第二節 ICF有關功能、殘疾和健康的理論及WHO核心分類體系

ICF基于生物－心理－社會醫學模式，建立了新的功能、殘疾和健康的理論架構。在這個理論架構中，最重要的是ICF從殘疾人融入社會的角度出發，將殘疾性作為一種社會性問題，認為殘疾不僅是個人的特性，也是由社會環境形成的一種狀態。因此，對殘疾問題的管理要求有社會行動，強調社會集體行動，要求改造環境以使殘疾人充分參與社會生活的各個方面。

一、ICF的理論模式

所謂功能（functioning）包括“身體功能和結構”、“活動”、“參與”3個水平，是人為了生存所具備的積極的一面。而殘疾（disability）包括“功能障礙”、“活動受限”、“參與限制”，是與功能相對應的殘疾的一面。在ICF中始終較重視積極的一面，從這個意義上講，ICF應看作“國際功能分類”，而不僅僅是“國際殘疾分類修改版”。對于殘疾人，不僅要重視殘疾，還必須要注重其積極的一面（如正常的機能、能力、參與狀況以及有利的環境因素）。

（一）ICIDH與ICF理論

ICIDH以殘疾為出發點，從不同的層次來剖析殘疾狀況及其結果，闡明了殘疾的3個水平，即損傷、殘疾、障礙，如圖3-2-1所示：

圖3-2-1 ICIDH概念模式圖（WHO/1980）

損傷（機能障礙）是指障礙的生物水平，殘疾（能力障礙）是指障礙的個人水平，而障礙（社會性不利）是指障礙的社會水平。這3個水平之間是相互依存、相互獨立的。由于機能障礙導致能力障礙，能力障礙導致社會性不利。從這一點上說，彼此之間是相互依存的。另一方面，機能障礙即使不能恢復，能力障礙也可能改善；能力障礙即使沒有改善，也不一定會帶來社會的不利。從這一點上說，彼此之間是相互獨立的。康復就是最大程度地利用了這3個水平之間相互的獨立性而取得成績的。

ICIDH為康復診斷的標準化提供了基礎。但是它同時也存在許多問題。

1．忽略了主觀障礙的重要性：ICIDH是從殘疾的3個不同客觀水平，即生物水平、個人水平及社會水平清楚地闡述了殘疾程度，但是沒有考慮到同等重要的主觀的一面。主觀的障礙是作為個人體驗的障礙，是在殘疾人心中的一種煩惱、苦悶及絕望。疾病導致了機能障礙、能力障礙及社會性不利等客觀的障礙，同時，疾病也引起主觀障礙，而這種主觀的障礙會直接影響客觀的障礙，特別是影響了社會水平的社會性不利。

2．忽略了環境的重要性：環境方面的阻礙因素與機能障礙、能力障礙間的相互作用導致了社會的不利狀況。在生物水平、個人水平相同的情況下，由于環境因素的不同，社會水平會截然不同，即回歸社會的能力完全不同。在ICIDH中沒有考慮環境的因素。

ICF建立在一種殘疾性的社會模式基礎上，它從殘疾人融入社會的角度出發，將殘疾性作為一種社會性問題，殘疾性不僅是個人的特性，也是由社會環境形成的一種復合狀態。因此，對殘疾問題的管理要求有社會行動，強調社會集體行動，要求改造環境以使殘疾人充分參與社會生活的各個方面。因此，這種問題是一種態度或意識形態的問題，要求社會發生變化。從政治層次而言，這是一個人權問題。具體如圖3-2-2所示。

圖3-2-2 ICF理論模式圖

與ICIDH相比，ICF還有以下特點：

①重視積極的一面

把重視積極的一面作為ICF的方針，在ICF中許多類別以及項目均使用中性詞，如用健康狀況（health condition）替代疾病、失調，用活動替代殘疾（disability），用參與替代障礙（handicap）。這不僅是單純換一種說法，其中健康狀況不僅包括疾病、外傷、失調等非健康狀態，還包括妊娠、高齡、應激、先天異常、遺傳因素等與健康有關的一些狀態，把ICF中出現的一些項目的內涵擴大了。同時也避免了過去使用的對殘疾人帶有貶義的消極詞匯。機能障礙用身體功能和結構（body functions and structure）來替代，將功能和結構分開處理，以更全面地反映身體水平上的功能障礙狀態。能力是評定活動（activity）水平的指標，由此導致的殘疾狀態用活動受限（activity limitation）表示。社會性不利用參與（participation）來替代，由此導致的殘疾狀態用參與局限（participation restriction）表示。

②環境因素的引入

社會環境特別是人們心目中的價值觀或偏見等所造成的社會意識環境對殘疾的發生會產生很大的影響。ICF把環境因素作為背景因素之一，而另一個背景因素是個人因素（包括性別、年齡等），這些背景因素與健康狀況有著直接的關系。這種注重環境因素的思考方法，是國際社會長期研究殘疾及其影響的結果。

③交互作用的模式

在ICIDH的模式中，各個項目間的關系是單向的、平面式的模式，而在ICF的模式中，各個項目間的關系是雙向的、有關聯的、相互作用的，是多維度的模式。

④重視個人體驗

在ICF中重視個人體驗的重要性，如果個體在社會活動中悲觀、失望，有明顯的焦慮、抑郁，無繼續生存的愿望及信心，那么就會直接影響活動的參與能力，直接影響健康狀況。

（二）ICF有關功能、殘疾和健康的理論

1.ICF有關功能和殘疾的理論

在有關健康理論架構下，ICF首次建立了人類功能的理論架構。這種人類功能理論是針對所有人的終身的功能架構，它將人類功能作為一種中性的概念引入，成為與疾病相對應的概念，功能也是醫療服務所關注的對象，醫療干預不僅需要治療疾病，也需要對功能障礙進行干預，通過康復的手段，達到功能的最大化目標。這就為康復科學的發展奠定了理論基礎，形成了基于功能的學科體系。

關于殘疾理論，歷史上有兩種典型的模式：一種是生物醫學模式，一種是社會模式。ICF建立了一種最新的和綜合性關于功能和殘疾的模式，即生物－心理－社會功能理論（如圖1-2所示）。“功能”包括了“身體功能和結構”、“活動”與“參與”，并且這種功能被認為與健康狀況、個人因素以及環境因素相關聯。殘疾與功能是相對應的，它包括了損傷、活動受限和參與局限。“身體功能”被定義為身體系統的生理功能，包括心理功能和“身體結構”，“身體結構”指人體的解剖學部分，例如器官、肢體及它們的組成部分。功能異常以及結構異常通常指的是一種損傷，被定義為結構（例如關節）或者功能上的一種顯著的差異或者是喪失，例如畸形。“活動”是由個體執行一項任務或者動作，并且代表了功能的個體方面。“參與”指的是把個體放入整個生活環境中，它代表了功能的社會方面。

2.ICF有關健康的理論

隨著人類對有關健康問題研究的深入，人們嘗試建立包括功能、殘疾和健康的一種大的健康理論架構。健康、功能和殘疾可能涉及的情形：包括不同的健康狀況，比如亞健康、長期病患、兒童身心缺陷等不同情況。對于老齡化所造成的疾病、功能障礙、身心缺陷等，這些不同的功能狀態，不僅可以從疾病和治療的角度加以認識和干預，更重要的是從功能和康復角度進行研究，通過功能恢復和功能代償來降低功能障礙，現代社會更加關注功能障礙所造成的日常生活問題，以及為具有功能障礙者提供何種社會性的支持，建立一個綜合性的健康和與健康相關的整體性干預模式。

健康與環境之間存在著相互作用。環境是影響健康的重要因素。惡劣環境不僅可引發疾病，同樣也會造成功能障礙。因此，減少疾病發生、降低功能障礙、提高健康水平可以從環境干預的角度入手。

提高生活質量是健康的終極目標。一方面要預防和治愈疾病，另一方面對于有功能退化以及功能障礙的情況，要應用康復、環境干預的方法來降低功能障礙所造成的影響，提高生活質量。

二、 WHO 家族分類的知識分類體系和標準體系

世界衛生組織根據醫療事業和醫學研究發展的要求，建立了一系列的分類標準。這些標準既是分類標準，也是世界衛生組織衛生標準體系的組成部分。世界衛生組織將這些標準稱之為家族分類體系，這些構成的世界衛生組織家族分類的知識分類體系和標準體系。如圖3-2-3所示，其中有三個核心分類體系，包括ICD-10、ICF、ICHI。

圖3-2-3 WHO家族分類：國際有關功能和殘疾的知識分類體系

（一）ICD-10

國際疾病與相關健康問題統計分類第十版（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision 簡稱ICD-10），是世界衛生組織（WHO）依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。現有版本包括15.5萬種編碼，并記錄多種新型診斷及預測，與ICD-9版本相比較，該版本增加了1.7萬個編碼。ICD-10的研究起始于1983年，并于1992年完成。

國際疾病分類（ICD）自產生至今已有一百多年的歷史，期間已經歷了十次修訂，從最初僅用于死亡原因統計發展到涉及所有疾病和死亡原因的統計（包括損傷和中毒及其外部原因），再發展到目前涉及疾病和有關健康問題的國際健康分類家族，其中包括的內容和使用的范圍已經使其成為在全世界描述居民健康狀況不可缺少的分類標準，ICD-10則成為該家族分類中的核心成員之一。我國自1987年起開始推廣應用ICD-9，該標準于1993年5月發布，1994年起正式實施。該標準的實施，使我國推廣應用ICD的工作更進一步走上了標準化、規范化、法制化的道路。

隨著ICD-10的推出，又及時對該標準進行了修訂，使傷殘、死亡原因等進行宏觀管理和統計分析，目前該修訂標準已獲得通過，于2001年11月發布，2002年6月起即將發布和實施。ICD在編制和使用中都以首先滿足統計需要為前提，但為了適應各個醫學領域對疾病分類的需求，ICD采取了許多切實可行的措施，使其更加豐富和靈活，使各個醫學領域在使用ICD的過程中都能夠找到適合的方法，解決本領域的特殊需求。

ICD-10并不是一個孤立的分類，它在國際健康分類家族中起著不可替代的核心作用，在ICD-10的基礎上已經衍生出許多相關的統計和分類標準。例如，用于匯總居民健康狀況的死因分類或疾病分類統計類目表；用于反映某些具體病種詳細情況的專科分冊，如：腫瘤學分冊（ICD-O-3）、精神和行為障礙分冊（包括研究用診斷標準（DCR-10）、臨床描述與診斷要點）、神經病學分冊（ICD-NA）、牙科和口腔學分冊（ICD-DA）等。另外，在國際健康分類家族中還包括或即將包括各種反映居民健康狀況的特殊分類，如：國際功能、殘疾和健康分類（ICF）、國際醫療操作分類（ICPM）、國際初級保健分類（ICPC）等。這些分類都與ICD-10一起承擔著從不同的角度客觀描述居民疾病與健康狀況的任務，使各個醫學領域的工作者都可以通過使用這些分類從中受益。

（二）ICF

國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，Disability and Health，簡稱ICF）。該分類是WHO分類家族中的重要成員，是WHO提出的國際通用的在個體和人群水平上描述和測量健康的理論性框架結構。WHO在世界衛生組織第五十八屆世界衛生大會有關殘疾與康復的決議（WHO58123）《殘疾，包括預防、管理和康復》中，將ICF列為殘疾與康復的重要標準性文件， ICF的研究、開發與應用將對新世紀的殘疾和康復工作產生極其重要的影響。

1.ICF與ICD-10的關系

ICF屬于由世界衛生組織（WHO）為不同健康領域的應用而建立的國際分類“家族”。世界衛生組織建立的國際分類家族提供了一種框架可以對廣泛的有關健康的信息進行編碼（如診斷、功能和殘疾，與保健機構接觸的理由），并運用標準化的通用語言使全世界不同學科和領域能夠對有關健康和保健情況進行交流。

在世界衛生組織國際分類家族中，健康狀況（疾病、障礙、損傷等）主要分類到ICD-10（國際疾病分類第10次修訂本簡稱），該分類提供了一種病因學框架。與健康狀況有關的功能和殘疾則被分類到ICF。因此ICD-10和ICF是相互補充的，應該鼓勵使用者在應用時同時使用世界衛生組織國際分類家族中的這兩種分類方法。ICD-10提供了對于疾病、障礙或其他健康狀況的“診斷”，而這些信息被ICF在功能上給出的補充信息所豐富。診斷和功能這兩種信息結合起來，就為描述人群或人口的健康狀況提供了更廣泛和更有意義的圖片，并可依此做出決策。

世界衛生組織國際分類家族為在國際背景下描述和比較人口的健康提供了有價值的工具。由ICD-10提供的死亡率的信息以及由ICF提供的健康及與健康有關指標的信息，可以結合起來用于在監測人口健康及其分布中作為人口健康的綜合指標，也可用于評估死亡和疾病不同原因的作用。

ICF已從“疾病的結局”分類（1980年版）轉變為一種“健康成分”分類。“健康成分”確定了由什么構成健康，而“結局”則著重于疾病的影響或由此可能產生的其他健康狀況。據此，ICF就病因而言采取了中立的立場，并允許研究人員運用適當的科學方法進行原因的推斷。同樣，這也不同于健康的“決定因素”或“危險因素”。為研究健康“決定因素”或“危險因素”，ICF包含了一系列用來描述個體生活背景的環境因素。

2.ICF的培訓與認證

ICF的培訓要對ICF用戶的需求進行廣泛的調查研究，根據需求，制訂培訓目標，編寫培訓教材，實施相應的培訓，并對培訓的效果進行定性與定量的評定。

國際上，許多國家根據需要開發了ICF的培訓教材，建立了ICF培訓的認證體系。例如2007年由歐共體和功能及殘疾專家咨詢小組（FDRG） 聯合開發的ICF基礎培訓材料—ICF入門的核心課程草案的項目完成。2008年在對其進行進一步注釋和修改的基礎上，發放用于標準化的ICF 培訓。

許多國家開發了基于Web的網絡化培訓工作，將ICF與ICD的培訓結合起來。通過區域性、國家級以及行業性的專業培訓，為ICF的應用奠定了基礎。世界衛生組織也在其網站上發布了介紹ICF的幻燈片，用于國際的培訓使用。

中國殘疾人康復協會殘疾分類研究專業委員會于2007年在國內首次開展了ICF的專業培訓工作，參與者主要是殘聯系統和衛生系統的專業人員，通過培訓，提高了專業人員對ICF相關理論與分類體系的認識，為進一步的應用打下了基礎。

（三）ICHI

國際健康干預分類（International Classification of Health Interventions，簡稱ICHI）。該分類的目的是為成員國的衛生服務提供者和組織者提供一個通用工具，這個通用工具是基于統計的目的，用于報告和分析衛生干預的分布和演變。在衛生系統的不同水平上，它的結構有不同的特異性，并且ICHI使用了一個共同的可接受的術語，以便于不同國家和服務之間進行數據的比較。

1971年，第一次出現了干預分類的需要，當時僅限于外科手術程序。1978年，國際醫學操作分類（ICPM）首次出版了醫學分類程序。1989年國際工作在這個問題上出現了一個實質的停滯，是由于該領域出現了迅速和廣泛的變化，原有的分類程序存在著不恰當的咨詢程序而終止。

但是，一些國家由于用于本國的需要而開始這方面的工作，其分類在一定程度上適用于國際水平。今天，在一個更寬的范圍內，國際分類的需要再次出現。關于健康干預的國際分類的設想，目的是為了涵蓋一系列的治療和預防措施，包括基于醫學、外科手術以及其他與健康相關的保健服務領域。

近年來，WHO國際分類家族合作中心網絡已經促進了國際上使用的健康干預簡表的發展， 這個健康干預簡表以澳大利亞的國際疾病分類第10版（ICD-10-AM）的修改版為基礎，目的是用于那些至今還沒有干預分類的國家。

最初的ICHI版本正在修訂過程中，以達到世界公認標準的要求。尤其是，這樣一個分類的多維度應用領域需要多方位的獲得深層知識。而且科學和技術的快速變化意味著要頻繁地更新，因此充分的技術解決方案必須得到發展。WHO國際分類家族合作中心網絡的家族發展委員會正在積極地發展計劃。預計在不久的將來會正式出版。