第三章 臨床體檢與咨詢

第一節 病史采集

詢問病史十分重要，對診斷有重要意義。性病的病史采集，除了一般狀況外必須包括性生活史、現病史、既往史、婚姻史、生育史、家族史、診斷史、治療史等，以利于結合臨床癥狀和實驗室檢查綜合分析作出明確診斷。

一、原則及方法

（1）問診時應直接詢問病人。由淺入深，逐步涉及敏感性問題。

（2）態度應誠懇同情，爭取其信任與合作。

（3）應耐心靜聽病人訴說，當談話離題太遠時應根據病人病情的主要線索，靈活地加以啟發，引導到與本病有關的問題。

（4）與病人談話時，要集中思維，耐心、仔細聽取，以從中辨出主要癥狀或主訴。

（5）在體檢及診療過程中如發現新病情，應做補充及深入的詢問。

二、主要內容

1．一般情況 如姓名、職業、住址等，這些內容不宜先問，可在采集病史中或書寫檢驗單處方時逐步完善，或完全匿名進行以尊重病人隱私。

2．性生活史 末次性生活時間，性行為接觸方式（生殖器性交、肛交、口交等），性伴關系（固定、商業性、同性），近3個月性伴數，性伴是否有相似癥狀，避孕套使用情況等。

3．現病史 最早出現的癥狀，如有潰瘍應詢問部位、數目、形態、質地，有無痛感，附近淋巴結是否有腫大等；如有尿道分泌物要了解初起尿道分泌物的性質，尿道有無疼痛、排尿頻度及其他自覺癥狀等；癥狀的發展和變化過程，如潰瘍初起時有無水皰、糜爛、破潰，皮膚黏膜處的贅生物是否從小丘疹逐步長大或融合而成等；全身是否有周身不適、乏力、發熱、關節酸痛等。特別是懷疑有播散性感染或艾滋病時更應注意詢問有無系統病變。

4．既往史 指與性病、艾滋病可能有關的既往疾病史，如生殖器官疾患、婦科疾患及以往是否有性病病史等。

5．婚姻史 主要詢問是否結婚、有無離異及涉外婚姻等情況。

6．生育史 月經初潮時間及周期，妊娠及生育次數，有無早產、流產、死胎產，子女發育情況或有關病史。

7．家族史 了解父母、配偶、性伴、子女是否有與性病、艾滋病有關的疾病史等。

8．診斷史 本次就診前是否有其他醫院就診史，做過何種實驗室檢查，結果如何，曾做何種疾病診斷。

9．治療史 本病就診前是否用過藥物治療，用藥的名稱、劑量、方法、療程、治療效果、有無藥物過敏或不良反應情況。

10．其他 有無吸毒史、輸血史、使用血液制品史及手術史等。

三、注意事項

（一）寬松的就診環境

性病、艾滋病病人有特殊的心理狀態，怕某些隱私被公開暴露，診室的設置最好是單獨的房間，避免周圍人干擾，以利于醫生和病人交談，取得真實可靠的病史，更好地幫助醫生分析病情、明確診斷。

（二）尊重、善待病人

由于性病、艾滋病的傳播途徑有一定的特殊性，人們往往對病人產生偏見，甚至歧視。醫務人員采集病史時應態度和藹、耐心體貼，通過和病人交談，取得病人的信任，以利于診斷和治療。

（三）耐心細致

絕大多數性病艾滋病病人不愿意主動告訴醫生其感染的方式，特別是有關性伴的情況。對此，醫務人員應耐心解釋了解有關病史的必要性和重要性，曉之以理，動之以情，使病人理解并能把有關情況如實告訴醫生。

（四）保守醫密

在性病、艾滋病的病史詢問過程中，會涉及病人的隱私。一旦泄露，有可能引起病人、家庭、社會影響，甚至造成難以想象的后果。為了給病人提供就醫的安全感，一定要注意為病人保密。且應當注意，不要在病人面前填寫“性病報告卡”等內部資料。若需與病人通信聯系，不要用帶有性病艾滋病字樣：如性病中心或性病科甚至醫院的信封，以免引起不必要的麻煩。