案例5　提高首臺(tái)擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)率

學(xué)習(xí)要點(diǎn)

★手術(shù)室的使用效率對醫(yī)院的運(yùn)營影響較大，對于擇期手術(shù)患者等待手術(shù)的時(shí)間和醫(yī)院科室發(fā)展都有明顯影響。

★手術(shù)室作為平臺(tái)科室，涉及多個(gè)相關(guān)科室。每個(gè)人都會(huì)站在自己的角度看問題，對于問題的真實(shí)現(xiàn)狀達(dá)成共識(shí)是關(guān)鍵。

問題背景

手術(shù)室是醫(yī)院的高成本中心，環(huán)境要求高，儀器設(shè)備集中，醫(yī)療資源緊缺且消耗量大，手術(shù)室首臺(tái)擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)率將直接影響手術(shù)室效率，從而影響患者擇期手術(shù)的等待時(shí)間，以及病人的平均住院日。某醫(yī)院下屬一家骨科分院，2018年的住院量增長14%，手術(shù)量增長11%，僅有的4間手術(shù)室接近滿負(fù)荷運(yùn)作，2019年增長勢頭更為明顯，醫(yī)院急需提升手術(shù)室的使用效率以滿足患者需求。然而，手術(shù)室反復(fù)協(xié)調(diào)未見實(shí)質(zhì)性改善。

現(xiàn)狀

2018年全年這家醫(yī)院的首臺(tái)擇期手術(shù)開臺(tái)及時(shí)率（9：00前切皮）只有8%，平均延遲時(shí)間為32分鐘。2019年1月1日至3月26日統(tǒng)計(jì)的248臺(tái)首臺(tái)擇期手術(shù)數(shù)據(jù)顯示，及時(shí)率為16.5%，平均延遲時(shí)間為34.8分鐘，其中8：10之后送達(dá)手術(shù)室的患者數(shù)為115人，占比59.9%，平均送達(dá)時(shí)間為8：28。

得到這些數(shù)據(jù)后，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)還需要搞清楚是什么造成了這樣的準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)率。醫(yī)院確定以9：00作為首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，要想準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)，首先要調(diào)查清楚當(dāng)前早上首臺(tái)手術(shù)從開始準(zhǔn)備到切開皮膚的整個(gè)流程。從早上8：00開始，如果平均準(zhǔn)備時(shí)間在60分鐘以內(nèi)，則準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)率就較高。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)跟蹤首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)備流程，繪制了如圖3-18所示的現(xiàn)狀價(jià)值流圖。

圖3-18　骨科醫(yī)院首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)現(xiàn)狀價(jià)值流圖

首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)備價(jià)值流從患者送達(dá)手術(shù)室開始，歷經(jīng)進(jìn)入手術(shù)間、實(shí)施麻醉、擺體位、消毒鋪巾、切開皮膚的全流程，總流程時(shí)間在73分鐘到83分鐘之間不等，遠(yuǎn)超60分鐘。從價(jià)值流圖中可以發(fā)現(xiàn)最大的爆炸點(diǎn)是麻醉后等候醫(yī)生的時(shí)間過長，平均時(shí)長為20分鐘。

通過調(diào)查現(xiàn)狀，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)首臺(tái)準(zhǔn)備流程開始得太晚，如果想要9：00前切皮，則術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間要控制在30分鐘以內(nèi)。

目標(biāo)

基于此，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)設(shè)定目標(biāo)為在六個(gè)月將內(nèi)骨科醫(yī)院每月首臺(tái)擇期手術(shù)開臺(tái)及時(shí)率從16.5%提升至80%。

原因分析

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)針對“患者送達(dá)手術(shù)室晚”和“手術(shù)醫(yī)生遲到”，采用“五個(gè)為什么”進(jìn)行根本原因分析（見圖3-19）。

圖3-19　首臺(tái)手術(shù)不及時(shí)的原因分析

根本原因歸納為以下六點(diǎn)：

（1）缺乏合理可行的首臺(tái)擇期手術(shù)管理規(guī)定。

（2）手術(shù)室未及時(shí)公示反饋遲到情況。

（3）未及時(shí)召開全員動(dòng)員會(huì)以達(dá)成“首臺(tái)優(yōu)先”的共識(shí)。

（4）各科未優(yōu)化查房流程。

（5）醫(yī)務(wù)科缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制。

（6）未以手術(shù)安全三方核查強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

改善行動(dòng)

針對以上六點(diǎn)根本原因，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)分別制定了改善對策。

（1）建立《骨科醫(yī)院首臺(tái)擇期手術(shù)及時(shí)開臺(tái)管理制度》，明確從手術(shù)科室送患者到正式切皮的崗位分工和時(shí)限要求：8：00前將患者送達(dá)手術(shù)室，8：30前完成麻醉、一助上臺(tái)，8：45前主刀上臺(tái)，8：55完成所有術(shù)前準(zhǔn)備工作。

（2）分階段進(jìn)行3次全員培訓(xùn)以達(dá)成“首臺(tái)優(yōu)先”共識(shí)。

（3）圍繞“首臺(tái)優(yōu)先”，術(shù)科調(diào)整交班和查房流程。

（4）手術(shù)室設(shè)置首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)率可視化管理板，每天在手術(shù)微信群公示人員遲到情況。

（5）每月公示一助和主刀醫(yī)生到位及時(shí)率排名，并進(jìn)行末位談話。推行紅牌警告制度：連續(xù)3次或一個(gè)月累計(jì)5次遲到的科室，下個(gè)月內(nèi)不安排首臺(tái)手術(shù)。

（6）修訂《骨科醫(yī)院手術(shù)安全核查制度》，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師須在8：00前在手術(shù)室緩沖區(qū)按照標(biāo)準(zhǔn)對白范本完成“三師會(huì)核”。

結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)在持續(xù)跟蹤首臺(tái)擇期手術(shù)的各節(jié)點(diǎn)時(shí)間以及準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)率的過程中發(fā)現(xiàn)：

（1）麻醉前三方術(shù)前安全核查率達(dá)100%。

（2）首臺(tái)擇期手術(shù)開臺(tái)及時(shí)率逐月增長，8月份達(dá)到84.1%，9月份達(dá)到94.7%（見圖3-20）。首臺(tái)擇期手術(shù)開臺(tái)平均延遲時(shí)間從34.8分鐘，下降到6～9月的15.9分鐘，降幅54.3%。

圖3-20　骨科醫(yī)院2019年首臺(tái)擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)率

下一步，考慮到個(gè)別科室人力緊張，以患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康為首，各科室應(yīng)招聘醫(yī)生1～2人，確保日常查房及手術(shù)有序進(jìn)行，小兒骨科調(diào)到院本部，緩解骨科醫(yī)院手術(shù)間排班緊張的問題。