一個個病例，一場場悲劇

周一，回到手術室，身著藍色手術服的我現在只是一個旁觀者。在醫學和神經外科領域工作了近40年后，再有3周我就要退休了。蒂姆將接替我的職位，他從實習開始就一直在神經外科工作。他非常能干且為人和善，也不乏對細節的關注，在做決定時略微帶點偏執，這些都是一名外科醫生所必需的。他能夠接替我的工作讓我倍感欣慰?，F在，把大部分的手術工作留給他做看來是合適的，這可以為之后做好準備。如果等我退休之后才突然讓他獨自承擔所有的工作和責任，他多少會有些慌亂與不安的。

第一例手術是一位18歲的姑娘，她是前一晚入院并準備做手術的。她懷有5個月的身孕，但卻突然頭痛難忍，掃描顯示她的大腦基部有一個非常大的腫瘤，不過腫瘤幾乎可以肯定是良性的。幾天前，她是我在門診時的一個急診病號。女孩來自羅馬尼亞，英語水平有限，丈夫會講一點英語。當我通過她的丈夫向她解釋病情時，她微笑著，毫無懼色。她的丈夫告訴我，他們來自馬拉穆列什地區，位于羅馬尼亞北部，羅馬尼亞與烏克蘭的邊境線上。兩年前，在從基輔去布加勒斯特⁽⁴⁾的途中，我曾和一位名叫伊戈爾的烏克蘭同事經過那里。那里風景殊美，古老的農場和廟宇由木頭建造而成，沒有一絲現代社會的痕跡，田野里堆著稻草垛，路上有身著傳統農民服飾的羅馬尼亞人，他們駕著裝載稻草的四輪馬車駛過。那時羅馬尼亞已經加入歐盟，而烏克蘭卻被拒之門外，伊戈爾曾為此事義憤填膺。一位羅馬尼亞同事在烏克蘭邊境迎接我們，他戴著粗花呢布帽和一副皮革駕駛手套。在糟糕的路面上，他駕駛著兒子的大馬力寶馬一路飛抵布加勒斯特。除了在錫吉什瓦拉過了一夜，我們一路上幾乎未作任何停留。在錫吉什瓦拉，吸血鬼弗拉德（《驚情四百年》里德古拉伯爵的原型）出生的房子依然矗立在那里，雖然現在已經變成了一家快餐連鎖店。

這位女士并不需要立即進行手術，從這個意義上來講，她并不屬于急診病例。但可以肯定，她的手術也必須在數日內進行。目標明確的文化⁽⁵⁾界定了英格蘭國民醫療保健制度的運作方式，她這樣的病例沒有依據可參照，既不是普通病例，也不是急診病例。

幾年前，我的妻子凱特也面臨著同樣的困境。手術前，她在一家著名醫院的重癥監護室等待了很多個星期。她急診入院，順利地進行了緊急手術，但在幾周的靜脈營養⁽⁶⁾后，她還需要接受進一步的手術。我已習慣了一大袋金屬箔片⁽⁷⁾包裹的濃稠液體懸掛在她床頭的景象。通過一根插入到與心臟相連的大動脈的導管，營養液一滴一滴進入她的身體。凱特既不是普通病例也不是急診病例，所以沒有任何條款規定她可以進行手術。連續5天里，她一直在排隊等待，等待著那個可能會有各式可怕并發癥的大手術。可是每到中午，手術又都被取消了。最后，在絕望中，我撥通主刀醫生秘書的電話?！笆沁@樣的，日常手術名單真的不是由醫師擬定的?！彼傅亟忉尩?，“都是由經理，也就是由安排手術的人負責。他的電話號碼是……”

我撥了那個電話號碼，卻僅僅收到了一條信息，告訴我語音郵箱已滿，不能進行留言。那周周末，他們決定將凱特作為普通病例送回家，同時給她開了一大瓶嗎啡。一周之后，她再次入院，大概是獲得了安排手術的人的許可吧。手術非常成功，但是之后，在與那家醫院的一位神經外科的同事一起開會時，我還是提及了我的遭遇。

“作為病人家屬，我覺得很難?！蔽艺f，“我不想讓人們認為，我妻子能夠得到好的治療是因為我是外科醫生。但這真的相當難以忍受，取消你的手術已經相當糟糕了，排隊等待5天又被反復取消更是糟糕透頂?！?/p>

那位同事點頭答道：“如果連自己的家人都無法照顧，我們又怎能照顧好普通的病人呢？”

所以，周一回去上班時，我很擔心，要是那位女孩術后沒有床位，情況就會如往常一樣混亂。如果她有生命危險，我可以即刻進行手術，而不需要去尋求醫院里相關部門的準許，在床位緊張的情況下為她再尋找一張病床。但事實是，她并沒有生命危險，至少現在還沒有，因此我知道這天從一開始就不會容易。

在手術室接待區，醫生、護士、管理者們精神飽滿，他們一邊查看用透明膠帶貼在桌面上的手術清單，一邊討論著今天可能無法完成所有的工作。我看到有好幾例都是常規的脊柱手術。

“今天重癥治療室沒有床位。”麻醉師苦著臉說。

“那我們為什么不能先把病人接過來？”我問道，“之后很快就會有空余的病床。”我總是這樣說，但得到的回復也總是一樣。

“不行，”她說，“如果重癥監護室沒有病床，病人術后就需要一直留在手術室里，直到蘇醒過來為止，而這通常都需要好幾個小時的時間。”

“晨會之后，我會過去把事情協調好。”我回答。

如往常一樣，晨會的內容仍然是一個又一個的病例，也是一個又一個的悲劇和災難。

“我們昨天接收了一位82歲的罹患前列腺癌的病人。最開始時，由于快要不能行走并且出現排尿困難，他被送去一家當地的醫院。但那家醫院沒有讓他住院治療，而是讓他回家了?！弊≡横t師費伊邊說邊展示了一張掃描圖。在昏暗的房間里，費伊的話引起了一陣帶有嘲諷的笑聲。

“不，不，這是真的，”費伊說，“他們給他做了導尿，我看過他的治療記錄，上面寫著他已經好多了?！?

“但是他媽的仍然不能走路呀！”有人大聲說。

“嗯，但對那家醫院而言這似乎不是問題。至少，4小時之后，他們就將他送回家。在家里度過48個小時之后，家人找到他的家庭醫生，然后把他送到這里?！?/p>

“他肯定是一位沒有怨言，長期忍受著痛苦的病人?！蔽覍ψ谂赃叺耐抡f。

“薩米，”我問住院醫師中的一位，“你在掃描圖上看到了什么？”幾年前，在喀土穆⁽⁸⁾進行醫學訪問時，我第一次見到了薩米。他給我留下了深刻的印象，所以我盡己所能幫助他來到英國繼續培訓。過去，把實習生從其他國家帶到我的部門是相對容易的。但是近年來，歐盟綜合了各個成員國從歐洲以外引進醫生的限制條件，官僚程序越來越多，這些限制使引進醫生變得非常困難。而英國是除了波蘭和羅馬尼亞之外，歐洲人均醫生數最少的國家。薩米從所有的考試中脫穎而出，他的個子很高，為人溫和，和他一起工作相當愉快。他全身心投入工作，深受病人和護士的愛戴。他也將是我帶的最后一位住院醫師。

“掃描顯示癌細胞的轉移對第三胸椎后部形成擠壓。其他部分看起來沒有什么問題?！?/p>

“我們該怎么辦呢？”我問。

“這主要取決于他的狀況?！?/p>

“費伊，你覺得呢？”

“昨晚10點時，我看到他的腿被鋸掉了?！?/p>

這句話很殘酷，但精確地描繪出一個病人脊髓嚴重受損之后的狀態，損傷部位以下沒有任何的感覺，不能進行任何活動，也沒有任何恢復的可能性。由于受到損傷的是第三胸椎，所以這個可憐的老人不能再活動他的腿或任何軀干的肌肉了。坐直身體對他來說都是困難的。

“如果腿被鋸掉了，他的病情就不可能轉好了?！彼_米說，“現在做手術為時已晚。”

“這本是一個簡單的手術?！彼又f。

“那這個人還有未來嗎？”我問房間里所有的人。大家都沉默不語，所以我自問自答。

“他不可能再回家了，他需要全天候護理，為了避免長褥瘡，每隔幾小時就要為他翻一次身。這需要幾名護士一起才能做到，不是嗎？他可能從此就待在老年病房里，直到去世。如果幸運的話，身體其他部位的癌細胞能使他很快地從老年病房轉入條件較好的安護病房。但如果他預后良好，幾周內不會去世，安護病房也就不會接收他。如果不夠幸運，他可能會在老年病房里拖上好幾個月?！?/p>

我想知道，那個小屋里的老人是否也是這樣，在某個冷冰冰的病房里孤零零地離開這個世界。他是否想念過那座運河邊上的小屋呢？我帶的實習醫師們都比我年輕得多，他們身體健康，對于青春滿懷自信。在他們這個年紀時，我也是同樣這般健康與自信。作為一個年輕的醫生，在現實中面對老年病人時我總是相當超然。但是現在，我快要退休了，正在失去這份超然。就如我成為醫生之前一樣，我將再次成為一個下層社會的普通病人，而不是一個地位顯赫的專業人士。

有一陣子，屋子里十分安靜。

“發生了什么？”我問費伊。

“他是晚上10點入院的，C醫生本打算給他做手術，但麻醉師拒絕了，他們認為這位老人沒有任何轉好的希望，并且也不愿意在夜里進行麻醉。”

“哦，但是做手術也不會有任何損失，我們不可能讓他變得更糟糕?！弊诤笈诺囊粋€人說道。

“但是，現實一點來講，我們是否有可能讓他的狀況轉好呢？”我問。接著我又說，“盡管如此，但平心而論，如果我是病人，為了以防萬一，我可能也會說做手術吧。想想都覺得可怕，帶著麻痹癱瘓的下半身在老人病房里度過最后的時日。真的，如果在手術中死去，我也毫無怨言?！?/p>

“我們最后決定什么也不做?！辟M伊說，“如果地方醫院有病床的話，我們今天就打算把他送回去?！?/p>

“好吧，我希望他們能將他帶回去，我不想看到第二個羅西·登特?！?0歲的羅西今年年初因為腦溢血入院，我是被迫接受她入院的，因為她根本不需要神經外科治療。一位醫師強迫我以急性神經外科病癥準許她入院。如果不這樣做，我至少會飽受抱怨和威脅，所以我妥協了。事實證明，我們很難將她再送回家去，她占著病床達7個月之久，直到我們成功說服一家養老院接受她，她才離開了醫院。她是一位可愛的、從不抱怨的老人，我們都非常喜歡她，盡管她“霸占”著一個稀缺的神經科急診病床。

“我想那沒有問題，”費伊說，“只有我們醫院才會拒絕接收從神經外科回來的病人?！?/p>

“還有其他入院的病人嗎？”我問。

“還有威廉先生，”蒂姆說，“我希望在那個長腦膜瘤的女孩之后再給他做手術?！?/p>

“他是什么情況？”我問。

“他有陣發性癲癇癥，最近表現得有些異常。他過去是個工程師或是做著類似的工作，工作效率很高。費伊，你能把那個掃描圖展示一下嗎？”

掃描圖出現在面前的墻上。“你在掃描圖上看到了什么，蒂爾南？”我問道。蒂爾南是我們這里最初級的醫生，我們稱他為“高實生”，“高級實習醫生”的簡稱。

“大腦額葉的左部有東西?！?/p>

“你能夠更準確地描述一下嗎？費伊，請你展示一下弗萊爾大腦序列圖⁽⁹⁾?！?/p>

費伊向我們展示了一些不同的掃描影像，這些序列圖很好地表明了腫瘤正在浸潤大腦。

“看起來腫瘤正在浸潤整個左側額葉以及左腦半球的大部分區域?！钡贍柲险f。

“是的，”我回應道，“我們不能移除腫瘤，它的范圍太大了。蒂爾南，額葉的功能是什么？”

蒂爾南有些猶豫，覺得這個問題有些難以回答。

“那么，如果前額葉受損會怎樣呢？”我問。

“性格會發生改變?！彼⒖袒卮鸬馈?/p>

“具體是什么意思？”

“意味著病人無法抑制自己，會有些神志不清……”但是他無法更詳細地描述額葉受損造成的影響。

“嗯，”我說，“如果無法抑制自己，一個人就可能會在高爾夫球場的綠地中間小便，這是醫生喜歡引用的一個例子。額葉負責組織和安排我們的社會以及道德行為，如果額葉受到損傷，就會出現各種各樣的社會行為的改變，而且幾乎無一例外地，都會是一些不好的改變。突然出現的暴力行為和不理智行為都是最常見的類型。一個善良、細心周到的人會變得粗俗自私，盡管他的智力可能仍然完好無損。額葉受損的人很少能夠洞察到自身的這種變化，‘我’怎么能知道‘我’發生了改變呢？他無法進行自我比對。我怎么能知道今天的‘我’還是不是昨天的那個‘我’呢？我只能假設‘我’還是那個‘我’。我們每個人都是獨一無二的，只能了解當下的這個我。但這對于病人的家屬來說是可怕的，他們才是真正的受害者。蒂姆，你希望手術達到何種效果？”

“如果我們移除一部分腫瘤，騰出一些空間，就可以為他爭取更多的時間?！钡倌坊卮鸬?。

“但是手術會讓他的性格有任何好轉嗎？”

“或許吧。”蒂姆說。我沉默了一會兒。

“我覺得很可能不會?！弊詈笪以u論說，“但這是你的病人，我還沒有見過他。你是否把這些情況都告知了他的家人？”

“是的?！?/p>

“9點了，”我說，“讓我們看看今天的床位情況，之后再決定是否具備開始手術的條件?！?/p>