雖然痛苦，但我深愛

在退休的兩周前，我和薩米看一張大腦掃描。

“奇怪的病例，馬什先生。”他高興地說道。不久之前，我也會(huì)像他一樣興奮。困難有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)一直都是最有吸引力、最令人興奮的，但當(dāng)職業(yè)生涯接近尾聲時(shí)，我對(duì)此類病例的熱情正迅速消失。手術(shù)可能會(huì)失敗，想到退休后留下一個(gè)無法治愈的病人，我滿心沮喪。既然很快就要放棄這一切，我為什么非要讓自己承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)所帶來的折磨呢？推薦某位同事代替我來做這個(gè)手術(shù)是完全沒有問題的，但是，這位病人由一位年長(zhǎng)的神經(jīng)外科專家介紹過來，作為一名外科醫(yī)生，我的自尊不允許自己這樣做。

“應(yīng)該還沒有侵入任何重要的部分。”我指著掃描對(duì)薩米說。腫瘤長(zhǎng)在枕骨大孔的邊緣。對(duì)病人而言，腦干或分叉神經(jīng)遭到破壞是災(zāi)難性的，會(huì)導(dǎo)致咳嗽和無法吞咽等諸多癥狀，也可能會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)的液體流入肺部，引起能輕易置人死地的肺炎。至少在理論上，腫瘤看起來是良性的，似乎也不會(huì)卡在腦干或脊髓神經(jīng)上。盡管不可能完全確定，但移除腫瘤的同時(shí)不造成嚴(yán)重的傷害也是可能的。

周日晚上，在男士病房外，薩米和我坐在護(hù)士服務(wù)站的電腦前。我們并肩工作的時(shí)間很快就要結(jié)束了，彼此都感到惋惜。對(duì)于外科手術(shù)醫(yī)生，能夠和實(shí)習(xí)生建立親密的關(guān)系是一件極大的樂事。

這是3月初的一個(gè)夜晚，天空晴朗，夜色深沉。透過病房的窗戶，我看到一輪明亮的滿月正高懸在倫敦南部的天空。之前，當(dāng)我在小街上騎著自行車穿行時(shí)，月亮在身后追逐著我，空氣中可以嗅到春天的氣息。

“我還沒見過他，”我說，“我們最好去和他談?wù)劇！?/p>

在有6個(gè)床位的病房里，我們找到了他，床的周圍拉著簾子。

“打擾了！”我邊說邊將簾子拉向一側(cè)。

皮特端坐在床上，一位年輕的女士坐在旁邊的椅子上。我做了自我介紹。

“終于見到您了，我真高興。”他說，比大多數(shù)病人第一次見到我時(shí)都興奮。

“頭痛真是越來越厲害了。”

“您看過自己的掃描嗎？”我問。

“是的。艾薩克斯醫(yī)生已經(jīng)讓我看過了，腫瘤看起來很大。”

“并不是太大，”我答道，“我見過更大的，自己的腫瘤總是感覺巨大無比。”

薩米把一個(gè)新的筆記本電腦從走廊拿到皮特的床頭。在我們交談時(shí)，他在計(jì)算機(jī)里調(diào)出了皮特的大腦掃描。

“這里以厘米為測(cè)量單位，”我指著掃描的邊緣向他解釋，“腫瘤直徑4厘米。它造成腦積水，腫瘤就像是一個(gè)瓶塞，使得腦脊液無法從顱骨底部排出。如果不立即治療，您只能再活幾周。我很抱歉，如果這些話嚇到了您。”

“我相信您說的，”他說，“我一直感覺很糟糕，盡管艾薩克斯醫(yī)生給我服用的類固醇讓我稍稍好受了一些。”

我們談了一會(huì)兒手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)—死亡或嚴(yán)重的中風(fēng)，當(dāng)然這兩者出現(xiàn)的可能性不大。我告訴他，術(shù)后可能會(huì)有吞咽的困難。他點(diǎn)點(diǎn)頭，告訴我最近幾周吃飯時(shí)偶爾會(huì)被嗆著。我們談到他的工作和孩子。我問他的妻子，孩子們是否知道父親的病情。

“我們有兩個(gè)孩子，一個(gè)6歲，一個(gè)8歲。”她說，“他們知道爸爸住院了，而且知道您會(huì)治好他的頭痛。”

我們說話時(shí)，薩米拿來一份長(zhǎng)長(zhǎng)的手術(shù)同意書，皮特迅速地簽了名。

“我一點(diǎn)也不害怕。”他說，“我真的很高興您能在退休前給我做這個(gè)手術(shù)。”我對(duì)此不置可否，因?yàn)椴∪藗兛傉J(rèn)為給他們做手術(shù)的醫(yī)生是最好的。他們會(huì)特別地不喜歡，如果我告訴他們自己并不是最好的醫(yī)生，也并非不可替代。薩米在手術(shù)同意書上記下他妻子的電話號(hào)碼。

次日清晨，騎車去醫(yī)院的路上，我一直在思索這樣一個(gè)奇怪的事實(shí)：我的醫(yī)生生涯即將結(jié)束。在近40年的時(shí)間里，面對(duì)處于死亡邊緣的病人，我總是持續(xù)處于焦慮的狀態(tài)，退休則意味著我不再會(huì)有這樣的感受。盡管那樣令人痛苦，但我卻一直深愛著我的工作，不需擔(dān)心每天要做些什么。每天都充滿樂趣，我喜歡照看病人，并且至少在這個(gè)小小的醫(yī)院里，我還相當(dāng)重要。它不僅僅是一份工作，還給我提供了冒險(xiǎn)與自我表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，讓我感覺自己的生命有意義。但是近年來，我的工作熱情卻開始逐漸消退，我將這歸因于醫(yī)生工作方式的改變。我越來越感覺到，自己就像是大公司里一個(gè)無足輕重的雇員，感覺到作為醫(yī)生所特有的一些東西已經(jīng)消失。它變成另外一種工作：我僅僅是團(tuán)隊(duì)中的一員，而這個(gè)團(tuán)隊(duì)中的很多人我甚至都不認(rèn)識(shí)。我越來越?jīng)]有權(quán)威，感覺自己越來越不被信任。我不得不花費(fèi)更多的時(shí)間去參加政府法令所規(guī)定的會(huì)議，而這些會(huì)議在我看來對(duì)病人毫無益處。我們花費(fèi)更多的時(shí)間談?wù)摴ぷ鞫皇菍?shí)實(shí)在在地做工作。我們經(jīng)常依據(jù)大腦掃描來決定病人是否需要接受治療，而在這之前，我們與這個(gè)病人素未謀面。和我認(rèn)識(shí)的醫(yī)生一樣，我感到越來越挫敗，越來越被疏遠(yuǎn)。

盡管如此，強(qiáng)烈的責(zé)任感還是驅(qū)使我對(duì)病人負(fù)責(zé)。或許我的不滿是因?yàn)槲业氖中g(shù)越來越少了，盡管和其他外科醫(yī)生相比，我還是幸運(yùn)的，因?yàn)槲乙恢苓€有兩天的手術(shù)時(shí)間。很多同事的手術(shù)時(shí)間被縮短為每周一天，你可能非常想知道，在一周的剩余時(shí)間里，他們都在做些什么。近年來外科醫(yī)生數(shù)量增加，而與之配套的手術(shù)設(shè)施和裝備數(shù)量卻沒有得到相應(yīng)地提升。或許僅僅是因?yàn)槲夷昙o(jì)越來越大，越來越容易疲憊，所以真的應(yīng)該離開了。一方面，我渴望離開，遠(yuǎn)離焦慮，做時(shí)間的主人；另一方面，我又把退休視為陷入可怕的虛無，與死亡無異，它始于衰老帶來的無能，再以可能的老年癡呆而終結(jié)。

周末急診入院的病人比平常要少，重癥監(jiān)護(hù)室里也有空閑的床位，因此，手術(shù)可以按時(shí)開始。為了照顧小孩，麻醉師海蒂在之前請(qǐng)了長(zhǎng)假，但現(xiàn)在她回來了，雖然也只是兼職上班。我們是老朋友了，看到她，我會(huì)有一種如釋重負(fù)的感覺。麻醉師和外科醫(yī)生之間的關(guān)系（既是朋友又是同事）至關(guān)重要，尤其是出現(xiàn)麻煩的時(shí)候。我走進(jìn)麻醉室，海蒂和她的助理已經(jīng)讓皮特進(jìn)入睡眠狀態(tài)。海蒂將導(dǎo)氣管插進(jìn)皮特的嘴里，并讓它穿過喉嚨到達(dá)肺部，麻醉師助理用彈性繃帶將導(dǎo)管固定在皮特的臉上。當(dāng)麻醉劑開始起作用，病人進(jìn)入無意識(shí)狀態(tài)時(shí)，麻醉就完成了。

這個(gè)過程我看過幾千遍，它無疑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的奇跡之一。上一刻病人完全清醒，還說著話。然而在下一刻，當(dāng)藥物沿著胳膊上的靜脈向上通過心臟，到達(dá)大腦時(shí)，病人會(huì)嘆息一聲，突然就進(jìn)入深度無意識(shí)狀態(tài)。看著這一切，我覺得病人的靈魂似乎正在離開軀體，去向未知的地方，在我面前的只是一具空空如也的皮囊。

“或許會(huì)流點(diǎn)血，”我對(duì)海蒂說，“腦干可能是個(gè)麻煩。如果腦干的下部，也就是延髓出現(xiàn)了問題，病人的心率和血壓會(huì)突發(fā)驚人的變化，甚至出現(xiàn)心臟停止。”

“不要擔(dān)心，”海蒂說，“我們一切都已經(jīng)準(zhǔn)備就緒。冷藏室里儲(chǔ)存有免疫球蛋白和大量與之匹配的血液。”

所有手術(shù)人員都到齊了，皮特被推進(jìn)手術(shù)室。薩米扶住他的頭，我們從手推車上抬起他，讓他俯身躺在手術(shù)臺(tái)上。

“俯臥，中間位置，頭自然伸展。”我告訴他，“將他身體固定好，從中線開顱，讓左側(cè)頸動(dòng)脈C1段展露出來。做完這些后，看到硬腦膜時(shí)叫我一聲，我過來和你一起。”

我離開手術(shù)室，繞道到外科醫(yī)生起居室，與其他醫(yī)師參加周一晨會(huì)。晨會(huì)已經(jīng)開始了，兩個(gè)值班的基層管理人員也在場(chǎng)（在這里我要說明一下，這兩個(gè)人我都很喜歡，和他們相處得也不錯(cuò)）。會(huì)議主要是討論神經(jīng)外科的日常工作，有時(shí)，兩位管理人也會(huì)向我們報(bào)告神經(jīng)外科的財(cái)務(wù)狀況。會(huì)議的大部分時(shí)間里，醫(yī)生們都在抱怨遇到的小挫折和發(fā)泄對(duì)醫(yī)院工作效率低下的不滿。會(huì)議室里有一個(gè)天藍(lán)色大腦形狀的墊子，那是在美國(guó)做實(shí)習(xí)生的妹妹送給我的。有時(shí)，我們會(huì)在屋里拋擲這個(gè)墊子，就好像手里拿著的是《蠅王》⁽³⁾（Lord of the Flies）中的海螺。兩位管理者中年長(zhǎng)的那位名叫肖恩，他現(xiàn)在正在講話。我把墊子扔給他，但他沒有理睬。

“過去一年里，我們僅僅盈利100萬英鎊，而以前，在工作量相同的情況下，我們盈利400萬英鎊。過去我們是醫(yī)院中賺錢最多的部門，但現(xiàn)在已經(jīng)不這樣了。”

“但那300萬英鎊到哪里去了？”有人問道。

“不是很清楚，”肖恩說，“很多錢花在雇用護(hù)士，給病人安裝金屬假體上。如果急診工作超出規(guī)定的量，我們只能拿到30%的報(bào)酬。”

“真是荒謬至極！”我輕蔑地哼了一聲，“如果知道我們因拯救生命而受到處罰，公眾會(huì)怎樣想？”

“你是知道的，”肖恩說，“我們這樣做的主要原因是，為了防止醫(yī)院把非急診病人變?yōu)榧痹\，從而索要過多的費(fèi)用。”

“好吧，但我們從不那樣做。”我答道。

我需要解釋一下，在NHS中，某一個(gè)部門的盈利并不是真正意義上的盈利，實(shí)際的盈利以我們是否超過預(yù)定的財(cái)政目標(biāo)來界定，而這個(gè)目標(biāo)則是基于前一年的利潤(rùn)來設(shè)定的。這是一個(gè)我完全不能理解的晦澀難懂的過程，我們所賺取的任何利潤(rùn)都用于支持體系中那些不太能盈利的部門。所以，盡管NHS引進(jìn)經(jīng)濟(jì)學(xué)家摯愛的獎(jiǎng)懲制度，但卻無法激勵(lì)基層臨床醫(yī)師提升工作效率。此外，多余的錢似乎都花在雇用越來越多的員工上，這似乎是在鼓勵(lì)已有的工作人員做更少的工作。

有一陣子，晨會(huì)偏離原先的話題，討論了有關(guān)脊椎植入的問題。這個(gè)問題并不簡(jiǎn)單。隨著顱內(nèi)神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)步的逐漸停滯，取而代之的是一些非外科的方法，例如動(dòng)脈瘤的放射治療，腫瘤的高度集中放療。越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生（數(shù)量在不斷增加）都熱衷于做脊髓外科手術(shù)。這種手術(shù)主要是將各種各樣昂貴的鈦制螺母、螺栓和鈦條嵌入病人的背脊，用于治療癌癥和背痛。對(duì)于背痛來說，支撐這種手術(shù)有效性的臨床證據(jù)綿薄無力；對(duì)于癌癥患者來說，癌細(xì)胞通常會(huì)擴(kuò)散到脊髓，是否做手術(shù)一直是一個(gè)懸而未決的問題。因?yàn)闊o論怎樣，這些病人或早或晚都會(huì)死于潛伏的癌癥。脊椎植入是一個(gè)大手術(shù)，在美國(guó)，這是筆每年收入60億美元的大生意。在現(xiàn)代醫(yī)療中，這是一個(gè)典型的過度治療的例子，特別是在美國(guó)這樣醫(yī)療體系商業(yè)化、市場(chǎng)化的國(guó)家里。

為了專注于腦外科手術(shù)，幾年之前，我就不再做脊椎手術(shù)了。所以當(dāng)我被喚回手術(shù)室，可以遠(yuǎn)離這個(gè)話題時(shí)，我感到很高興。薩米已經(jīng)開始手術(shù)了。

“讓我看一看。”為了不碰到無菌布，我身體前傾，小心翼翼地向皮特腦后部的大洞看去。“很好！”我評(píng)論道，“切開硬腦膜，我去戴手套。”

“金賈，”我對(duì)巡視護(hù)士說，“請(qǐng)把顯微鏡拿過來。”

當(dāng)金賈將沉重的顯微鏡搬上手術(shù)臺(tái)時(shí)，我正在屋角的大水池里洗刷手掌和胳膊。這個(gè)動(dòng)作我十分熟悉，它讓我鎮(zhèn)靜下來的同時(shí)也讓我有些反胃。這么多年來，這個(gè)動(dòng)作我做了好幾千遍，而現(xiàn)在我知道，這馬上也要結(jié)束，至少，我不會(huì)再在英國(guó)做這樣的動(dòng)作了。

金賈過來幫我系上藍(lán)色手術(shù)服后的帶子。我走向手術(shù)臺(tái)，皮特被藍(lán)色的無菌床單蓋著，明亮的手術(shù)燈照亮他腦后部血淋淋的大洞。硬腦膜像皮革一樣，我在一旁看著，薩米用一把手術(shù)剪打開腦膜的最外層。然后，由我接手之后的工作。我坐在手術(shù)椅上，放下扶手。我告訴實(shí)習(xí)生們，顯微外科手術(shù)的第一條原則就是醫(yī)生要處于舒適的狀態(tài)，所以通常我都是坐著做手術(shù)。在有些部門，坐著手術(shù)會(huì)被認(rèn)為是不夠強(qiáng)壯的表現(xiàn)，因此在整個(gè)手術(shù)過程中，他們通常會(huì)一連站上很多個(gè)小時(shí)。

腫瘤很容易就能找到，它位于大腦后部，小腦下幾毫米的地方。它是一個(gè)亮紅色的圓球，在顯微鏡的燈光下閃閃發(fā)光。腫瘤向左靠近人體十分重要的腦干，向右向下一直深入到細(xì)如線絲的顱神經(jīng)下部。這些都被腫瘤遮蓋，直到手術(shù)結(jié)束、移除了大部分腫瘤后，我才能看到它們。當(dāng)我用吸管觸碰腫瘤時(shí)，鮮血立刻噴射而出。

“海蒂，”我說，“出血了。”

“沒關(guān)系！”她鼓勵(lì)我說。

我鎮(zhèn)靜下來，開始專心致志地攻克腫瘤。

“如果流血過多，”我對(duì)薩米說，“麻醉師可能會(huì)要求你停止手術(shù)，包扎傷口，而那樣做的話，又有可能傷害到大腦。如果病人看起來就要流血而死，那么你不得不抱著不損害任何部位的希望，盡可能快地完成手術(shù)，在病人死亡前取出腫瘤。通常情況下，腫瘤一旦被取出，流血就會(huì)停止。”

“你去喀土穆的時(shí)候，我見你做過一個(gè)類似的手術(shù)。”薩米說。

“啊，是的！我都已經(jīng)忘了。他還好，盡管……”

4小時(shí)高度專注的工作，讓我們最終移除了腫瘤。從那個(gè)3厘米寬的腦洞朝里看，鮮血源源不斷地向上涌出。我無法看到大腦，也沒有任何方法可以將腫瘤巧妙地從大腦上切除。我不再像過去一樣享受手術(shù)的過程，這讓我感到沮喪。我告訴自己，本應(yīng)該安排同事一起完成這個(gè)手術(shù)的，那樣可以大大減少手術(shù)帶來的壓力。但我沒有想到腫瘤出血如此嚴(yán)重，而且，作為一個(gè)外科醫(yī)生，尋求幫助通常是不太容易的，因?yàn)橛赂液妥孕攀峭饪漆t(yī)生的重要品質(zhì)，我不想讓同事認(rèn)為我老了，勇氣不足。

“看，薩米，”我說，“那該死的東西被分離了。”腫瘤終于被移除，出血停止，腦干、顱神經(jīng)的下部，以及所有的脊椎動(dòng)脈都完好無損。這讓我想到云開霧散后的月亮，光輝一下子就照亮了整個(gè)夜晚，這是一個(gè)美妙的景色。

“我們很幸運(yùn)。”我說。

“不，不，”遵從外科實(shí)習(xí)生的首要原則，薩米恭維我說，“是您手術(shù)做得好極了。”

“是嗎？我可不這么認(rèn)為。”我說，然后對(duì)著手術(shù)臺(tái)較遠(yuǎn)的一端喊道，“海蒂，失血量是多少？”

“僅有1升。”她高興地答道，“不需要輸血，他的血紅蛋白值仍然是120。”

“真的嗎？我覺得失血量要多得多。”

可能是手術(shù)過程中的過于緊張?jiān)斐闪宋业腻e(cuò)覺。我安慰自己，或許多年的經(jīng)驗(yàn)還是起到了重要的作用。皮特會(huì)好起來，這才是最重要的。我治好了他的病，他年幼的孩子也會(huì)為此開心。

“來吧，薩米，”我說，“把創(chuàng)面縫合上吧。”