胃癌穿孔是指胃癌原發灶發生的急性穿孔，是胃癌晚期的嚴重并發癥之一，屬少見急腹癥。Bechet根據尸體解剖材料證實，拿破侖一世于1821年在圣赫勒拿島就死于胃癌穿孔，這是最早關于胃癌穿孔的報道。胃癌穿孔在胃癌中的發生率為0. 49%～4%，平均1%，占胃穿孔的4. 3%～13. 1%。由于患者發病前常無特異性的臨床表現，發病時的臨床表現又與良性胃十二指腸潰瘍穿孔相似，因此術前診斷比較困難。

研究發現發生穿孔的胃癌細胞內前緣膠原酶或水解酶含量較高，對腫瘤內膠原纖維和漿膜有很強的侵蝕性，因此浸潤能力較強。其次，這些類型胃癌組織內的新生血管在形態和功能上不成熟，許多血管扭曲、變細甚至被閉塞，影響了腫瘤的血液供應。而且有研究測量了癌腫不同部位的血流量，結果發現胃癌中央血流量比癌腫邊緣明顯減少。正是由于以上原因，這些胃癌中央組織容易壞死脫落而形成穿孔。

胃癌穿孔的病例均為進展期的胃癌，癌組織均已侵犯漿膜。按Borrmann對胃癌的分型，胃癌穿孔多發生在Ⅱ、Ⅲ型。按TNM分期，Ⅲ、Ⅳ期多見。組織學大多為未分化癌或低分化腺癌，惡性程度較高。癌腫部位以胃體和胃竇最常見，穿孔部位以前壁、小彎最多見。

Aird將胃癌穿孔按臨床表現分為兩種類型:①暴發型或典型穿孔:表現為急性泛發性腹膜炎。②靜止型或局限型:呈現局限性腹膜炎或隱性表現。第一型占三分之二。胃癌穿孔包裹、膿腫形成、穿通鄰近臟器等約占胃癌穿孔的10%。胃癌穿通其他臟器者，以由大彎穿向橫結腸者最常見。

雖然胃癌穿孔的根本原因是胃癌發生發展的結果，但各種導致胃內壓增高的因素誘發了胃癌穿孔:胃腸鋇餐透視、纖維胃鏡檢查、飽食、惡心嘔吐、洗胃、胃癌破潰出血及幽門梗阻等。胃壁由于癌腫浸潤而僵硬，幽門梗阻或腫瘤破潰出血極易引起胃內壓增高而導致胃癌穿孔。

有國內學者報道，胃癌穿孔平均年齡為61歲，男女性別之比約2∶1。穿孔前患者表現出不同程度的消瘦、乏力、精神不振、食欲減退、不規律的上腹部疼痛、黑便、貧血和低蛋白血癥等胃癌表現。穿孔發作時表現為與良性潰瘍病穿孔類似的突發性上腹部劇烈疼痛，查體可見明顯的腹膜刺激征和腸鳴音減弱、消失。大多數患者可出現膈下游離氣體，實驗室檢查可見白細胞升高、貧血及低蛋白血癥等表現。

臨床分型:①急性穿孔，突然發病，呈現急性泛發性腹膜炎;②慢性穿孔或隱性穿孔，發病緩慢，可有局限性壓痛或包塊;③穿通其他臟器，以穿通橫結腸最常見，表現嘔吐糞樣物、噯氣有糞臭、大量腹瀉等。

胃癌急性穿孔術前診斷困難，誤診率較高(近70%)。但對近期有消瘦、胃部不適、出血等病史的中老年患者，當出現潰瘍病急性穿孔的癥狀和體征時，應考慮有胃癌穿孔的可能。

( 1)年齡在45歲以上，近期有胃部不適病史，特別是在一年以內者，突然發生急性泛發性腹膜炎者。

( 2)有胃潰瘍病史者，在近期癥狀加重，規律性癥狀發生改變，或者疼痛性狀發生變化，內科療法不緩解，而突然發生急性腹膜炎者。

( 3)穿孔前有上腹部不適、食欲缺乏、食后胃區膨悶脹飽、消瘦、貧血等癥狀及上消化道出血或大便隱血陽性者，特別是50歲以上的老年患者。

( 4)腹腔穿刺或胃管內有咖啡色或血性液體。

( 5)術前體檢或超聲檢查發現左側鎖骨上淋巴結腫大、上腹部腫塊或肝臟、盆腔有實質性占位病變。

( 6)穿孔前已確診為胃癌，在擇期手術前突然出現上消化道穿孔的臨床表現。

下述術中所見之征象有助于對胃癌穿孔的判定。

( 1)周圍轉移灶:主要是胃周圍淋巴結轉移、腹膜轉移及鄰近臟器浸潤粘連，這是術中判斷胃癌穿孔的重要依據。

( 2)穿孔部位:胃潰瘍急性穿孔多見于幽門竇部，其他部位少見，而胃癌穿孔雖然亦多見于幽門竇部，但胃體及胃底賁門部穿孔較胃潰瘍多見。

( 3)穿孔大小:胃癌穿孔大多在0. 5cm以上，穿孔邊緣不規則、質硬。

( 4)穿孔部腫塊:胃癌穿孔腫塊直徑多在2. 5cm以上，腫塊厚而脆并向周圍浸潤性生長。漿膜面多不平整，甚至出現瘤結節。

( 5)腹腔積液性狀:胃癌穿孔腹腔積液多呈咖啡色或血性。

( 6)胃潰瘍癌變穿孔的癌巢位于潰瘍邊緣，故在手術中，對于可疑病例在潰瘍邊緣應多處取材活檢，大網膜淋巴結及周圍淋巴結在手術中做病理檢查，對于確定診斷也是必要的。

胃癌穿孔的孔徑一般較大，很難自行愈合。因此，胃癌穿孔一經確診，應立即手術治療。既往認為胃癌穿孔意味著癌細胞已在腹腔廣泛播散，且大部分患者因腫瘤消耗已存在貧血、低蛋白血癥等情況，腹腔感染更加重了病情。由于判定患者預后不良，因此治療上多采取保守的單純穿孔修補術。但由于腫瘤組織較脆而韌性低，穿孔后周圍胃壁炎性水腫，縫合后很容易造成穿孔處撕裂，導致穿孔擴大。而且胃癌穿孔患者往往合并幽門梗阻，胃內壓力較高，單純穿孔修補術后很容易再次出現穿孔和出血，往往需要再次手術治療。同時大量研究表明:如果條件允許，根治性或姑息性胃切除手術會使患者更加受益，因此目前胃癌穿孔的手術治療越來越積極，具體的手術方法的選擇如下:

胃癌根治性切除術是唯一可能治愈胃癌的手術方式，胃癌穿孔患者行根治性手術的術后生存期明顯長于姑息性手術患者。Gertsch等認為，對胃癌穿孔患者急診行根治性胃切除術與擇期手術相比，患者生存期無統計學差異，但應嚴格掌握適應證。不應把胃癌穿孔一律看成是胃癌晚期，而放棄根治手術的機會。對待胃癌穿孔的治療，應像對待胃癌的治療一樣，采取積極的態度。因此對全身情況良好、穿孔時間短、腹腔污染輕、無遠處轉移者，應行根治性手術，常能夠取得滿意的療效。

對于病情較晚或已有遠處轉移的胃癌患者，目前認為姑息性胃切除術可減輕機體的腫瘤負荷，有利于提高術后化療及生物治療等綜合治療的療效，并可以提高生活質量。這同樣適用于胃癌穿孔患者的治療，雖然姑息性切除手術是不徹底的，但可減少腫瘤再穿孔及再出血發生的可能性。因此，對于病灶能夠切除的患者應盡可能給予切除。

對于不適合一期切除，但預計可能行二期切除的病例，可先行穿孔修補術。術后加強抗感染、營養支持及輸血等治療，在術后2～3周行二期胃切除術。如果條件允許，在二次手術前可考慮進行新輔助化療。

如穿孔時間長(＞24小時)、腹腔感染重、中毒癥狀明顯、高齡、全身狀況較差，或伴有心、肺、肝、腎等臟器嚴重基礎疾病而不能耐受較大手術及無法切除的胃癌穿孔患者，可以考慮行單純穿孔修補術。由于胃癌穿孔較大，且癌塊組織脆弱，因此穿孔修補宜用大網膜修補。如果沒有大網膜可利用，亦可采用鐮狀韌帶進行修補。為便于術后管理和減少并發癥，可以同時行胃造瘺和空腸營養管植入。術后情況允許，可行化療。

胃癌穿孔手術的預后取決于:術前的全身狀態、基礎疾病的嚴重程度及手術治療是否及時。手術方案的確定應建立在對病情全面分析的基礎上，這才能最大限度減少并發癥、降低病死率、延長患者生存期。