“幫助”，按其程度可分他人協助、指導和監護3種。

Katz指數分級評定記錄表（見表4-2-5）。

表4-2-5 Katz指數分級評定記錄表

（二）IADL量表

1.功能活動問卷

功能活動問卷（the functional activities questionnaire， FAQ）是Pfeffer于1982年提出，1984年進行了修訂。此表原用于研究社區老人的獨立性和輕癥老年性癡呆，其修訂后的內容如表4-2-6。

從評分可知，分數越高障礙越重，正常標準為低于5分；大于5分為異常。

表4-2-6 功能活動問卷（FAQ）（問患者家屬）

此表信度在0.8左右。在效度方面，與精神功能試驗的相關系數大多大于0.7；與Lawton和Brody的IADL表相關系數為0.72，是目前IADL表中效度最高的，而且FAQ項目全為IADL內容，因此在評定IADL時應首先選用。

2.我國的IADL量表

1992年我國陶壽熙等報道了他們自己擬定的一種可供評定腦卒中患者ADL能力的量表，經過在59例卒中患者身上試用，并在信度、效度等方面以PULSES和Barthel指數為標準進行了相關分析，證明有良好的相關性，與PULSES相關系數達0.8813，值得應用。陶壽熙等的評定項目見下表4-2-7。

表4-2-7 我國的IADL評定量表（陶壽熙）

3．國內、外目前常用的ADL量表簡介（見下表4-2-8）

表4-2-8 國內外目前常用的ADL量表

續表

四、日常生活活動評定的實施方法

（一）提問法

提問法是通過提問的方式來收集資料和進行評定。提問有口頭提問和問卷提問兩種。無論是口頭問答還是答卷都不一定需要面對面的接觸。談話可以在電話中進行，答卷則可以采取郵寄的方式。就某一項活動提問，其提問內容應從宏觀到微觀。進行提問時應盡量讓患者本人回答問題。檢查者在聽取患者的描述時，應注意甄別患者所述是客觀存在還是主觀意志，回答是否真實、準確。當患者因體力過于虛弱、情緒低落或有認知功能障礙而不能回答問題時，可以請患者的家屬或陪護者回答問題。

由于在較少的時間內就可以比較全面地了解患者的日常生活活動完成情況，因此提問法適用于對患者的殘疾狀況進行篩查。

（二）觀察法

觀察法是指檢查者通過直接觀察患者日常生活活動實際的完成情況來進行評定的。觀察的場所可以是實際環境，也可以是ADL模擬實驗室。實際環境只被檢查者日常生活中實施各種活動的生活環境，這里所指的環境，不僅包括家里，還包括在家里所使用的物品及完成活動所用時間的長短等。社區康復常采用在實際環境中觀察日常生活活動實施情況的方法，檢查者可在清晨起床后再被檢查者家中的盥洗室里觀察其洗漱情況。住院患者的日常生活活動觀察評定通常在試驗室條件下，即模擬的家庭或工作環境中進行。需要指出的是，不同的環境會對被檢查者日常生活活動表現的質量產生很大的影響。因此，在評定的過程中應當將環境因素對日常生活活動的影響考慮在內，使觀察結果更真實、準確。

采用觀察法能夠使作業治療師在現場仔細地審視患者活動的每一個細節，看到患者的實際表現。這一點是無法從提問中獲得的，而且觀察法能夠克服或彌補提問法中存在的主觀性強、可能與實際表現不符的缺陷。通過實際觀察，作業治療師還可以從中分析影響該作業活動完成的因素或原因。

（三）量表檢查法

量表檢查法是采用經過標準化設計、具有統一內容、統一評價標準的檢查表評價ADL。檢查表中規定設計了ADL檢查項目并進行系統分類，每一項活動的完成情況被予以量化并用分數表示。量表經過信度、效度及靈敏度檢驗，其統一和標準化的檢查與評分方法使得評價結果可以在不同患者、不同療法以及不同的醫療機構之間進行比較。因此，量表檢查法是臨床及科研中觀察治療前后的康復進展、研究新療法、判斷療效等常用的手段。

五、日常生活活動評定的注意事項

1.評價時注重觀察患者的實際操作能力，而不能僅依賴其口述。

2.患者在幫助下才能完成某種活動時，要對幫助方法與幫助量予以詳細記錄。

3.評價應在適當的時間和地點進行。應在早上起床時到病房觀察患者穿衣、洗漱、刮臉或化妝等各種自理活動，以求表現真實。如作業療法科有ADL評定設施，必須盡量接近實際生活環境。

4.為避免因疲勞而失實，必要時評定可分幾次完成。

5.再次評定的時間應該安排在一個療程結束時和出院前以觀察療效、及時調整方案和判斷預后。出現新障礙時應隨時進行評價。

6.對于不能獨立完成的項目，需進一步檢查影響這些活動完成的因素，如關節活動度、肌力、平衡、協調性、感覺以及認知功能等。