第三節 ICF分類體系和主要內容

一、ICF分類的結構特征

ICF是人的功能和殘疾的分類。它系統地對健康和與健康有關的領域進行分組。在每個成分內，根據它們共同的特征（如它們的起源、類別和相似性）進一步分組為領域，然后按照其意義進行排列。分類按照一套原則進行組織。這些原則指出分類在各水平和層次間的相互關聯性（水平集合）。然而，在ICF中有些類目并不以層次方式排列，沒有等級順序，而是在一個分支內的平行類目。

1.與“本國”有關健康的定義相比，ICF提供了健康和與健康有關的領域的標準操作性定義。這些定義描述了每一領域的基本特性（如：品質、性質和關系）并說明每一領域包括和不包括的信息。定義也包含通常用于評定的定位點，因此可以將定義改寫成問卷，相反也可以將現有的評定工具測試的結果使用ICF術語進行編碼。如：“視功能”被定義為某人使用單眼或雙眼從不同距離感受形狀和輪廓，這樣視力障礙的嚴重程度可以編碼為與這些參數有關的輕度、中度、重度或完全程度的水平。

2.ICF運用了一種字母數字編碼系統，字母b、s、d和e代表身體功能、身體結構、活動和參與以及環境因素。緊接這些字母的是用章數開頭的數字（一位數），后面是第二級水平（兩位數）以及第三級和第四級水平（各為一位數）。

3.ICF的類目是嵌入式的可以使意義廣泛的類目包含更詳細的母類中的子類（如：在環境因素成分的第4章疾病中，包括站、坐、行、搬運等各自的類目）。簡略版（簡版）包含兩級水平，而全文版（詳版）則包含四級水平。但簡略版和全文版的編碼是一致的，簡略版可以由全文版縮減而成。

4.任何個體在每一水平上均可有其編碼范圍，它們可以是獨立的，也可以是相互關聯的。

5.ICF編碼只有在加上一個限定值后才算完整，限定值用于顯示健康水平的程度（即問題的嚴重性）。限定值是在小數點后的一位、兩位或多位數字。使用任何編碼應該至少加上一位限定值。沒有限定值的編碼沒有意義。

6.身體功能和結構的一級限定值、活動和參與的活動表現和能力限定值，以及環境因素的一級限定值描述在各構成成分中出現問題的大小。

7.用同樣的通用尺度對ICF所有三個構成成分（身體功能和結構、活動和參與以及環境因素）進行定量化評定。有問題就意味著不同結構下存在的損傷、受限、局限性或障礙。列在下面括號中的恰當的定性詞匯，應根據相關分類領域作出選擇（xxx表示二級水平的領域數）。對可以使用校正儀器或其他標準測量的大范圍的實例量化其損傷、能力受限、活動表現問題或障礙。例如，當“沒有問題”或“完全問題”被特定時，編碼有5%的誤差范圍。而“中度問題”被確定時，編碼的誤差范圍可達到有完全問題者的半倍或一半程度。不同領域中的百分率要參照相應的人口百分率標準進行校正。為了用一種通用的方式進行量化，需要通過研究來發展評估步驟。

8.環境因素而言，一級限定值既可以用于說明環境的積極作用，即有利因素的程度，也可以用于說明環境的消極作用，即障礙因素的程度。兩者均運用同樣的0－4等級量表，但為了說明有利因素，用＋號代替小數點，如：e110+2。環境因素可以按照兩種方式進行編碼：（a）單獨結合每種結構；或者（b）整體性的，不參照個體結構。第一種方式有優勢，因為它可以更明確地確定影響和屬性。

9.對于不同的使用者而言，給每一項目進行編碼時加上其他信息是很有用的。可以運用許多不同的有用的附加限定值。表3-3-1詳盡顯示了在各構成成分和環境因素中的限定值，以及已建議的要制定的附加限定值。

表3-3-1 限定值

10.對健康和與健康有關領域的描述是指其在某一時刻的狀況（指即刻印象），然而，應用多時段點有可能描述一段時間的軌跡和過程。

11.在ICF中，一個人的健康和與健康有關的狀況可以用包含兩部分分類的編碼表示。所以，每人在一位數水平上的最大編碼數可以達到36個（9個身體功能、9個身體結構、9個活動表現和9個能力編碼）。同樣，在二級水平總的編碼可達到362個。在更細致的編碼水平，這些編碼數可以達到1424個。在現實生活中運用ICF時，只需要3－18編碼即可適當說明需要二級水平（三位數）精度的實例。通常情況下，更細致的四級水平的版本只供專家使用（如：康復結果、老年病學），而二級水平的分類則可用于調查和臨床結果評定。

二、ICF的內容

ICF是有關功能、殘疾和健康的分類，主要涉及兩部分，每一部分有兩種成分：第一部分：功能和殘疾（a）、身體功能和結構（b）、活動和參與；第二部分：背景性因素（a）、環境因素（b）、個人因素。本節主要從身體功能和結構、活動和參與以及背景性因素三方面進行研究。見表3-3-2。

每一種成分均可用正面或負面術語表述。每一種成分由不同領域所構成，而在每個領域中，類目是分類的單位。個體的健康和與健康有關的狀況可以通過選擇適當的類目或編碼并加上限定值進行記錄，這些數字編碼用以具體顯示在該類目上功能或殘疾的范圍或程度，或顯示環境因素是有利或障礙因素的程度。

表3-3-2 ICF的概況

（一）身體功能和結構及損傷

定義：身體功能是身體各系統的生理功能（包括心理功能）。

身體結構是身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成成分。

損傷是身體功能或結構出現的問題，如顯著的變異或缺失。

1.身體功能和身體結構分類到兩個不同的部分。這兩個部分的分類被設計成相互平行的使用。如：身體功能包括人類的基本感覺如“視功能”，而與身體結構相關的分類則以“眼及其相關結構”的形式出現。

2.“身體”將人類機體作為一個整體，包括大腦及其功能，即精神，因而精神（或心理）功能包含在身體功能之中。

3.由于身體結構與功能是根據身體系統進行分類的，所以身體結構不能只被看成是多個器官。

4.結構的損傷可以包括解剖結構上的畸形、缺失或身體結構上的顯著變異。損傷可以根據組織或細胞以及亞細胞或分子水平上的生物學知識進行分類。然而，出于實用的原因，在這些水平的分類未被列出。根據生物學基礎描述的損傷已經指導了分類，并可能為組織、細胞以及亞細胞或分子水平上的分類擴展留下空間。對于醫學使用者而言，應該注意到損傷是病理表現，而非潛在的病理原因。

5.損傷代表個體身體及其功能的生物學狀況與通常所確認的正常人群的標準狀況之間的差異，其定義應由有資格從事身體和精神功能判斷的人根據標準做出。

6.損傷可以是暫時的，也可以是永久的、漸進性、退行性或穩定的、間斷性或連續性的。與正常人群標準值的差異可能是微弱的或非常嚴重的，也可以隨著時間而波動。這些特征主要通過編碼、周期性加上限定值的方式作進一步描述。

7.損傷并不決定于病因或它們是如何形成的，如喪失了視覺或肢體可以是由于遺傳變異的結果或是由于受傷。損傷的出現必有原因。然而，原因可能并不足以解釋所導致的損傷。當存在某種損傷時，可能有身體功能或結構失常，但也可能與其他各種疾病、障礙或生理狀態有關。

8.損傷是健康狀況的組成部分或一種表述，但不一定表示有病或個體患病。

9.損傷在范圍上比障礙或疾病更廣泛，也包含更多。如喪失了一條腿是身體結構上的損傷，但不是一種障礙或一種疾病。

10.損傷可能會導致其他的損傷。如肌力喪失可能損害運動功能、心臟功能，可能與呼吸功能不全有關，而損傷的知覺可能與思維功能有關。

11.身體功能與結構中的一些類目可能與ICD-10的類目重疊，特別是有關癥狀和體征方面。然而，兩種分類的目的是不同的。ICD-10在專門的一章中對癥狀進行分類以證明有病或做輔助使用，而ICF則是將癥狀視為身體功能的一部分。這些可用于預防或確定患者的需要。最重要的是在ICF中，身體功能和結構的分類是想與活動和參與的類目一并使用。

12.損傷被分類到使用了明確定義標準的適當類目（如根據閾值水平決定存在或缺如）。這些標準與身體功能和結構的標準是相同的。它們是：（a）喪失或缺失；（b）降低；（c）附加或過度；以及（d）差異。一旦出現損傷，就可以運用ICF中通用的限定值來衡量其嚴重程度。

13.環境因素與身體功能相互作用，如空氣質量與呼吸之間、燈光與視覺間、聲音與聽覺間、分心刺激與注意間、土地質地與平衡間以及環境溫度與體溫調節間的相互作用。

（二）活動和參與/活動受限和參與局限性

定義：活動是由個體執行一項任務或行動。

參與是投入到一種生活情景中。

活動受限是個體在進行活動時可能遇到的困難。

參與局限性是個體投入到生活情景中可能遇到的問題。

1.活動和參與成分的領域用包括全部生活領域的一覽表列出（從基本學習或觀察，到更復雜的領域如人際交往或就業）。這些成分可以命名為“活動”（A）或“參與”（P）或同時使用兩者。這些領域使用活動表現和能力兩種限定值來定性。因此，由此表收集的信息提供了一種數據矩陣，彼此之間沒有重復或冗余的信息（見表3-3-3）。

表3-3-3 活動和參與：信息矩陣

2.活動表現限定值描述個體在他或她的現實環境中實際做了什么。由于現實環境含有社會性背景，因此活動表現可以理解為“投入到生活情景中”或個人在其生活的實際背景中的“生活經驗”。這種背景包括環境因素 — 自然、社會和態度世界的所有方面均可用環境因素成分進行編碼。

3.能力限定值描述個體完成任務或行動的能力。這種結構的目的是要顯示出個人在某一時刻在既定的領域所能達到的最高功能水平。評估個體的全部能力，需要有一種“標準化”的環境，以中和不同的環境因素對個體能力的影響。這種標準化的環境可以是：（a）評估能力的標準值時通常所用的實際環境；或（b）如果此種情況不可能，則可以假定有一種環境具有統一的影響。這種環境可以稱為“統一”或“標準”環境。這樣，可以反映出個體對環境調整后的能力。這種調整對在所有國家的所有的人均是相同的，允許進行國際性的比較。統一或標準的環境特點可以用環境因素分類進行編碼。能力和活動表現之間的差異反映出現實環境和統一環境之間影響的差異，也為個體改進活動表現要對環境做些什么提供了指導。

4.利用或不利用輔助裝置或人力協助均可使用能力和活動表現限定值。無論是輔助裝置還是人力協助都不能消除損傷，但可以在特殊的領域消除功能上的受限。這種類型的編碼對于確定在沒有輔助裝置的情況下個體功能如何是非常有用的。

5.當個體在完成這些領域的功能中存在定性或定量改變時會引發困難或問題。受限或局限性要依據通常可接受的人群標準進行評估。個人能力和活動表現的評估標準是無類似健康問題（疾病、障礙或損傷，等等）的個體所具備的能力和表現。所觀察到的受限或局限性記錄和期望的活動表現之間不一致。所期望的活動表現是正常人群標準值，它代表了沒有特殊健康問題的人群的經驗。在能力限定值中也有同樣的標準，人們可以推想如何改變個體的環境來改善活動表現。

6.活動表現的問題可能直接來自社會環境，甚至是在個體沒有損傷的情況下出現。如艾滋病病毒呈陽性的個體－沒有任何體征或病痛，或者是某人對某種疾病有一種遺傳傾向，但并不表現出損傷，而且有充分的能力去完成工作，然而卻可能由于被拒絕進入服務機構、歧視或侮辱而不能工作。

7.根據在活動和參與成分領域中內容是很難區分“活動”和“參與”的。同樣，在根據領域內容區分“個人”和“社會”的觀點時，還不可能在專業方法和理論框架之間給出國際性的差異和不同的方法。因此，如果使用者真希望按自己的操作方式區別活動（A）和參與 （P）的話，ICF提供了可以使用的一覽表。這一點將在附錄3中作進一步說明。基本上有四種可能去做的方式：

（a）將一些領域作為A，其他一些作為P，而彼此不重疊。

（b）與（a）相同但允許有部分重疊。

（c）用A標示領域的具體內容，而P標示泛指內容。

（d）所有領域既有A又有P。

（三）背景性因素

背景性因素代表個體生活和生存的全部背景。它們包括環境因素和個人因素，這些因素對具有健康問題的個體的健康和與健康有關的狀況可能會產生影響。環境因素構成了人們生活和指導人們生活的自然、社會和態度環境。這些因素對個體而言是外在的，它對作為社會成員的個體的活動表現、活動能力以及身體功能與結構會產生積極或消極的影響。

1.在分類中組織環境因素時注重兩個不同的層面：

（a）個體——個體所處的當時環境，包括如家庭、工作場所和學校等場景。在此層面包括個體面對面接觸的環境的自然和物質特征，以及直接接觸的其他人，如家人、熟人、同行和陌生人等。

（b）服務機構和體制——正式或非正式的社會結構、服務和在社區或一種文化背景下的總的體制均會對個體產生影響。在此層面包括與工作環境有關的組織和服務機構、社區活動、政府機構、通訊和交通服務部門，以及如法律、條例、正式或非正式的規定、態度和意識形態等非正式社會網絡。

2.環境因素與身體功能和結構以及活動和參與的構成成分之間有交互作用。對于每種構成成分而言，交互作用的性質和范圍可以通過未來的科學研究加以說明。殘疾的特征是在個體健康狀況和個人因素及其生活環境的外在因素之間一種復雜聯系的結果。正是由于這種聯系，不同的環境對于處在既定健康狀況下的同樣個體的影響大不相同。有障礙或缺乏有利因素的環境將限制個體的活動表現；有促進作用的環境則可以提高其活動表現。社會可能因為設置障礙（如有障礙的建筑物）或沒有提供有利因素（如得不到輔助裝置）而妨礙個體的活動表現。

個人因素是個體生活與生存的特殊背景，由不屬于健康狀況或健康狀態的個人特征所構成。這些因素可能包括性別、種族、年齡、健康情況、生活方式、習慣、教養、應對方式、社會背景、教育、職業、過去與現在的經歷（過去的生活事件和現時的事件）、總的行為方式和性格類型、個人心理優勢和其他特征等，所有這些因素或其中任何因素都可能在任何層次的殘疾中發揮作用。在ICF中不對個人因素進行分類，但在圖1中顯示了它們的作用，它們可對各種干預的結果產生影響。