推崇仲景嚴謹治學

張仲景的治學方法和治學態度，以及他身體力行、知行合一的行事風格，是我一生推崇和追求的。他著的《傷寒雜病論》中理、法、方、藥兼備，是我國古代臨床醫學奠基之作，為歷代醫家所推崇。我經常對學生說，當好中醫大夫，就要有嚴謹的治學態度，要尊古讀經，把四部經典放在案頭，要時時讀書，時時思考，要苦練望、聞、問、切基本功，結合自己的臨床實踐，有的放矢地學習，要不斷提高辨脈、辨證、辨病的能力，不斷推敲遣方、選藥的精當之妙。

當年我在陳師的指導下學習《傷寒論》，發現“保胃氣，存津液”的思想貫穿全書。仲景列太陰、陽明兩篇主論脾胃，由《內經》之“陽道實，陰道虛”發揮出“胃家實，脾家虛”的陽明實熱證和太陰虛寒證。在“脾為之衛”基礎上提出“四季脾旺不受邪”的觀點，指出脾胃的盛衰是決定機體是否發病、發病后是否傳變的內因，其功能強弱是判斷預后吉兇的依據。脾胃弱則易感邪，由淺入深，由表及里，由三陽而入三陰。脾胃強則不易感邪，或能向外抗邪，使之由里出表。《傷寒論》中針對脾胃病的治法有清熱護津、溫中散寒等11種，所記載的112首方劑中常用炙甘草、大棗、生姜等藥物護胃，其中包含炙甘草者達60余首。使用苦寒或峻烈藥物時隨證調整用量，并配合參、草、棗、姜及豆豉、粳米等調胃健脾，扶正祛邪。總結其組方用藥特點，可概括為發汗必資化源，攻下圖存胃陰，和解扶正托邪，溫陽補土建中，調氣辛開苦降。在服藥方法、藥后調護中也注意顧護脾胃，常用熱粥、白飲等助藥力、護胃氣，禁食生冷腥膻，病愈后又囑避免過食以防損傷脾胃，造成“食復”。

對肝病的論述散見于《傷寒論》全篇，其證型包括少陽邪郁，正邪交爭；樞機不利，水飲內停；肝失條達，肝氣郁結；肝寒上逆，濁陰犯胃；肝火上炎，心神受劫；肝陰不足，筋脈失養；濕熱蘊結，熏蒸肝膽；肝經濕熱，下注大腸；中焦虛寒，氣血虧虛；脾陽不足，寒濕阻滯；寒凝血虛，四肢厥逆；寒熱錯雜，氣機逆亂等十余種，既有外邪致病，又有內傷失調，有虛有實，有寒有熱。治療重在疏解病邪，條達經氣。治法有疏肝宣解、和解少陽、調和肝脾、暖肝散寒、養血柔肝、滋水涵木、培土抑木、涼肝清熱、清肝退黃、平肝潛陽等10余種。所載112首方劑中，治療肝病的有小柴胡湯、四逆散、吳茱萸湯、當歸四逆湯、茵陳蒿湯、烏梅丸等15首。統計《傷寒論》《金匱要略》肝病用藥，以補虛藥最多，藥性溫多于寒，藥味甘、辛居多，歸經以心經為首，以草、姜、棗、術等最為常用，其特點是主用調補，慎用攻伐，重視中焦，體用同治，以“肝病實脾”預防傳變。對以黃疸為代表的邪實肝病則注重祛邪，《金匱要略》有“四疸”之說，《傷寒論》有“治黃七法”，皆以祛濕為先，其中又以除濕熱為要，用藥多以苦燥濕。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》用“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”總結肝陰虛證的治療，當以酸甘化陰，緩急收斂，兼用溫通實陽明，使土潤木榮，陽氣暢達，與源自《內經》之“甘緩、辛散、酸瀉”治肝陽虛證的溫肝之法有所區別。

調理肝脾法為仲景《傷寒雜病論》常用的和解法之一，桂枝湯、小建中湯、炙甘草湯、芍藥甘草湯、四逆散、當歸四逆湯、吳茱萸湯、大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、烏梅丸等均為調和肝脾法的具體體現。《傷寒論》中肝脾同調的方子首推小柴胡湯和四逆散，這也是我臨床上最為常用的處方。

《傷寒論》第96條，小柴胡湯原文曰：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”

該方雖為和解少陽而設，然絕不僅限于治療少陽病。分析原文，“往來寒熱”為邪在半表半里；“胸脅苦滿”為肝膽氣郁；而“嘿嘿不欲飲食”則為肝郁克脾，脾失健運；心煩喜嘔乃是肝氣犯胃，胃失和降；或然癥也多是肝膽氣郁，三焦樞機不利，涉及其他臟腑的表現。

《傷寒論》第100條云：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。”

劉渡舟教授注曰：“傷寒脈弦，為邪傳少陽之征。若浮取澀滯，沉取弦勁，是脾虛而肝膽氣郁的表現。脾虛肝郁，以致氣血不能流暢，故見腹中急痛。根據‘見肝之病，知肝傳脾，當先實脾’的治療原則，可先以小建中湯緩中補虛以止痛，如果服藥后，腹痛仍不見好，則還要以小柴胡湯疏利肝膽，其病可愈……”“小柴胡湯中柴胡配黃芩，以清少陽經腑之熱，并疏泄肝膽之氣郁；人參、甘草、大棗甘溫補脾，助正祛邪，以防邪傳太陰。”可見，本方疏肝健脾，使郁者得疏，抑者得暢，肝脾自調。臨床見到肝郁脾虛、肝膽郁熱、肝胃不和、三焦不利者每多選用。

《傷寒論》第318條論四逆散云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

此方雖見于少陰病篇，然實為陽氣被郁，不能達于四末所致四肢逆冷而設。方中柴胡主升，疏肝解郁而透達陽氣；枳實主降，行氣散結而暢達脾滯；芍藥、甘草柔和肝脾，益陰緩急。故仲景所創四逆散可疏肝和胃，透達陽郁。我認為，該方為疏肝理氣暢達脾滯的主方，臨床亦廣泛應用于肝脾不和的多種病證。

《傷寒論》對濕熱的認識更為深入，治法也遠較《內經》多樣。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》稱“瘀熱在里，身必發黃”，指明濕熱合邪可傷血分，發為黃疸，治療需用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯等代表方劑，以“下、清、散”三法使邪從二便或汗而解。以病位觀《傷寒論》治濕熱之法，在上焦者用梔子豉湯類方，在中焦用瀉心湯類方，在下焦用白頭翁湯、豬苓湯等，在少陽則用小柴胡湯類方。《金匱要略》也記載了濕熱下血、下痢、胎動、中暍、浸淫瘡、谷疸、酒疸、女勞疸等涉及多學科的濕熱病。從臟腑分析，指出內生濕熱源于肝、脾、肺、腎四臟代謝水液功能失調，其中又以脾腎為要；外感濕熱的內因是脾、肺虧虛，易受外邪，故脾虛者常有內外合邪。治黃疸、狐惑等內生濕熱當清熱利濕，兼以補虛，如茵陳五苓散中佐用白術、茯苓等健脾，使濕去而熱散；治暍病、風水、濕病等濕熱外感者宜宣發調和，常用麻黃等辛藥微發其汗，細辛、生姜等溫藥化飲，或配石膏清熱，杏仁利肺，肺氣暢達則濕熱可去；內外兼有者兩法合用，先治內濕以除“外濕留戀之根”，不論濕熱在內在外，均以利小便為治療要點；又倡“病痰飲者，當以溫藥和之”，濕屬陰邪非溫不化，濕熱合邪也當佐以溫藥，更示不可過用寒涼。仲景還提出濕熱證亦有兼夾，兼陰虛血虛者應滋陰補血，兼血瘀者當涼血行血。對濕熱的防治，《金匱要略》以“養慎”為原則，重視內保脾腎，外防邪風，提倡病則早治，避免內傳。