第四節 ICF與作業療法

作業療法（Occupational Therapy），即有意義之活動作為治療媒介，提高殘疾人及功能障礙者在生活自理、工作及休閑活動上的獨立能力。OT關心的范疇主要在于日常生活活動、工作及休閑能力上的訓練。OT最終目的是促進健康及生活質量。ICF的功能、殘疾與健康模式為作業療法提供了一套統一的理論和術語系統。本節主要從以下三個方面來說明ICF與作業療法的聯系：第一，基于ICF的作業療法的理論架構；第二，將三種作業療法模式的概念與ICF相聯系；第三，將ICF用于作業療法的個案管理。

隨著作業治療師與相關專業人員之間及康復工作小組之間合作的日益增加，考慮運用不同原理跨專業、機構和地區的理論模式或架構十分重要。隨著在社區實踐中患者的健康和社會保健的轉變，作業療法的改變也已經在進行（COT 2002，Baum 2002）。基于ICF的理論架構，可以為作業療法的改變提供理論基礎。

作業治療師工作在一個日益增加的國際專業上。他們和來自作業治療師世界聯盟的許多不同成員國家的同事一樣，工作有一個規律的原則，即閱讀由海外編著者主編的《英國作業療法》雜志的文章，并且越來越多的人正在主張和出現在國際學術期刊和會議中。報告實踐的證據以及過去用于評估實踐的結果標準也都是國際性和跨專業的。

當作業療法與許多其他的學科和組織，還有不同的基本原理、傳統和信仰相合作時，描述患者健康和功能以及實踐的一種通用語言和術語的條款是至關重要的。

服務不斷地在開發和改變。臨床專業崗位、高級治療師的引入以及國家健康服務NHS改革日程表（DH 1999a）的影響，已經增加了對作業治療師的需求，需要確定他們的關鍵角色、技能、能力和實踐的范圍。

一、基于ICF的作業療法的理論架構

（一）ICF提供的概念模式

ICF提供了一個概念模式以解釋實踐，并且提供了一個可將同一意思翻譯為多種語言的通用詞匯表。ICF是一種中性分類，通過考慮個體在他們背景下的問題和難題而不是醫療診斷——從產生的原因到產生的影響來轉變健康和殘疾的觀念。因此是以個人為中心的、非常符合作業療法的原理和傳統。圖3-4-1顯示了ICF對作業療法的影響。

圖3-4-1 演示ICF概念如何被嵌入到OT實踐的架構和過程中

1.與ICF相關的作業治療師的信念和價值

自從作業療法開始時，集中注意力在作業（活動）與通過作業的約束（參與）已經是作業療法專業所具有的最重要的價值（CAOT 2002）。因此，ICF關注功能和背景性因素的焦點與作業療法和作業活動表現的觀念相匹配。ICF中背景性因素的融入突出強調了如何阻礙和促進活動和參與，活動和參與通過個體和人群的個人和環境因素而改變（Brintnell 2002）。

2.以患者為中心的實踐

當術語“以患者為中心的實踐”不僅在作業療法內，而且在其他專業內被廣泛使用時，它用于不同的解釋。作業治療師的價值和信念已經被概述。這些價值突出強調了作業治療師應該恪守的承諾：

●提供一個文化敏感的服務。

●允許患者制定個體和知情選擇。

●從患者的觀點學習。

●團隊工作。

●集中研究作業活動表現的身體、認知、情緒、精神和社會方面的關系。

（二）ICF對作業療法的影響

ICF與作業療法的價值是相吻合的，作業療法的價值在于它將個人置于實踐的中心，并且吸收了醫學和社會模式（Sumsion 2000）。ICF允許治療師與其他小組成員一起工作，以確保滿足患者的整體需求。ICF對個體“生活體驗”的全部方面都很敏感，因為它不只是一種健康分類，重點是以個體即患者為中心的。ICF突出強調環境對健康和總體幸福感的影響，并且可在衛生和社會保健部門交叉使用。

ICF不是一個作業療法模式，而且它也很好地補充了現在的作業療法實踐模式。ICF個人與背景相互作用補充了作業活動表現的概念，即“作業的進行為了滿足生活需求”（Law and Baum 2001），挑選出來的活動或作業的實施是個體、環境和作業內在關系的結果（Law et al 1996）。

最近的文件記錄中Creek將“作業療法定義為一種復雜的干預”（Creek 2003），Creek認為ICF架構和作業治療師的活動相互補充，在個體患者的健康狀態、可能的殘疾和環境背景的情景內，維持或改善功能和社會參與。

現在ICF已經被國際公認為一個健康和殘疾的模式，也被加拿大、美國、澳大利亞和斯堪的納維亞作業治療專業的社團公認為一個健康和殘疾的模式。表3-4-1解釋ICF如何在美國、加拿大補充現在的作業治療的概念和理論，以及最近在英國做出的貢獻“作業療法定義為一種復雜的干預”（Creek 2003）。

表3-4-1 ICF與作業療法概念和理論的比較

二、ICF與三種作業療法模式相聯系

（一）三種作業療法模式

1.人類作業模式（Model of Human Occupation，簡稱MoHO）。

MoHO的中心是人類系統。一個系統指的是任何一個相互影響的元素復合體，并且這些元素共同組成了一個合理的有著功能目的的整體。作業行為是人類系統、作業和環境的結果。人類系統有3個子系統：決斷力子系統（進行作業選擇；包括價值、興趣和個人原因）、習慣化子系統（包括作業行為的習慣）以及心理-大腦-身體活動表現子系統（描述活動能力）。另外，環境影響人類作業行為：物理、社會和文化環境構成了作業行為設施，如在家、學校或工作場所和娛樂場所（Kielhofner，1995；Kielhofner &Forsyth，1997）。

2.加拿大作業活動表現模式（Canadian Model of Occupational Performance，簡稱COMP）。

COMP的中心是作業活動表現。作業活動表現被定義為三個關鍵術語的交匯處：作業、環境和個人。動態的作業、環境與個人之間關系的結果是作業活動表現。環境的關鍵組成部分是文化、制度、物理和社會。作業的目的可以是休閑、生產力，也可以是自我照顧。COMP指出個人作為完整的整體，整合了精神、情感、認知和生理需求（Townsend，2002）。

3.作業活動表現模式（澳大利亞）（Occupational Performance Model （Australia），簡稱 OPM（A））。

OPM（A）的中心是作業活動表現。五個主要成分構成了作業活動表現：生物力學活動表現、感覺運動活動表現、認知活動表現、內心活動表現和人際關系的活動表現。外環境被分為物理、感覺、文化和社會環境。作業活動表現的核心要素是身體、心理和精神要素。作業活動表現嵌入到空間和時間中。空間指的是物理事件（物理空間）和個人的空間體驗（感覺空間）。時間指的是物理事件的暫時安排（物理時間），也還有歸因于根據個人的時間（感覺時間）（Chapparo &Ranka，1997）。

（二）三種模式與ICF相聯系

三種模式的41個概念與四個主要的ICF組成部分相聯系：身體功能和結構、活動和參與、環境因素和個人因素。這3種模式項目之間的比較，按照組成部分來排序。表格的數字代表了ICF類目在不同模式中被強調的頻率。一個較高的數字表明來自一種特定模式的幾個項目與同一ICF類目相聯系。表3-4-2代表了三個確定模式的每個概念以及與之相聯系的ICF類目。

人們發現下面的兩個概念沒有被ICF所涵蓋，被編碼為nc：OPM（A）中“感覺空間”概念和MoHO中“習慣化子系統”概念。

OPM（A）中“空間”概念被分為“物理空間”和“感覺空間”。“感覺空間”指的是個人的空間體驗的觀點（Chapparo &Ranka，1997，p.60）。同樣，“時間”概念被分為“物理時間”和“感覺時間”。 “感覺時間”概念被包括在ICF中，不同于其他，“感覺空間”概念并沒有包括在ICF中。“感覺時間”與ICF類目b1802 時間體驗相聯系，b1802時間體驗被定義為與時間長度和推移有關的主觀體驗的特殊精神功能。一個相似的ICF類目如與“感覺空間”相適應的空間體驗并不存在。ICF類目b1565視覺空間覺被定為涉及通過觀察物體在環境中或與自身的相對位置從而做出辨別的精神功能。然而這個ICF類目并不包括個體的主觀體驗，因而也不能與“感覺空間”相聯系。

MoHO中“習慣化子系統”的概念沒有包含在ICF中。MoHO是一種行為模式。習慣化子系統由作業方式和日常活動（如必要的習慣，目的是為了引導作業在一個日常的基礎上）組成（Kielhofner， 1995）。ICF沒有包括MoHO主張的當人們進行作業和活動時必要的日常活動和習慣。

“休息”概念在概念作業療法模式和ICF中用法不同。與ICF中“休息”是一個身體功能相反，在OPM（A）中“休息”有一個活動觀點。因此，類目d9209娛樂和休閑，未特指與下面的OPM（A）中的兩個概念“休閑”和“休息”相聯系。OPM（A）中“休息”概念與一個活動和參與的ICF類目相聯系，因為OPM（A）作者指的是有目的的非活動追求。“休息”可包括用于睡覺的時間（Meyer， 1977），以及進行目的是為了放松的日常活動、作業、子作業和儀式（Chapparo &Ranka，1997）。

作業療法概念模式的三個概念與ICF現在還沒有開發的組成成分的個人因素相聯系。下面的三個概念與ICF組成成分個人因素相聯系：OPM（A）的“內心活動表現成分”、“心理”概念以及MoHO的“決斷力子系統”。

表3-4-2 ICF與作業療法模式的聯系

表3-4-2顯示的是ICF類目和組成成分以及與之相聯系的模式概念。模式概念與ICF類目和三個組成成分身體功能、身體結構和個人因素相聯系。COMP，加拿大作業活動表現的模式；MoHO，人類作業模式；NC，未涵蓋；OPM（A），作業活動表現（澳大利亞）。

表3-4-3 個體概念作業療法模式與ICF的聯系

表3-4-3顯示個人模式與ICF的聯系。每一個概念根據已建立的連接規則與適當的ICF類目或組成成分相聯系（Cieza et al.， 2002）。

三、ICF用于作業療法的個案管理

（一）將ICF用于作業療法實踐中

ICF可被用作一個架構以在問題鑒定中開發技能，確定作業治療的作用以及作業治療過程對每個患者的功效，并且在與一個新的患者小組工作、工作量監督或與有復雜問題的患者工作時尤其有用。同一架構可被用于服務提供并且可在專業和機構內以及跨專業和機構障礙來開發。

（二）個案管理

表3-4-4中的個案研究表明在個案管理中ICF作為一個架構的使用。

表3-4-4 帕金森病患者Peter

使用ICF領域作為一個架構，Peter的一些問題可被鑒定。ICF分類的定義已經被使用和進行編碼。

表3-4-5 運用ICF架構來考慮Peter的問題

一旦患者的問題被鑒定，那么最適合他的干預也就會被確定。如果問題是損傷性質的，那么可以運用身體功能/結構的結局測量。

從表3-4-5中可以看出，可以突出強調最重要的問題，這些問題可能要求從以下幾個觀點來關注：

● 患者。

● 作業治療師。

● 跨專業的小組。

這三者中的每一個都有他們優先考慮的事項，通過由政策背景和資源標準所報告的他們的信仰、價值、知識、技能、角色、基本原理和理論模式來確定。

例如，如果Peter強調盥洗自身是他的主要問題，然后最適合的干預需要被確定（基于信仰、基本原理和理論模式）。

● 作業治療師可能覺得通過提供洗浴設備，改善Peter的活動表現能力，使他的環境變容易是最好的。

● 物理治療師可能考慮他的平衡問題（身體功能），以及改善運動耐受力（活動能力），使盥洗自身成為一個更安全的活動。

這里作業治療師和物理治療師從不同的觀點強調了Peter的盥洗自身問題。物理治療師集中注意力在損傷和活動能力的限制上，與物理治療師的物理療法基本原理和傳統相一致，然而作業治療師則考慮Peter的活動表現能力和環境因素的影響。通過討論，Peter、 Maureen與小組決定將來最好的干預方式，是解決Peter因帕金森癥而導致的功能退化。

作業治療師將選擇一種工具來評定Peter的環境以及環境中的活動表現能力。

物理治療師將選擇一種工具來評定Peter的平衡能力（身體功能）以及移動與轉移（活動能力）。

（三）ICF在服務條款中的運用

在服務條款中運用ICF架構為個案管理確定缺口或不符合之處。而且它還能說明主要優先考慮的這些領域。例如，Mathiowetz（1993-被Gibson和Strong2003年引用）建議作業治療師的主要管理范圍是強調作業活動表現和活動表現的作用（活動和參與），因此次要考慮干預目的——活動表現的組成部分（身體功能/結構）。然而，這樣會促進哪些領域和問題是作業治療師的管理范圍，以及哪些是小組中其他專業人員領域的爭論。

運用ICF術語也能使作業治療師與其他關于評定和干預學科相交流，他們用一種共享的“語言”來進行，可解釋作業療法干預的復雜性。

（邱卓英）