案例7　提高手術使，用外來器械術前送消毒冫隹時率

學習要點

★女為了更好地滿足醫院的日常運營，提升醫療安全和質量，應將外來器械廠商的行為納入醫院的管理流程中，并制定對應的標準與考核要求。

問題背景

根據醫院感染管理要求，要規范對手術使用外來器械的消毒滅菌管理，防止感染發生。某醫院隨著業務的發展，三、四級手術數量大幅增加，部分手術使用器械需由外來供應商提供，送至醫院消毒供應室進行消毒滅菌，檢測合格后方可使用，某年上半年使用外來器械的手術達173臺次，而外來供應商不能準時送達醫院消毒供應室，無法完成規范的消毒滅菌流程，導致效率受到影響，同時也存在安全隱患。

現狀

項目團隊對于外來器械的送消毒時間做了如下定義：

A類：術前1日12：00前送消毒（達標）

B類：術前1日12：00一15：00送消毒（導致加班）

c類：術前1日15：00后消毒（導致加班并額外開啟消毒爐）

D類：手術當日送消毒（急診手術，導致加班并額外開啟消毒爐）

團隊對目前的10家外來供應廠商的數據進行了統計分析，發現廠商1、廠商2、廠商5器械供應量最大，而不達標率也較高（見表3.6）。

表3-6　各廠商送消毒時間分類表

術前1天12：00之前送消毒的A類比例僅為16.8%，B類占比最多為63.6%（見圖3-24）。

圖3-24　前半年外來醫療器械送消毒情況

目標

項目團隊將目標設定為在3個月內將A類比例從16.8%提升至60%。

原因分析

團隊經過分析發現，外來器械的送消毒主要涉及三方，即手術科室、供應商以及消毒供應室，從這三方展開分析根本原因，如圖3-25所示。

圖3-25　外來器械送洗消毒不準時的原因分析

改善行動

項目團隊針對分析的原因，采取相應的對策（見表3-7）。

表3-7　外來器械送洗消毒不準時的改善措施列表

結果與持續改進

隨著改善對策的落實，A類（12：00前送消毒）比例提升至58%（見圖3-26）。

圖3-26　改善后外來器械送消毒準時率

下一步，項目團隊將繼續落實改善措施，鞏固現有改善成果，同時進一步分析出現B類、C類、D類情況的原因，繼續提升A類比例，在提升送消毒達標比例的同時，降低員工加班時間，降低醫院消毒成本。