第1章 成癮行為

1.1 物質(zhì)使用障礙與成癮行為的表現(xiàn)與診斷

在討論成癮行為和相關(guān)精神醫(yī)學(xué)的診斷之前，我們先看兩個(gè)案例，它們分別是酗酒和玩手機(jī)游戲的問題。

個(gè)案1 酗酒

小李是一名高二學(xué)生，他求助咨詢師說(shuō)父親有酗酒的問題，家人都在為父親擔(dān)心，甚至對(duì)此已經(jīng)非常絕望，想放棄了。但父親只有45歲，還年輕，小李希望找到辦法幫助父親戒斷酒精。

小李說(shuō)父親長(zhǎng)期酗酒，而且酒精成癮，家人反復(fù)耐心勸說(shuō)都無(wú)效。父親總說(shuō)以后不喝了，但沒過多久，家人就會(huì)發(fā)現(xiàn)酒瓶藏得哪里都是。父親每天早中晚都喝酒，不僅酒量大，而且喝酒時(shí)間長(zhǎng)，每次喝酒都要喝醉，口齒不清，精神萎靡不振，走路都走不穩(wěn)。

因?yàn)樽鲞^手術(shù)，醫(yī)生告訴父親不能再喝酒了。家人不讓他喝，他卻控制不住自己，仍偷著喝。家里人什么方法都試過了：商量過，也吵過，也鬧過，但就是沒有什么能改變他。現(xiàn)在這個(gè)問題已經(jīng)嚴(yán)重影響到家庭關(guān)系，家人有時(shí)候會(huì)說(shuō)不再管他了。

個(gè)案2 游戲成癮

小劉同學(xué)，16歲，重點(diǎn)中學(xué)高一學(xué)生。其父母文化程度不高，均為初中學(xué)歷，從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)工作。小劉的學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，因考上本市最好的重點(diǎn)中學(xué)，父母便獎(jiǎng)勵(lì)了他一臺(tái)電腦。中考后的暑期，小劉整天都“泡”在電腦上，玩游戲，甚至忘了吃飯。

高一開學(xué)后，小劉放學(xué)回家后就玩電腦，因?yàn)橥骐娔X時(shí)間太長(zhǎng)，影響了家庭作業(yè)的完成，為此經(jīng)常被老師批評(píng)，父母見狀便加以阻止，要求他減少上網(wǎng)時(shí)間。剛開始一周他還能堅(jiān)持，后來(lái)故態(tài)復(fù)萌，繼續(xù)上網(wǎng)，而且上網(wǎng)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。因?yàn)闆]有完成作業(yè)會(huì)被老師批評(píng)，小劉就借故不去學(xué)校上課，一天天待在家里上網(wǎng)、玩游戲。

父親見狀便想辦法制止，在電腦上設(shè)置密碼、拔掉網(wǎng)線，這引起了小劉的不滿，他經(jīng)常用摔東西、絕食來(lái)抗議，父母沒有辦法只好退讓。小劉現(xiàn)在常常脾氣暴躁、不與父母溝通，父母異常痛苦。

上面我們介紹了酗酒和玩游戲的案例，很顯然這兩個(gè)案例中的當(dāng)事人的社會(huì)功能都已受到損害，達(dá)到精神疾病或心理障礙的診斷要求了。在精神疾病的診斷中，它們會(huì)被診斷為什么疾病呢？

（1）如果喝酒、抽煙、喝咖啡等這類物質(zhì)僅是少量或僅達(dá)到中度使用，并且沒有造成社會(huì)功能損害，也就是沒有造成當(dāng)事人的社交、學(xué)習(xí)或工作、婚姻家庭等方面出現(xiàn)負(fù)面后果，被稱為物質(zhì)使用（substance use）。

（2）如果依賴飲酒、抽煙、喝咖啡等物質(zhì)的量大、頻率高，并且造成社會(huì)功能損害，引發(fā)當(dāng)事人學(xué)習(xí)或工作、婚姻家庭、社交甚至身心健康方面問題的時(shí)候，在DSM-4的診斷中被稱為物質(zhì)濫用（substance abuse）。

（3）在物質(zhì)使用過程中，如果出現(xiàn)用量越來(lái)越大，患者需要更大的用量才能達(dá)到過去少量服用的效果（耐藥性），或放棄使用時(shí)感到強(qiáng)烈的身體不適（戒斷反應(yīng)），患者無(wú)法中止并要維持增大用量的情形，在DSM-4中被稱作物質(zhì)依賴（substance dependence）。

（4）在最新的DSM-5中，物質(zhì)濫用和物質(zhì)依賴被合并在一起，被稱為物質(zhì)使用障礙（substance use disorder）。在DSM-5中，物質(zhì)使用障礙^[1]被看作一組生理的、行為的和認(rèn)知的癥狀集合。這些癥狀表明盡管個(gè)體會(huì)因?yàn)槲镔|(zhì)使用產(chǎn)生重大問題，卻依然會(huì)繼續(xù)使用該物質(zhì)。

DSM-5診斷認(rèn)為，物質(zhì)使用障礙患者具有以下行為特征：攝入量超出預(yù)期；渴望或試圖控制用量；花費(fèi)大量時(shí)間嘗試獲取該物質(zhì)，因使用該物質(zhì)嘗試放棄社交、工作或娛樂；盡管知道使用該物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致生理與心理問題，或使生理或心理問題惡化，但仍會(huì)繼續(xù)使用。

（5）在DSM-5的診斷中，物質(zhì)使用障礙有一個(gè)上級(jí)概念及診斷——物質(zhì)相關(guān)障礙（substance-related disorder），物質(zhì)相關(guān)障礙包括物質(zhì)使用障礙和物質(zhì)誘發(fā)障礙。物質(zhì)誘發(fā)障礙（substance-induced disorder）包括中毒、戒斷，以及其他物質(zhì)/藥物誘發(fā)的心理障礙（如精神病性障礙、抑郁障礙等）。

（6）鑒于病態(tài)賭博、盜竊癖、強(qiáng)迫性購(gòu)物、過度性活動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)成癮等活動(dòng)與物質(zhì)濫用相似，有著類似的獎(jiǎng)賞系統(tǒng)，并且產(chǎn)生的行為癥狀也相似，故此，DSM-5把它們合并在一起，合并之后統(tǒng)稱為“物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙”。

經(jīng)過上面一番對(duì)精神診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)概念的介紹，我們可以知道，上述酗酒和沉迷游戲兩個(gè)案例，都可以歸入DSM-5的“物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙”。其中，酗酒問題涉及物質(zhì)使用，因其造成了社會(huì)功能損害，在DSM-5中，這可以被診斷為“物質(zhì)使用障礙”；而沉迷游戲?qū)е律鐣?huì)功能受損，可以被診斷為“成癮障礙”^[2]。

在物質(zhì)使用障礙診斷中，所涉及的物質(zhì)包括如下這些類別：

● 合法物質(zhì)，如咖啡、尼古丁、酒精；

● 大麻；

● 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑；

● 鎮(zhèn)靜劑；

● 阿片類；

● 天然和合成致幻劑；

● 吸入劑。

在非物質(zhì)成癮障礙的診斷中，常見的成癮行為包括：

● 病態(tài)賭博；

● 盜竊癖；

● 強(qiáng)迫性購(gòu)物；

● 過度性活動(dòng)；

● 網(wǎng)絡(luò)、游戲或手機(jī)成癮。

在物質(zhì)相關(guān)障礙的診斷方面，雖然不同的物質(zhì)使用障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)有差異，但共性是主要判斷依據(jù)，為了讓大家對(duì)物質(zhì)使用障礙的診斷有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，下面給大家介紹DSM-5的酒精使用障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其區(qū)分了酒精使用障礙、酒精中毒和酒精戒斷三種情形。

關(guān)于酒精使用障礙，DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]如下：

一種有問題的酒精使用模式導(dǎo)致顯著的具有臨床意義的損害或痛苦，在12個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)為以下至少2項(xiàng)癥狀：

（1）酒精的攝入常常比原定的量更大或時(shí)間更長(zhǎng)。

（2）試圖減少或控制酒精的使用失敗。

（3）大量的時(shí)間花在獲得酒精、使用酒精的活動(dòng)上。

（4）對(duì)使用酒精有苛求或強(qiáng)烈的欲望或迫切的要求。

（5）反復(fù)的酒精使用導(dǎo)致不能履行在工作、學(xué)校或家庭中重要角色的職責(zé)。

（6）盡管酒精使用引起或加重持續(xù)的或反復(fù)的社會(huì)和人際交往問題，但仍然繼續(xù)使用酒精。

（7）由于酒精使用而放棄或減少重要的社交、職業(yè)或娛樂活動(dòng)。

（8）在對(duì)軀體有害的情況下，反復(fù)使用酒精。

（9）盡管認(rèn)識(shí)到使用酒精可能會(huì)引起或加重持續(xù)的或反復(fù)的生理或心理問題，但仍然繼續(xù)使用酒精。

（10）耐受，通過下列兩項(xiàng)之一來(lái)定義：①需要顯著增加酒精的量來(lái)達(dá)到過癮或預(yù)期的效果；②繼續(xù)使用同量的酒精會(huì)顯著降低效果。

（11）戒斷，表現(xiàn)為下列兩項(xiàng)之一：①特征性酒精戒斷綜合征；②酒精（或密切相關(guān)物質(zhì)）用于緩解或避免戒斷癥狀。

對(duì)于上面有關(guān)酒精使用障礙的11項(xiàng)臨床癥狀，我們可以把它歸納為5個(gè)方面：

（1）酒精使用的欲望：苛求或強(qiáng)烈的酒精使用欲望（第4項(xiàng)）、對(duì)軀體有害的情況下依然反復(fù)使用酒精（第8項(xiàng)）、認(rèn)識(shí)到有害的情況下依然繼續(xù)使用酒精（第9項(xiàng)）。這就是說(shuō)，患者具有比常人更強(qiáng)烈的酒精使用欲望，即使明知對(duì)自己有害的情況下，依然無(wú)法克制自己的欲望，繼續(xù)使用酒精。

（2）酒精使用的相關(guān)行為：患者表現(xiàn)為大量飲用酒精或長(zhǎng)時(shí)間地飲用酒精（第1項(xiàng)），為了獲得酒精，患者會(huì)花時(shí)間在購(gòu)買、藏匿酒精等活動(dòng)上面（第3項(xiàng)），明知有害依然繼續(xù)使用酒精（第6項(xiàng)）。

（3）酒精使用導(dǎo)致社會(huì)功能損害：判斷是否為精神障礙或心理問題，造成社會(huì)功能損害是必要的標(biāo)準(zhǔn)，酒精使用障礙患者不能履行在工作、家庭和社會(huì)上所承擔(dān)的重要角色的業(yè)務(wù)（第5項(xiàng)），或者因?yàn)榫凭褂脺p少重要的社交、職業(yè)或娛樂活動(dòng)（第9項(xiàng)），這就給患者的工作、家庭和社會(huì)活動(dòng)造成了直接的損害。

（4）酒精使用戒斷努力：酒精使用帶來(lái)的問題，讓患者認(rèn)識(shí)到自己需要加以控制或者戒斷，事實(shí)上并沒有取得成功，患者會(huì)繼續(xù)使用酒精（第2項(xiàng)）。

（5）耐受與戒斷反應(yīng)：這兩種反應(yīng)是DSM-4中物質(zhì)依賴診斷的重要指標(biāo)，一個(gè)成天大量飲酒的患者，他們常常有對(duì)酒精的耐受性（第10項(xiàng)）和戒斷反應(yīng)（第11項(xiàng)）。

上述是僅就癥狀做的分析，如果從酒精使用障礙的診斷來(lái)講，DSM-5認(rèn)為要具備如下幾個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀，具備上述11項(xiàng)癥狀中的至少2項(xiàng)及以上；②病程，至少12個(gè)月以上；③這種酒精使用模式意味著患者的酒精使用表現(xiàn)并非偶爾，而是經(jīng)常性的；④具有臨床意義的損害和痛苦，也就是造成實(shí)際的社會(huì)功能損害。

至于酒精使用中毒，DSM-5描述了四條標(biāo)準(zhǔn)：①最近飲酒，也就是中毒發(fā)生在飲酒之后；②出現(xiàn)臨床意義的問題行為或心理改變，如不適當(dāng)?shù)男孕袨椤⒐粜袨椤⑶榫w不穩(wěn)、判斷受損；③軀體癥狀，如言語(yǔ)含混不清、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、注意或記憶損害、昏迷；④排除標(biāo)準(zhǔn)，排除其他解釋的可能性。從上面標(biāo)準(zhǔn)的描述可見，酒精使用中毒，實(shí)際上就是醉酒達(dá)到一定程度的結(jié)果。

至于酒精戒斷，DMS-5同樣描述了四條標(biāo)準(zhǔn)：①大量飲酒后，停止或減少飲酒，這是前提條件；②戒斷的軀體反應(yīng)，如自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（如出汗、脈搏超過100次/分）、手部震顫加重、失眠、惡心或嘔吐、短暫性的幻覺或錯(cuò)覺、精神運(yùn)動(dòng)性激越、焦慮、癲癇大發(fā)作；③臨床意義痛苦或社會(huì)功能損害，即戒斷帶來(lái)痛苦，影響社會(huì)功能；④排除標(biāo)準(zhǔn)。從這里我們可以看到，酒精使用障礙者試圖戒斷的時(shí)候是非常艱難的，戒斷過程中所體驗(yàn)的痛苦和社交功能損害，往往使得戒斷酒精使用失敗。

上面比較詳盡地給大家介紹了物質(zhì)濫用、酗酒、沉迷手機(jī)游戲的精神醫(yī)學(xué)診斷，大家讀起來(lái)可能比較費(fèi)勁，診斷名稱的演進(jìn)令人眼花繚亂，對(duì)于非精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的人士來(lái)說(shuō)比較難以理解。對(duì)于認(rèn)知行為療法的心理咨詢師來(lái)說(shuō)，了解一些精神病學(xué)的相關(guān)診斷知識(shí)是有益的。但這些精神疾病的診斷知識(shí)，對(duì)于我們制定咨詢目標(biāo)和規(guī)劃咨詢方案來(lái)講過于復(fù)雜，也沒有必要。

因此，我們從認(rèn)知行為療法的模型出發(fā)，把DSM-5中所稱的“物質(zhì)使用障礙”和“成癮障礙”，以及社會(huì)功能損害程度更輕一些的情形，統(tǒng)統(tǒng)稱為“成癮行為”。為了區(qū)分成癮行為的嚴(yán)重程度，也可以把造成更嚴(yán)重社會(huì)功能損害的稱為“成癮障礙”，而把程度較輕的稱為“成癮行為”。

我們可以參考DSM-5對(duì)于物質(zhì)使用障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成癮行為列出一些判斷指標(biāo)。

（1）無(wú)法克制的欲望：無(wú)論是酗酒還是玩手機(jī)，求助者都知道從事此項(xiàng)活動(dòng)會(huì)給自己帶來(lái)消極后果，甚至產(chǎn)生軀體傷害或?qū)е录彝テ屏眩约簾o(wú)法克制酗酒或玩手機(jī)的沖動(dòng)，最終向自己的欲望投降，欲望戰(zhàn)勝理性，還是依然去酗酒和玩手機(jī)。

（2）大量或過度的使用：對(duì)于酒精，正常人有合理的飲用頻率和飲用量；對(duì)于手機(jī)，正常人有合理的使用時(shí)間或次數(shù)。與正常的行為相比，成癮行為的外在表現(xiàn)就是大量或過度使用，有成癮行為的人表現(xiàn)為大量或過度地飲酒、玩手機(jī)及賭博。

（3）社會(huì)功能損害的造成：由于超出正常人的用量或過度使用，成癮行為必然會(huì)對(duì)人們的學(xué)習(xí)或工作、婚姻家庭、社會(huì)生活、身心健康方面造成損害，影響其社會(huì)功能，給其和家人帶來(lái)痛苦。

（4）失敗的努力：由于成癮行為給自己和家人帶來(lái)痛苦并且會(huì)造成社會(huì)功能的實(shí)際損害，求助者有意愿并會(huì)嘗試終止這樣的行為，但由于終止成癮行為的過程會(huì)給自己帶來(lái)痛苦，乃至于出現(xiàn)戒斷反應(yīng)（為了增加你對(duì)戒斷反應(yīng)的了解，你可以參閱前面DSM-5對(duì)酒精戒斷的描述）。在強(qiáng)烈、痛苦的戒斷反應(yīng)面前，很多求助者往往選擇了放棄，這就使得成癮行為得以維持。