第七章 醫(yī)療損害責(zé)任

本章應(yīng)用要點(diǎn)

【案由選擇】

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛

【立案指引】

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛立案時(shí)，起訴人應(yīng)提交如下材料：

1.提交起訴狀正本一份，并按被告人數(shù)提供相應(yīng)的副本。

2.證明當(dāng)事人主體資格的材料。當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)提交身份證明資料，如身份證或戶口本等的復(fù)印件；當(dāng)事人為法人或其他組織的，應(yīng)提交主體登記資料，如工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或近三個(gè)月內(nèi)的工商登記資料或社團(tuán)法人登記證，原告為法人或其他組織的，同時(shí)還應(yīng)提交法定代表人身份證明書或主要負(fù)責(zé)人證明書。

3.原告為醫(yī)療事故損害賠償糾紛中死者親屬的，應(yīng)提交死者第一順序繼承人的證明及繼承人基本情況的證明（包括戶口本、當(dāng)?shù)嘏沙鏊C明）。

4.受委托代為起訴的，應(yīng)提交原告的授權(quán)委托書。公民代理的，同時(shí)提交本人的身份證復(fù)印件；律師代理的，同時(shí)提交律師事務(wù)所的公函和律師執(zhí)業(yè)證件的復(fù)印件。

5.證明原被告間存在醫(yī)療事故損害賠償糾紛的材料，如門診、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等。

6.證明人身、財(cái)產(chǎn)受到損害的具體材料。

7.與訴訟請(qǐng)求相關(guān)的其他材料。

【裁判規(guī)范】

人民法院適用《侵權(quán)責(zé)任法》審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。

第五十四條【醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任】

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

條文注釋

【診療活動(dòng)的特點(diǎn)】

合理規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任，必須充分考慮診療活動(dòng)的特點(diǎn)。診療活動(dòng)的主要特點(diǎn)包括：（1）未知性。醫(yī)學(xué)是一門探索性、經(jīng)驗(yàn)性的學(xué)科，直至今天，我們對(duì)許多疾病的發(fā)生原因還不了解，已知發(fā)病原因的，也有一半難以治愈，對(duì)許多藥品副作用的認(rèn)識(shí)非常有限。（2）特異性。人體的基因不同，體質(zhì)不同，情緒不同，所處環(huán)境不同，因此患者疾病表現(xiàn)、治療效果也不同。如大家熟知的青霉素，有人過敏，有人不過敏，即使青霉素皮試過關(guān)，也不排除有過敏反應(yīng)的可能。（3）專業(yè)性。醫(yī)務(wù)人員是救死扶傷的白衣天使，據(jù)了解，培養(yǎng)一名專科醫(yī)師至少需要15年時(shí)間。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》，一級(jí)科目有32類，二級(jí)科目有130類。

基于此，對(duì)診療活動(dòng)引起的糾紛，應(yīng)當(dāng)適用一般過錯(cuò)責(zé)任，只在特殊情況下如醫(yī)務(wù)人員有嚴(yán)重違規(guī)治療行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)資料時(shí)，才發(fā)生舉證責(zé)任倒置。患者和醫(yī)院之間信息不對(duì)稱問題，應(yīng)當(dāng)通過信息交流和信息公開等辦法解決。

還有一點(diǎn)需要說明，患者在診療活動(dòng)中受到損害，除了需要滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的條件外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)還要與患者的損害具有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任。因果關(guān)系的條件適用于因各種侵權(quán)行為產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任。本條規(guī)定的患者在診療活動(dòng)中受到的損害，指的就是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)有因果關(guān)系的損害。

應(yīng)用要點(diǎn)

【證據(jù)指引】

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”本條采取了部分舉證責(zé)任的倒置，將證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的證明責(zé)任歸于了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五十五條【醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)以及患者的同意權(quán)】

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

條文注釋

本條是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)以及患者知情同意權(quán)的規(guī)定。本條第1款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中一般應(yīng)盡的義務(wù)。除此以外，如果需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。上述說明如果不宜向患者說明，例如將會(huì)造成患者悲觀、恐懼、心理負(fù)擔(dān)沉重，不利于治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。本條第2款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

這里需要說明一點(diǎn)，并不是說醫(yī)務(wù)人員盡到了本條第1款規(guī)定的義務(wù)，在后續(xù)的診療活動(dòng)中造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以不承擔(dān)賠償責(zé)任了。本章第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員盡管盡到了本條第1款規(guī)定的義務(wù)，盡管取得了患者或者其近親屬同意相關(guān)治療的簽字，但如果在后續(xù)的診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

實(shí)踐中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以醫(yī)師向患者談話的方式進(jìn)行口頭告知的，在對(duì)患者采取麻醉或手術(shù)時(shí)，以為病歷記錄或者麻醉同意書、手術(shù)同意書就可以證明自己已經(jīng)行使了告知義務(wù)，但是這些形式均不能證明醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知的具體內(nèi)容，或者缺乏患者或者患者近親屬簽字的書面同意，因此在發(fā)生糾紛時(shí)仍然難以作為證據(jù)證明醫(yī)方已經(jīng)正確而完整地履行了告知義務(wù)。因此，為了避免發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行告知時(shí)，最好將診療方案、可能采取的診療措施、存在的風(fēng)險(xiǎn)等重要信息采用書面的形式向患者進(jìn)行說明，并得到患者的簽字同意，此外對(duì)于患者的詳細(xì)病情都在病歷上作出記錄，并及時(shí)向患者加以說明，這樣就較好地履行了告知義務(wù)，并能夠避免以后發(fā)生糾紛時(shí)的舉證不能。

應(yīng)用要點(diǎn)

【案由選擇】

侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛

案例解讀

案例43.患者在未同意的情況下被切除右側(cè)輸卵管，后在生產(chǎn)時(shí)才經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)的，被侵權(quán)人應(yīng)向誰求償?[1]

2009年2月15日，原告田某某因“B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊”到被告某婦幼保健院住院治療，被告某婦幼保健院診斷后告知田某某盆腔囊腫需手術(shù)治療。當(dāng)日，雙方簽訂醫(yī)患知情協(xié)議書和手術(shù)同意書，手術(shù)名稱“剖宮探查術(shù)”。翌日，被告某婦幼保健院為原告行剖宮探查手術(shù)，術(shù)后診斷為“右側(cè)卵巢冠囊腫”。同時(shí)在出院小結(jié)載明“行右側(cè)輸卵管囊腫切除術(shù)”。2012年4月26日，原告因孕足月待產(chǎn)入住被告某醫(yī)院，2012年4月28日，被告某醫(yī)院實(shí)施了子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄及出院記錄均記載：查雙側(cè)卵巢外觀無異常，左側(cè)輸卵管外觀無異常，右側(cè)輸卵管缺如等內(nèi)容。此時(shí)原告才得知自身右側(cè)輸卵管部分缺如。經(jīng)鑒定：原告右側(cè)輸卵管部分缺如；其右側(cè)輸卵管部分缺如與被告某婦幼保健院的治療有因果關(guān)系，存在醫(yī)療過錯(cuò)。在這種情況下，被侵權(quán)人應(yīng)向誰求償?

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。在本案中，被告某婦幼保健院的醫(yī)務(wù)人員在未獲得原告田某某同意的情況下，在手術(shù)中將原告田某某右側(cè)輸卵管切除，侵犯了原告田某某的身體權(quán)，給原告田某某造成了較大的身體與精神損害，對(duì)原告田某某所遭受的損失，根據(jù)上述《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定，被告某婦幼保健院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，予以賠償。而被告某醫(yī)院在本案中并無過錯(cuò)，與原告的身體損害無因果關(guān)系，不承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

第五十六條【緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定】

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

條文注釋

【不能取得意見的情形】

本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見”，主要是指患者不能表達(dá)意志，也無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況，不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。2008年12月，侵權(quán)責(zé)任法草案提請(qǐng)全國(guó)人大常委會(huì)二審時(shí)，本條規(guī)定為“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，難以取得患者或者其近親屬同意的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。這里的“難以取得患者或者其近親屬同意”的表述易被理解為包括了患者或者其近親屬明確表示不同意的情況。后來，根據(jù)各方面意見對(duì)草案進(jìn)行修改，考慮到雖然患者或者其近親屬明確不同意治療的情況在實(shí)踐中確有發(fā)生，但對(duì)于如何處理認(rèn)識(shí)上不一致，分歧較大。國(guó)外的情況也不盡相同，有的國(guó)家要求，疾病已危及生命時(shí)，為了保護(hù)患者的生命健康，即使代理人或者監(jiān)護(hù)人不同意也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療。有的國(guó)家規(guī)定，醫(yī)生不能無視患者家屬不同意治療的表示，但可以請(qǐng)求法院裁定治療。這個(gè)問題還涉及法定代理權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán)等基本民事法律制度，情況較為復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作進(jìn)一步研究，待條件成熟時(shí)再作明確規(guī)定。

【“不能”的解讀】

“不能取得患者或者其近親屬意見的”中的“不能”一詞，其判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是患者喪失能夠正確表達(dá)的意識(shí)能力，或者其近親屬不在場(chǎng)而通過其他可行方式無法取得聯(lián)系獲得同意。另外需要注意的是，該條在內(nèi)容上并沒有具體規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法取得患者及其近親屬同意的緊急情況下，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)而對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，但最終還是造成患者損害的情形下的法律后果和責(zé)任承擔(dān)問題。對(duì)此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到了告知和通知義務(wù)，并且沒有其他需要承擔(dān)責(zé)任的情況，則手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)由患者承擔(dān)，因?yàn)榫o急情況下醫(yī)方的決定權(quán)依法可以代替患者及其近親屬的同意。

【“意見”的解讀】

“不能取得患者或者其近親屬意見的”中的“意見”一詞應(yīng)做如下理解：當(dāng)患者處于急需搶救的狀況時(shí)，早一點(diǎn)進(jìn)行治療就多一分康復(fù)的可能性，此時(shí)留給醫(yī)務(wù)人員征求患者同意的時(shí)間并不多，但在這段有限的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即征詢患者的意見，當(dāng)患者無法表達(dá)其意愿時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即征詢?cè)趫?chǎng)的患者近親屬的意見并取得其書面同意。當(dāng)患者沒有近親屬或近親屬當(dāng)時(shí)難以聯(lián)系到，或者近親屬能夠聯(lián)系到但卻不愿作出判斷的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便需要行使緊急情況下的決策權(quán)，以自身的專業(yè)判斷來作出決定，而不能對(duì)患者放任不管、任病情惡化。當(dāng)然，既然立法采納的是“意見”而非“同意”的用語，那么此處就不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。如果患者或者其近親屬的意見是明確表示拒絕治療措施的實(shí)施，那么由此引起的后果則由其自身承擔(dān)。

應(yīng)用要點(diǎn)

【案由選擇】

侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛

案例解讀

案例44.在患者神志不清醒、情況緊急又不能取得近親屬意見的情形下，醫(yī)療人員緊急進(jìn)行了手術(shù)事后補(bǔ)全手術(shù)同意書，是否需要承擔(dān)損害賠償責(zé)任?[2]

劉某因被他人打傷頭部，頭痛、頭暈1天，于2011年2月28日入住被告某醫(yī)院外四科。入院初步診斷：1.左額、顳頂部硬膜外血腫；2.腦積水；3.右枕骨骨折。入院后給予完善相關(guān)檢查，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，止血，抗炎，制酸，對(duì)癥治療等處理。3月2日，劉某突然出現(xiàn)呼吸停止，心率增快達(dá)105次/分，心律不規(guī)則，口唇發(fā)紫，昏迷等情況。被告某醫(yī)院立即給予床邊胸外按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，靜脈滴注甘露醇，靜脈注射洛貝林、可拉明、納諾酮等搶救措施。并于床邊急診行左側(cè)腦室前角錐顱穿刺引流術(shù)。約1小時(shí)后，劉某自主呼吸恢復(fù)（仍需呼吸機(jī)輔助呼吸），散大之瞳孔回縮至2.0mm，光反射遲鈍。3月2日的手術(shù)因情況緊急，某醫(yī)院在事后才讓家屬劉某某補(bǔ)簽了手術(shù)同意書。在這種情況下，被告某醫(yī)院是否存在不合規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?

本案涉及醫(yī)方緊急情況下的決策權(quán)。在一般情況下，對(duì)患者的診療措施必須取得患者的同意；對(duì)于絕癥、重病患者或者處于昏迷、神志不清醒狀態(tài)的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得患者近親屬對(duì)于診療措施的同意。這是出于對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重，因?yàn)樵\療措施尤其是麻醉、手術(shù)和其他搶救措施對(duì)于患者的身體健康有著重大的關(guān)聯(lián)，而且存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)，只有患者本人才有權(quán)對(duì)其身體的治療作出判斷，在患者本人客觀上不能作出決定時(shí)，與患者具有家庭關(guān)系和血緣關(guān)系的近親屬被視為與患者具有共同的利益，因此允許他們此時(shí)代替患者對(duì)診療方案做出判斷和決定。一般情況下，醫(yī)務(wù)人員不能代替患者做出是否采取診療措施的決定，而只能對(duì)患者提供是否進(jìn)行診療措施的建議，并對(duì)建議的診療措施進(jìn)行說明。但是遇到生命垂危的患者等緊急情況時(shí)，又不能取得患者或者其近親屬意見的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)該何去何從呢?

《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。在本案中，3月2日8時(shí)08分，劉某病情突然惡化，由于當(dāng)時(shí)情況緊急，被告某醫(yī)院為了搶救劉某的生命，在未取得劉某家屬同意的情況下，急診行左側(cè)腦室前角錐顱穿刺引流術(shù)。根據(jù)上述《侵權(quán)責(zé)任法》第56條的規(guī)定，該行為并不違反診療規(guī)范。

第五十七條【醫(yī)務(wù)人員診療中的注意義務(wù)】

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

條文注釋

本條是關(guān)于在診療活動(dòng)中如何界定醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)的規(guī)定。依照本條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)就是應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。盡到診療義務(wù)的一個(gè)重要方面，是診療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關(guān)要求。然而，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)并非與合法合規(guī)是完全等同的概念。一個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的診療水平，并非完全能夠被法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關(guān)要求所涵蓋。醫(yī)務(wù)人員完全遵守了具體的操作規(guī)程，仍然有可能作出事后被證明是錯(cuò)誤的判斷，實(shí)施事后被證明是錯(cuò)誤的行為。然而，醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性等特點(diǎn)，不能僅憑事后被證明錯(cuò)誤這一點(diǎn)來認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在診療過錯(cuò)，不能唯結(jié)果論。關(guān)鍵要看是不是其他的醫(yī)務(wù)人員一般都不會(huì)犯這種錯(cuò)誤。因此，本條規(guī)定的診療義務(wù)可以理解為一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過謹(jǐn)慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務(wù)。

醫(yī)療糾紛解決的時(shí)間可能較長(zhǎng)，判斷是否盡到診療義務(wù)應(yīng)當(dāng)以診療行為發(fā)生時(shí)的診療水平為參照才公平合理。另外，侵權(quán)責(zé)任法草案曾規(guī)定，“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素”。后來考慮到診療行為的實(shí)際情況很復(fù)雜，刪去了這一規(guī)定。地區(qū)、資質(zhì)等因素能否在適用本條時(shí)加以考慮，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況進(jìn)行分析。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范規(guī)定了具體要求的診療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一般都應(yīng)當(dāng)遵守，不應(yīng)當(dāng)因地區(qū)、資質(zhì)的不同而有差別。除此以外，有的診療行為屬于基本性操作，也不一定要考慮這些因素。反之，對(duì)于有的診療行為，在有的情況下，“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”也可以理解為包括地區(qū)、資質(zhì)等因素。

案例解讀

案例45.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中對(duì)病人的病情觀察不密切，未盡到注意義務(wù)，且術(shù)后診斷與處理存在失誤，致患者病情加重最終不治身亡的賠償責(zé)任應(yīng)如何認(rèn)定?[3]

2012年2月3日，原告之子戴某入住被告某醫(yī)院，病史記載為：4小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹部陣發(fā)性脹痛，陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐，伴腹脹，肛門停排氣、排便，無遠(yuǎn)處放射痛，不能進(jìn)食，無反酸、燒心等不適。急診行灌腸、補(bǔ)液等治療后效果欠佳，被被告某醫(yī)院收住院，并于2月4日行“小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、壞死空回腸大部切除、空回腸吻合、腹腔沖洗引流術(shù)”。術(shù)后繼續(xù)在被告某醫(yī)院住院治療。3月20日，因戴某持續(xù)出現(xiàn)體溫升高，轉(zhuǎn)入呼吸科進(jìn)一步明確發(fā)熱原因及治療。給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸止血、調(diào)解腸道菌群、糾正電解質(zhì)紊亂等治療措施后患者體溫逐漸降至正常，但大便潛血持續(xù)陽性，且多次解出暗紅色血便，給予輸血治療。3月27日，戴某從被告某醫(yī)院出院，并轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院進(jìn)一步治療后死亡。經(jīng)鑒定，被告某醫(yī)院對(duì)戴某的病情觀察不密切，未盡到注意義務(wù)，致使患者病情加重；術(shù)后對(duì)吻合瘺的診斷及處理存在延誤。戴某最終死亡與被告某醫(yī)院的醫(yī)療行為存在一定的因果關(guān)系，建議醫(yī)方患方承擔(dān)共同責(zé)任。在這種情況下，賠償責(zé)任應(yīng)如何認(rèn)定?

本案涉及醫(yī)方的診療義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)對(duì)患者負(fù)有應(yīng)盡合理的注意并施以適當(dāng)專業(yè)診療的義務(wù)，如果醫(yī)務(wù)人員違反了這一義務(wù)，就構(gòu)成醫(yī)療過失。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)的內(nèi)容包括兩個(gè)方面，一是抽象的注意義務(wù)，即醫(yī)務(wù)人員作為專業(yè)人士對(duì)于患者的診療所應(yīng)盡到的謹(jǐn)慎治療的義務(wù)；二是明確在每一項(xiàng)具體醫(yī)療行為中的注意義務(wù)。由于醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行診療的整個(gè)過程是由多種具體的醫(yī)療行為構(gòu)成的復(fù)雜過程，每一項(xiàng)具體的診療措施都應(yīng)當(dāng)盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，因此醫(yī)務(wù)人員具體的注意義務(wù)主要包括說明義務(wù)、正確診斷和治療義務(wù)、制作保存病歷的義務(wù)等義務(wù)。

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)方的診療義務(wù)有明確的規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。在本案中，根據(jù)鑒定意見，該病盡早治療可最大限度地降低死亡率。戴某于被告某醫(yī)院急診時(shí)，臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)可能，及時(shí)手術(shù)治療。但被告某醫(yī)院卻采取先保守治療，觀察一段時(shí)間再行手術(shù)探查，延誤了患者的病情，造成其“急性彌漫性腹膜炎，感染中毒性休克，大部分小腸壞死”的后果，且術(shù)前一段時(shí)間未記錄患者病程。術(shù)后患者出現(xiàn)便血、發(fā)熱，被告某醫(yī)院對(duì)病情認(rèn)識(shí)不夠，未能及時(shí)考慮吻合口瘺口、愈合不良等問題。由此可以認(rèn)定被告某醫(yī)院未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，對(duì)患者的死亡存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者的死亡后果存在因果關(guān)系。但該病的兇險(xiǎn)，亦與其死亡存有因果關(guān)系，屬次要程度。因此法院對(duì)原告所主張60%的醫(yī)療損害責(zé)任予以支持。

第五十八條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)推定】

患者有損害，因下

列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

條文注釋

患者有損害，因本條規(guī)定情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，并非當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提出反證證明自己沒有過錯(cuò)。患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

具體而言，依照本法第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本條第一項(xiàng)規(guī)定的違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的表面證據(jù)，并且是一種很強(qiáng)的表面證據(jù)，因此，本條規(guī)定這種情形下推定存在過錯(cuò)。但醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定畢竟不是等同的概念。例如，遇有搶救危急患者等特殊情況，醫(yī)務(wù)人員可能采取不太合規(guī)范的行為，但如果證明在當(dāng)時(shí)情況下該行為是合理的，就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)。

本條第二項(xiàng)和第三項(xiàng)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料和偽造、篡改或者銷毀病歷資料的情形。這兩種情形，一方面反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，另一方面使患者難于取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，這時(shí)再讓患者舉證已不合理。因此，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

應(yīng)用要點(diǎn)

【證據(jù)指引】

由于患者難以取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，讓患者舉證不合理，因此在醫(yī)療事故鑒定中同樣將提供病歷資料的義務(wù)賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條的規(guī)定，“負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。”

案例解讀

案例46.醫(yī)院在醫(yī)療過程中將病人的病歷部分丟失的，對(duì)于受傷害的病人應(yīng)如何承擔(dān)責(zé)任?[4]

原告張某某因患潰瘍性結(jié)腸炎，于2010年3月22日至2010年4月2日，在甲醫(yī)院住院治療。于2010年4月2日至5月16日，在乙醫(yī)院住院治療。后張某某因雙側(cè)股骨頭壞死，于2011年9月23日至10月9日在甲醫(yī)院住院治療；于2013年2月27日至4月1日在乙醫(yī)院住院治療。經(jīng)鑒定，乙醫(yī)院對(duì)被鑒定人張某某的診療行為中存在醫(yī)療過錯(cuò)，在診療行為中存在的過錯(cuò)與被鑒定人張某某雙側(cè)股骨頭壞死存在一定因果關(guān)系，其法醫(yī)學(xué)參與度擬為D-E級(jí)，D級(jí)理論值為50%，E級(jí)理論值為75%。同時(shí)在審理過程中，追加了甲醫(yī)院為被告，甲醫(yī)院對(duì)原告張某某于此期間在其處住院治療予以認(rèn)可，但表示住院病歷部分丟失，無法提供完整病歷。在這種情況下，甲醫(yī)院需要承擔(dān)民事賠償責(zé)任嗎?

本案涉及醫(yī)療過錯(cuò)的推定情形。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則，即只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)且因該過錯(cuò)給造成患者損害后果的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中未能盡到相應(yīng)的診療義務(wù)時(shí)，便可以認(rèn)定其存在過錯(cuò)，因此而造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。由于診療義務(wù)的判斷較為復(fù)雜，而對(duì)于實(shí)踐中有些嚴(yán)重不當(dāng)?shù)男袨椋湫袨楸旧肀阒苯涌梢哉f明違反了醫(yī)方的診療義務(wù)，因此只要存在這些行為，法律可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，患者因此受有損害的，便可以直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張損害賠償。

《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。根據(jù)該條規(guī)定，在出現(xiàn)違法違規(guī)操作或妨礙證明的嚴(yán)重行為并造成患者損害時(shí)，便可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。在本案中，對(duì)于甲醫(yī)院是否存在過錯(cuò)雖沒有鑒定結(jié)論認(rèn)定，但是甲醫(yī)院提交的病例存在缺失，其未提供完整病例，經(jīng)釋明該醫(yī)院至今未提供。因此根據(jù)上述《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的規(guī)定，推定甲醫(yī)院存在過錯(cuò)，承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

第五十九條【醫(yī)療產(chǎn)品有缺陷時(shí)的責(zé)任主體】

因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

條文注釋

本條是關(guān)于因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的責(zé)任的規(guī)定。因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，涉及藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。在侵權(quán)責(zé)任法立法調(diào)研中了解到，許多患者在因此受到損害后，都有被相互推諉，求償困難的經(jīng)歷。由于法律缺乏明確的規(guī)定，患者在這方面尋求司法保護(hù)的效果也不理想。本條為了更好地維護(hù)患者的權(quán)益，便利患者在受到損害后主張權(quán)利，明確規(guī)定“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償”。同時(shí)規(guī)定，如果患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

應(yīng)用要點(diǎn)

【案由選擇】

醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛

案例解讀

案例47.病人因用于固定的鋼板不符合產(chǎn)品質(zhì)量要求而導(dǎo)致術(shù)后不愈合的，可以要求醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任嗎?[5]

2012年12月8日，原告王某某因交通事故致左肱骨干骨折、左尺骨鷹嘴開放性粉碎性骨折，后到被告某醫(yī)院處治療，被告某醫(yī)院對(duì)原告王某某全麻行“清創(chuàng)縫合+左肱骨干骨折、左尺骨鷹嘴開放性粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。原告王某某在被告處住院治療32天。2013年6月2日，原告王某某在被告處復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)左肱骨干骨折處出現(xiàn)裂縫、內(nèi)固定鋼板出現(xiàn)斷裂痕跡，被告告知原告王某某需對(duì)該患處重新手術(shù)。2013年6月4日，原告王某某到其他醫(yī)院檢查，診斷為：左肱骨骨折術(shù)后不愈合，并發(fā)現(xiàn)“鋼板可見斷裂痕跡”。原告根據(jù)醫(yī)生建議在其他醫(yī)院重新做內(nèi)固定手術(shù)。原告認(rèn)為被告在醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致原告不得不進(jìn)行第二次手術(shù)，除增加了原告痛苦，延遲了治療時(shí)間外還加重了原告的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這種情況下，原告王某某能否向被告某醫(yī)院求償?

本案涉及醫(yī)用產(chǎn)品責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，除了醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為而造成患者損害以外，有大量的損害是由于醫(yī)療過程中所使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷而造成的，此外，還有一些損害是由于對(duì)患者輸血所使用的血液不合格而造成的。在這些情形下，便存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任與藥品、醫(yī)療器械和血液這些產(chǎn)品的生產(chǎn)者和提供者的責(zé)任如何承擔(dān)的問題。因?yàn)橐勒铡懂a(chǎn)品質(zhì)量法》的有關(guān)規(guī)定，藥品和醫(yī)療器械也屬于產(chǎn)品的范圍，因產(chǎn)品缺陷造成的損害適用無過錯(cuò)責(zé)任，除法定免責(zé)事由外，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；銷售者承擔(dān)賠償責(zé)任后，屬于生產(chǎn)者責(zé)任的，有權(quán)向生產(chǎn)者追償。

《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。在本案中，被告某醫(yī)院給原告王某某患處使用的鋼板在原告王某某遵醫(yī)囑復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)裂痕，證明該鋼板未達(dá)到同類產(chǎn)品的使用年限，被告某醫(yī)院也沒有證據(jù)證明該鋼板的裂痕是原告王某某的原因造成的，則應(yīng)視為該鋼板存在質(zhì)量缺陷。根據(jù)上述《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，原告王某某要求被告某醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，于法有據(jù)。

第六十條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定免責(zé)事由】

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

條文注釋

【患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療】

具體而言，實(shí)踐中患者一方不配合診療的行為可以分為兩類：第一類比較常見，是患者囿于其醫(yī)療知識(shí)水平而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的診療措施難以有正確的理解，從而導(dǎo)致其不遵醫(yī)囑、錯(cuò)誤用藥等與診療措施不相配合的現(xiàn)象。對(duì)于因患者上述行為導(dǎo)致的損害后果的發(fā)生，并不能當(dāng)然視為患者一方的“不配合”具有主觀過錯(cuò)，從而醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免除責(zé)任。判斷患者一方是否存在過錯(cuò)的前提，是醫(yī)務(wù)人員是否向患者一方履行了合理的說明告知義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員是否盡到了上述說明告知義務(wù)，是否使患者一方對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的診療措施及其風(fēng)險(xiǎn)和后果具有合理的認(rèn)識(shí)，這是判斷患者一方客觀上不配合診療的行為是否具有主觀過錯(cuò)的關(guān)鍵。第二類是患者一方主觀上具有過錯(cuò)，該過錯(cuò)又可分為故意和過失。故意的情形一般比較少見，患者就醫(yī)就是為了治療疾病、康復(fù)身體，而非追求身體損害的結(jié)果。但現(xiàn)實(shí)情況是復(fù)雜的，也不能完全排除患者主觀追求損害結(jié)果的可能。例如醫(yī)務(wù)人員再三囑咐某糖尿病患者不可飲酒，否則易引發(fā)低血糖昏迷，重則有生命危險(xiǎn)。但該患者或者出于得到高額保險(xiǎn)的目的或者基于其他原因，在明知該行為后果的情況下，拒不遵行醫(yī)囑，數(shù)次飲酒，結(jié)果導(dǎo)致低血糖昏迷。

【醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)】

本項(xiàng)內(nèi)容規(guī)定了兩個(gè)要件，在兩要件均符合的情況下，對(duì)于患者的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。這兩個(gè)要件分別為：一是搶救生命垂危的患者等緊急情況。二是事項(xiàng)上的緊急性，它是指采取何種治療措施直接關(guān)系到患者的生死存亡，需要醫(yī)師作出緊急性的決斷。需要說明的是，判斷是否構(gòu)成緊急情況，除了依據(jù)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定外，還需要考慮以下兩個(gè)方面：一是患者的生命健康受到傷病急劇惡化的威脅，這種威脅應(yīng)當(dāng)限定為對(duì)患者生命的威脅，而不能是對(duì)患者一般健康狀況的威脅。二是患者生命受到的威脅是正在發(fā)生和實(shí)際存在的，患者傷病的急劇惡化對(duì)其生命安全的威脅不能是假想的，而應(yīng)當(dāng)是正在發(fā)生和實(shí)際存在的，不立即采取緊急救治措施必然導(dǎo)致患者死亡的后果。如果醫(yī)師主觀想象或虛幻地認(rèn)為存在需要采取緊急救治的危險(xiǎn)，而實(shí)際上這種危險(xiǎn)并不存在，由于假想危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤所采取的救治措施導(dǎo)致了不必要損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

另外，僅僅是“搶救生命受到威脅的患者等緊急情況”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠完全免除責(zé)任，還不能一概而論。在緊急情況下，由于時(shí)間和治療措施的緊迫性，取得患者或其近親屬的同意往往不現(xiàn)實(shí)，如患者重度昏迷而其近親屬又不在現(xiàn)場(chǎng)，但救治急危患者又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)之一，無正當(dāng)理由拖延救治時(shí)間導(dǎo)致不良后果的，還必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。為此，本法第56條規(guī)定，因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。但是，該條只是回答了緊急情況下難以取得患者一方意見時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以“治”的問題。如果“治”的過程中產(chǎn)生損害，例如患者心跳驟停時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行胸外按摩致肋骨骨折并小量血?dú)庑兀偃缁颊咧舷r(shí)因來不及采用無菌條件下的氣管切開術(shù)，因情況緊急，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院大廳實(shí)施氣管切開術(shù)后導(dǎo)致感染。對(duì)于上述患者的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償責(zé)任，這就要看醫(yī)務(wù)人員在緊急情況下是否盡到合理的診療義務(wù)。

【限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療】

醫(yī)療行為具有高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性以及不可控因素，還有很多未知領(lǐng)域需要探索，醫(yī)療結(jié)果有時(shí)具有不確定性和不可預(yù)見性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展具有局限性，目前還不能達(dá)到百分之百地治愈率。因此，法律對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取的診療行為是否存在過錯(cuò)的判斷，只能基于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的發(fā)展，即是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。盡到該項(xiàng)義務(wù)的，就視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員沒有過錯(cuò)，對(duì)于患者的損害不承擔(dān)賠償責(zé)任。

需要說明的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療，并不負(fù)有保證治愈的義務(wù)。對(duì)于某些復(fù)雜的疾病，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，但限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，對(duì)患者采取的醫(yī)療措施不僅未取得治愈的效果，反而帶來新的損害，對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。這一免責(zé)事由的規(guī)定也是出于鼓勵(lì)和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要。

案例解讀

案例48.因母親堅(jiān)持不愿為初生嬰兒插胃管，后嬰兒經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡的，醫(yī)院能否免責(zé)?[6]

原告于2011年7月24日在被告醫(yī)院婦產(chǎn)科順產(chǎn)分娩一男嬰黃某，體重1.45kg，醫(yī)院診斷為“早產(chǎn)兒、低體重兒”，并以書面形式通知了原告；當(dāng)日，患兒黃某因生活能力低下20分鐘，于17時(shí)15分轉(zhuǎn)入兒科，同月27日早醫(yī)師查房記錄“顏面及全身皮膚中度黃染”，28日早醫(yī)師查房記錄“目前患兒反應(yīng)差，吸收差，病情危重，向家屬說明病情”，醫(yī)囑“患兒需插胃管”，當(dāng)時(shí)原告不同意給黃某插胃管，并立下“一切后果自負(fù)”的字據(jù)，29日5時(shí)50分患兒黃某出現(xiàn)顏面青紫，呼吸弱，體溫38.2℃，被告對(duì)其采取了搶救措施，6時(shí)30分呼吸、心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，宣布臨床死亡。原告提起訴訟，請(qǐng)求判令被告賠償死亡賠償金90860元、喪葬費(fèi)15921元、精神損害撫慰金20000元。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否免責(zé)?

本案涉及醫(yī)方的免責(zé)事由。由于醫(yī)療行為是比較專業(yè)、也是比較特殊的行為，為此《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此有特別的規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（1）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（2）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（3）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

在本案中，原告的兒子黃某在兒科治療期間，與被告存在醫(yī)患關(guān)系，雖然黃某系早產(chǎn)兒低體重兒，但是被告對(duì)其仍負(fù)有診療、醫(yī)治和護(hù)理的義務(wù)。首先，從查明的法律事實(shí)來看，原告認(rèn)為“被告沒有按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)對(duì)黃某進(jìn)行救治”，缺乏相應(yīng)的事實(shí)依據(jù)，原告所提供的證據(jù)也無法證實(shí)被告在診療過程中被告存在過錯(cuò)；其次，被告在對(duì)患兒黃某的診療當(dāng)中，醫(yī)囑“患兒需插胃管”，當(dāng)時(shí)原告不同意給黃某插胃管，并立下“一切后果自負(fù)”的字據(jù)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第60條的相關(guān)規(guī)定，在原告不配合被告進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療情況下，被告可以免責(zé)，故法院最終駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

第六十一條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于資料的保存義務(wù)以及患者的查詢與復(fù)制權(quán)】

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

條文注釋

“病歷資料”是一個(gè)集合概念，是一系列醫(yī)學(xué)文書資料的總和。從分類上講，病歷包括門（急）歷和住院病歷；從內(nèi)容上講，病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等一系列醫(yī)學(xué)文書資料。

【患者查閱、復(fù)制權(quán)利的保障和行使】

權(quán)利的保障與行使包括如下內(nèi)容：

1.查閱、復(fù)制權(quán)利的保障。對(duì)診療護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行記錄的病歷資料，是認(rèn)定是否存在醫(yī)療過錯(cuò)的重要依據(jù)。實(shí)踐中，很多醫(yī)療訴訟結(jié)果的成敗往往決定于相關(guān)病歷資料的證明效力。關(guān)于患者該項(xiàng)權(quán)利的保障，國(guó)內(nèi)相關(guān)行政法規(guī)及部門規(guī)章已有明確規(guī)定。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條第1款規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。可以看出，患者對(duì)相關(guān)病歷資料的查閱和復(fù)制權(quán)利，我國(guó)現(xiàn)行法規(guī)中已經(jīng)有所規(guī)定，本條從法律的角度作了進(jìn)一步明確。

2.查閱、復(fù)制權(quán)利的行使主體。根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人。對(duì)于患者本人未死亡的情況下，即使是患者的近親屬，如果缺乏患者本人的授權(quán)同意，也無權(quán)查閱、復(fù)制該患者的相關(guān)病歷資料，在該類情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供，這涉及法律對(duì)患者隱私的保護(hù)問題。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供查閱、復(fù)制病歷資料的范圍。需要說明的是關(guān)于某些特殊醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的問題，這涉及主觀性病歷資料和客觀性病歷資料的區(qū)別。一般來講，整個(gè)診療活動(dòng)（尤其是針對(duì)涉及手術(shù)治療的復(fù)雜診療活動(dòng)）所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)文書資料，可以分為兩類，一類是客觀性病歷資料，另一類是主觀性病歷資料。客觀性病歷資料，是指記錄患者癥狀、生命體征、病史的病歷資料，即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所明確的“門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄”等。而主觀性病歷，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情觀察、對(duì)病史的了解和掌握進(jìn)行的綜合分析所做的記錄，指的是死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。根據(jù)現(xiàn)行的行政法規(guī)和部門規(guī)章，對(duì)于客觀性病歷資料，如住院志、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等，對(duì)患者一方公開，沒有異議。同時(shí)，兼顧到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，本法并未對(duì)主觀性病歷資料復(fù)制和查閱作出明確規(guī)定，這部分內(nèi)容是否能向患者提供，在訴訟中是否應(yīng)當(dāng)提供，有必要進(jìn)一步明確。

案例解讀

案例49.孕婦因術(shù)中發(fā)生急性羊水栓塞經(jīng)搶救無效死亡的，家屬是否有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病歷交給自己保管?[7]

患者黃某因“停經(jīng)10月余，發(fā)現(xiàn)胎位不正5月余”，于2004年6月11日到被告處入院待產(chǎn)，入院診斷“1.孕42W+2d待產(chǎn)，臀先露，孕4產(chǎn)1；2.過期妊娠；3.中度貧血；4.前置胎盤?”經(jīng)患者及家屬簽字同意，于當(dāng)天下午行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中因發(fā)生急性羊水栓塞，經(jīng)搶救無效，于2004年6月11日晚19時(shí)25分死亡。死亡診斷：1.急性羊水栓塞；2.DIC；3.多器官功能衰竭。2004年6月12日，黃某遺體被送至武鳴縣殯儀館火化。黃某死亡后，其住院病歷一直由被告保管。2012年11月13日，原告通過衛(wèi)生局要求被告把黃某的病歷給原告，被告拒絕。過后原告又向上級(jí)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)求責(zé)令被告把黃某的病歷給原告及醫(yī)療事故賠償，均遭被告拒絕。故起訴至人民法院。

本案涉及患者的查閱權(quán)。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，例如住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者的病歷資料必須認(rèn)真填寫并妥善保管。病歷資料雖然由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員制作和保管，但是其本身對(duì)于患者而言同樣意義重大，患者可以通過病歷資料了解自身的診療情況，而且在日后的治療中還需要作為既往病史資料備用，一旦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生糾紛，還可以作為證據(jù)提供。但是患者或患者家屬是否有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病歷交給自己保管呢?《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。依據(jù)上述規(guī)定，在本案中被告醫(yī)院有保管黃某病歷的義務(wù)，原告只有要求查閱、復(fù)制的權(quán)利，原告主張被告將黃某的病歷交給原告的請(qǐng)求無法律依據(jù)，法院不予支持。

第六十二條【患者的隱私權(quán)】

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

條文注釋

所謂隱私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私保護(hù)是法律賦予自然人享有私人生活安寧與私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公開的權(quán)利。

【侵犯患者隱私權(quán)的適用范圍】

實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵犯患者隱私權(quán)的情況可大體分為如下兩種：

1.泄露患者隱私。這里需要說明兩點(diǎn)：一是患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，相對(duì)于施治的醫(yī)務(wù)人員來說，患者實(shí)際上放棄了自己的隱私權(quán)。同時(shí)，根據(jù)生命健康權(quán)高于隱私權(quán)這一基本的權(quán)利價(jià)值判斷，在隱私權(quán)與生命健康權(quán)正面沖突時(shí)，隱私權(quán)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)讓位于生命健康權(quán)。因此，施治人員接觸患者隱私無疑是合法的，但也應(yīng)以其必要的治療活動(dòng)所應(yīng)接觸的范圍為限。二是醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)觀摩問題，盡管醫(yī)療行政機(jī)關(guān)確定某些醫(yī)院負(fù)有教學(xué)實(shí)習(xí)的義務(wù)，但該義務(wù)僅及于教學(xué)醫(yī)院一方，對(duì)患者來說，不具有法律約束力，即患者并不負(fù)有放棄自己的隱私權(quán)以滿足教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)的義務(wù)。教學(xué)醫(yī)院與見習(xí)學(xué)生之間、教學(xué)醫(yī)院與患者之間是兩個(gè)不同的法律關(guān)系，受不同法律規(guī)范的約束。醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使是出于教學(xué)目的而侵犯患者隱私的，仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.侵害患者隱私的表現(xiàn)形式是未經(jīng)患者同意公開其醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者同意公開其醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的情況，也分為兩種：一是出于醫(yī)學(xué)會(huì)診、醫(yī)學(xué)教學(xué)或者傳染性疾病防治的目的，公開患者的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對(duì)醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的管理不善，向未取得患者授權(quán)的人公開，造成患者損害。對(duì)于第一種情況，在考慮患者隱私保護(hù)的同時(shí)，還要兼顧醫(yī)學(xué)本身的特點(diǎn)以及醫(yī)療行業(yè)公益性的需要。在該種情況下，判斷侵權(quán)責(zé)任是否成立的關(guān)鍵，就是看是否造成患者的損害。對(duì)于第二種情況，則應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的管理。

【侵犯患者隱私權(quán)的構(gòu)成要件】

最后需要說明一點(diǎn)的是，上述兩種侵害患者隱私權(quán)的行為，無論是泄露患者隱私，還是未經(jīng)患者同意公開醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料，都必須在造成患者損害的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本條中“造成患者損害的”，包含了兩層含義：一是必須有損害事實(shí)，如患者承受的巨大精神痛苦等；二是該損害和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為之間存在因果關(guān)系。

案例解讀

案例50.醫(yī)院未經(jīng)患者同意公開其乙肝表面抗原呈陽性診斷結(jié)果，患者能否以侵犯隱私權(quán)為由向醫(yī)療機(jī)構(gòu)求償?

原告葉某于2007年8月6日在某報(bào)社應(yīng)聘，同時(shí)被通知到地壇醫(yī)院進(jìn)行體檢，HAV-DNA化驗(yàn)結(jié)果為陰性。某報(bào)社通過某種渠道得知，2006年初葉某曾到被告某醫(yī)院做體檢，被體檢醫(yī)院通知由于乙肝表面抗原呈陽性需要再次復(fù)檢。2007年8月15日，在未經(jīng)葉某知曉和同意的情況下，被告將體檢報(bào)告復(fù)印給報(bào)社的人力資源部。由于體檢報(bào)告中顯示“乙肝陽性”的檢驗(yàn)結(jié)果，以及主檢醫(yī)師所下的“乙肝表面抗原陽性，核心抗體陽性，肝功能正常，乙肝病毒感染，有傳染性”等具有誤導(dǎo)性的結(jié)論，致使人力資源部主管將該報(bào)告呈送給其部門領(lǐng)導(dǎo)層定奪是否錄用。后葉某找到北京市疾控中心肝炎室專家進(jìn)行幫助，最終由地壇醫(yī)院專家出具權(quán)威醫(yī)學(xué)證明，才得以錄用。在這種情況下，原告起訴被告侵犯其隱私權(quán)，能否得到法院的支持?

本案涉及患者的隱私權(quán)保護(hù)問題。隱私權(quán)是現(xiàn)代人格權(quán)中的一項(xiàng)重要權(quán)利，是個(gè)人享有私人生活安寧不受他人干擾以及私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公開的權(quán)利。在患者接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員出于診療的需要會(huì)掌握患者的諸多隱私，例如檢查身體隱秘部位、查閱既往病史、了解當(dāng)前病癥的成因等等。在診療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所制作的病歷資料真實(shí)而詳細(xì)地記載了患者的許多個(gè)人私密信息，這些病歷資料又形成了患者新的隱私。該如何來保護(hù)患者的隱私呢?《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保護(hù)患者的隱私的義務(wù)，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此也有明確的規(guī)定，且責(zé)任主體擴(kuò)大到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本案中，原告葉某曾到被告某醫(yī)院做體檢，被告對(duì)原告葉某的乙肝表面抗原呈陽性診斷結(jié)果負(fù)有保密的義務(wù)，未經(jīng)原告葉某同意，醫(yī)院擅自公開病歷資料，造成了原告葉某的損害，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第六十三條【過度診療的禁止】

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

條文注釋

【過度檢查】

關(guān)于過度檢查，一般是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出患者個(gè)體和社會(huì)保健實(shí)踐需求的醫(yī)療檢查服務(wù)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界把它稱之為“過度檢查”。過度檢查具有以下的特征：（1）為診療疾病所采取的檢查手段超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)。（2）采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段。所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”，是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠方法。較為常用的金標(biāo)準(zhǔn)有活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、特殊檢查和影像診斷，以及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果等。（3）費(fèi)用超出與對(duì)疾病基本診療需求無關(guān)的過度消費(fèi)。

【不必要檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)】

根據(jù)本條規(guī)定，不必要的檢查有兩個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：其一，違反診療規(guī)范而實(shí)施的檢查。如前所述，診療規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)對(duì)于診療操作過程的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提升出的行為規(guī)范，代表了相關(guān)診療行為的基本操作要求，因此違反診療規(guī)范本身就說明醫(yī)務(wù)人員違反了診療義務(wù)，此種情形下實(shí)施的檢查就是不必要的檢查。其二，雖然診療規(guī)范中并未明確說明，但根據(jù)一般的醫(yī)務(wù)人員的判斷，所實(shí)施的檢查手段屬于超出了疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)；或者不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的診斷方法，或者檢查費(fèi)用的支出超出了診療疾病本身的需求，形成過度消費(fèi)。

案例解讀

案例51.醫(yī)院對(duì)病人實(shí)施大量不必要的檢查而使其支出大量費(fèi)用的，患者能否以侵權(quán)為由向醫(yī)療機(jī)構(gòu)求償?

60歲的王大爺因最近一個(gè)多月咳嗽不止，被當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初步診斷為肺炎，建議他到專科醫(yī)院治療。于是王大爺來到市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心住院。入院第一天，就預(yù)交了2000元治療費(fèi)用，隨后做了抽血、尿檢等幾項(xiàng)檢查。沒想到這筆費(fèi)用很快就花完了，第三天，他便接到了醫(yī)院的欠費(fèi)通知。深感懷疑的王大爺調(diào)出費(fèi)用清單查看，竟發(fā)現(xiàn)檢查項(xiàng)目多達(dá)66項(xiàng)，包括似乎和治療肺炎并不相干的梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定、丙型肝炎抗體測(cè)定及乙型肝炎表面抗原測(cè)定等檢查項(xiàng)目。但是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)解釋說，按照相關(guān)規(guī)定，須做輸血前檢查，其中就包括梅毒、乙肝病毒等項(xiàng)目。在這種情況下，患者能否以侵權(quán)為由向醫(yī)療機(jī)構(gòu)求償，以維護(hù)自身權(quán)益?

本案涉及過度醫(yī)療的問題。過度醫(yī)療是近年來醫(yī)務(wù)界受到社會(huì)詬病最多的“頑癥”之一，其典型“癥狀”為大處方、濫檢查、濫用高檔耗材，明明用價(jià)格低廉藥品就能解決問題的偏用高檔藥，能用一種藥解決問題的卻用幾種藥，拍個(gè)普通片子就能解決問題的卻讓做CT，做個(gè)單項(xiàng)檢查就能解決問題的卻讓做整套檢查，住院病人“豪華治療”的更是屢見不鮮。“小病大治”“大病豪治”，病人的醫(yī)療費(fèi)成倍乃至幾倍、十幾倍地往上翻。

《侵權(quán)責(zé)任法》第63條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。根據(jù)該條規(guī)定，不必要的檢查有兩個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：其一，違反診療規(guī)范而實(shí)施的檢查。其二，雖然診療規(guī)范中并未明確說明，但根據(jù)一般的醫(yī)務(wù)人員的判斷，所實(shí)施的檢查手段超出了疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)，或者不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的診斷方法，或者檢查費(fèi)用的支出超出了診療疾病本身的需求，形成過度消費(fèi)。具體到上述案例中，王大爺因?yàn)榉窝椎结t(yī)院治療，那些并不相干的梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定、丙型肝炎抗體測(cè)定及乙型肝炎表面抗原測(cè)定等檢查項(xiàng)目就屬于不必要的檢查。《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)違反此規(guī)定并沒有規(guī)定相應(yīng)的法律責(zé)任，可以按照其他相關(guān)規(guī)定處理。

第六十四條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員合法權(quán)益的保護(hù)】

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

條文注釋

本條是關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的規(guī)定。需要說明的是，對(duì)于干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任，這里的法律責(zé)任不僅僅包括民事賠償責(zé)任，還涉及行政責(zé)任和刑事責(zé)任。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定了醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有的七項(xiàng)權(quán)利，其中第五項(xiàng)為“在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯”。同時(shí)，該法第40條規(guī)定，阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)師或者侵犯醫(yī)師人身自由、干擾醫(yī)師正常工作、生活的，依照治安管理處罰法的規(guī)定處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。《治安管理處罰法》第23條第一項(xiàng)規(guī)定，有下列行為之一的，處警告或者二百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：擾亂機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產(chǎn)、營(yíng)業(yè)、醫(yī)療、教學(xué)、科研不能正常進(jìn)行，尚未造成嚴(yán)重?fù)p失的。同時(shí)，該條第2款規(guī)定，聚眾實(shí)施前款行為的，對(duì)首要分子處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款。

案例解讀

案例52.因醫(yī)療官司敗訴而多次到醫(yī)院辦公場(chǎng)所逗留，妨礙正常醫(yī)療工作的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益應(yīng)如何維護(hù)?[8]

原告吳某某與被告某醫(yī)院之間存在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，經(jīng)審理原告吳某某敗訴，后原告吳某某認(rèn)為被告某醫(yī)院存在涉嫌謀殺的犯罪故意，因該問題原告吳某某多次至被告某醫(yī)院進(jìn)行交涉。2013年6月28日，原告吳某某再次去該醫(yī)院辦公室要求見法人，因吳某某長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院辦公場(chǎng)所逗留，造成醫(yī)療工作的不便，故該醫(yī)院工作人員要求其離開，但在過程中原告吳某某與被告某醫(yī)院的工作人員發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，該醫(yī)院的工作人員對(duì)原告吳某某有推搡的行為。后原告吳某某撥打110報(bào)警，并至北京市垂楊柳醫(yī)院就醫(yī)，原告吳某某購(gòu)買治療軟組織挫傷的藥品費(fèi)用共計(jì)174.96元。在這種情況下，賠償責(zé)任應(yīng)如何認(rèn)定?

本案涉及醫(yī)方權(quán)益保障問題。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患雙方矛盾較為尖銳，尤其是醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中鑒定、賠償標(biāo)準(zhǔn)等雙軌制的存在，不利于患者的權(quán)益保護(hù)和糾紛的解決，因此在發(fā)生醫(yī)療損害之后，不少患者不是訴諸法院請(qǐng)求賠償，而是糾集大批親友在醫(yī)院鬧事要求賠償，極大地干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，進(jìn)而造成整個(gè)社會(huì)層面的負(fù)面影響，甚至因此而形成一個(gè)新的詞語：醫(yī)鬧。為了保護(hù)醫(yī)方的權(quán)益，《侵權(quán)責(zé)任法》第64條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

在本案中，因原告吳某某長(zhǎng)時(shí)間在被告某醫(yī)院辦公場(chǎng)所逗留，故被告工作人員要求原告離開被告工作場(chǎng)所，但在該過程中，被告工作人員使用方式不當(dāng)，造成原告人身損害，故被告對(duì)于原告的損失應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。但同時(shí)，原告吳某某作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一方當(dāng)事人，其訴爭(zhēng)已由人民法院處理，原告雖然對(duì)處理有意見，但其應(yīng)通過合理、合法的途徑予以解決。而原告多次自行前往被告某醫(yī)院要求見醫(yī)院的法人代表，影響到被告正常的工作秩序，根據(jù)上述《侵權(quán)責(zé)任法》第64條的規(guī)定，干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作，原告自身也存在過錯(cuò)，故法院適當(dāng)減輕被告的賠償責(zé)任。

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[1] 案例來源：湖北省當(dāng)陽市人民法院（2014）鄂當(dāng)陽民初字第00144號(hào)民事判決書。

[2] 案例來源：廣東省東莞市中級(jí)人民法院（2012）東中法民一終字第1250號(hào)民事判決書。

[3] 案例來源：北京市西城區(qū)人民法院（2014）西民初字第7851號(hào)民事判決書。

[4] 案例來源：遼寧省遼陽市中級(jí)人民法院（2014）遼陽民一終字第00260號(hào)民事判決書。

[5] 案例來源：山東省德州市德城區(qū)人民法院（2013）德城民初字第2011號(hào)民事判決書。

[6] 案例來源：廣西壯族自治區(qū)昭平縣人民法院（2011）昭民一初字第514號(hào)民事判決書。

[7] 案例來源：廣西壯族自治區(qū)武鳴縣人民法院（2013）武民一初字第1064號(hào)民事判決書。

[8] 案例來源：北京市第二中級(jí)人民法院（2014）二中民終字第00899號(hào)民事判決書。