腹腔膿腫是由于膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜和腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔離形成，多由于腹內(nèi)器官穿孔或炎癥所繼發(fā)，也可發(fā)生于任何化膿性腹膜炎之后。腹腔膿腫多根據(jù)膿腫發(fā)生的部位來命名。

腹腔膿腫一般可分為腹腔內(nèi)膿腫及腹膜后膿腫兩大類(表2-1)。在這兩類膿腫中，腹膜后膿腫發(fā)生后常表現(xiàn)腰部或下腹痛，患者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕以及跛行等。檢查時常有全身感染的征象，如發(fā)熱、白細胞增多等，但卻沒有腹膜炎體征。這類膿腫常被誤診，也可導(dǎo)致敗血癥或死亡。在本章中所闡述的腹腔膿腫重點指腹腔內(nèi)的膿腫，它們多發(fā)生在腹膜炎之后，少數(shù)病例也可無腹膜炎。在腹腔膿腫中最重要的為膈下膿腫、腸間膿腫及盆腔膿腫等。

膈下膿腫主要是指橫結(jié)腸以上、膈肌以下的任何部位的膿腫，細分起來可見表2-2。

有大約5%～10%的膈下膿腫，不論是原發(fā)性或是繼發(fā)性，原因不明，沒有任何全身感染、外傷、穿孔或手術(shù)的歷史。這類膿腫的診斷常較困難，因此病死率也較高，應(yīng)予重視。

膈下膿腫的病因很多，比較常見的是發(fā)生于腹膜炎之后，例如胃腸穿孔、闌尾穿孔或閉合性腹部損傷手術(shù)后殘留等。但是由于右上腹及左上腹器官及病變情況的不同，此兩處膿腫的情況又有所區(qū)別。右膈下膿腫又可發(fā)生于肝膿腫穿破之后，此時可無腹膜炎經(jīng)過。左膈下膿腫多見上腹部的胃、脾、胰腺手術(shù)后或在胰腺炎以后發(fā)生，可有或無腹膜炎的過程。

膈下膿腫發(fā)生的時間常難預(yù)測，有的病例在腹膜炎體征已經(jīng)消除，但體溫仍不下降，提示有膈下膿腫發(fā)生的可能。另有一些患者特別是抗生素治療顯示十分有效者，常可有一段癥狀改善時期，數(shù)日至數(shù)周不等，以后再次出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)排除了切口感染、肺不張、尿路感染、靜脈炎或其他腹內(nèi)感染時，應(yīng)注意膈下膿腫的可能。

由于解剖的特點，雖然膈下膿腫常形成一個閉合間隙的膿腫而且引起感染的全身癥狀，但是局部體征常不明顯，這是因為其位置深在，體檢常不能發(fā)現(xiàn)異常，而且又不與某些空腔器官接觸，因此也不引起胃腸刺激癥狀。引起患者多有寒戰(zhàn)、弛張熱、出汗、食欲減退等癥狀。有的患者可有肋緣或肩部疼痛，尤以咳嗽或呼吸時為甚。有的患者由于膈肌刺激表現(xiàn)有呃逆。有的主訴有上腹痛、胸痛及腰痛，這些癥狀并不普遍。有的患者除高熱帶來的癥狀外沒有任何局部癥狀。

體檢時，當(dāng)膿腫位于深部，可無明顯局部體征。但如果膿腫位于前部或于肝下時，多可在季肋下、心窩部或下胸壁處有觸痛。有的病例可觸到肝臟并有壓痛，也有部分患者僅感到上腹膨滿。叩診時部分患者可發(fā)現(xiàn)肝濁音界上移(右側(cè))或在左側(cè)有較大范圍呈濁音。胸壁叩診可有叩擊痛。腹部其余地方通常無明顯體征，除非同時合并其他腹腔膿腫。

下列一些檢查有助于膈下膿腫的診斷。

在多種位置或方向的X線透視對顯示膈下膿腫的存在極為有效。常見的征象有基底肺不張及充血，患側(cè)膈肌升高，呼吸時膈肌運動減弱、消失。左膈下膿腫可見胃底受壓下降移位;膿腫含氣者可有液-氣平面。

具有經(jīng)濟、簡便、準確性高的優(yōu)點，可以幫助確定膿腫部位、大小和數(shù)目，還可以在超聲引導(dǎo)下行膿腫穿刺檢查或置管引流。

CT檢查對膈下膿腫的診斷和定位相當(dāng)準確，而且較好地顯示膿腫范圍及其與周圍臟器的關(guān)系;對肝下間隙膿腫、腸氣較多者診斷價值優(yōu)于B超。

較大的左側(cè)膈下膿腫或右側(cè)肝下膿腫可對胃或十二指腸產(chǎn)生某種程度的壓迫，從而在鋇餐檢查時發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸的移位。有的在胃小彎的膿腫可引起類似淋巴瘤的征象。

對腹膜炎后疑有膈下膿腫者，在進行上述檢查特別是胸腹部透視、CT顯示異常改變或超聲顯示有液性暗區(qū)時均應(yīng)在相應(yīng)部位做診斷性穿刺，如果吸出膿液則可確定診斷及決定治療。穿刺液均應(yīng)做細菌學(xué)檢查和藥敏試驗。

膈下膿腫的治療主要為手術(shù)切開引流或穿刺引流。同時要加強支持治療，包括補液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用。對于由阿米巴性肝膿腫穿破形成的膈下膿腫，只要不合并細菌感染就不要切開，如合并細菌感染可考慮切開引流。

經(jīng)皮穿刺引流術(shù):由于近些年來介入放射醫(yī)學(xué)和超聲引導(dǎo)下的穿刺或置管技術(shù)日臻成熟，多數(shù)患者經(jīng)穿刺引流結(jié)合抗生素治療，均能治愈，已成為膈下膿腫的主要治療方法。其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，可在局麻下進行，一般不污染游離腹腔，并且引流效果較好等。適應(yīng)證:與體壁靠近的、局限單房性膿腫。對于部分右側(cè)肝下膿腫，甚至可經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流，但有引起血行感染的可能。

切開引流術(shù):目前應(yīng)用已較少。術(shù)前應(yīng)常規(guī)超聲或CT檢查確定膿腫的部位和數(shù)目，根據(jù)膿腫的部位選擇適當(dāng)?shù)那锌冢x擇的原則是要達到引流通暢。

適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及左膈下靠前的膿腫。此途徑較為安全而最常用。沿前肋緣下切口，切開腹壁各層至腹膜外，沿腹膜外層向上分離，接近膿腫，穿刺吸出膿液后沿穿刺方向和途徑進入膿腔。

適用于肝右葉下、左膈下靠后的膿腫。在第12肋下緣做切口，骨膜下切除12肋，平第1腰椎橫行切開肋骨床，然后進入腹膜后間隙。檢查肝下、肝后有無膿腫，左側(cè)檢查脾下、脾后有無膿腫。穿刺吸出膿液后再切開膿腔。

適用于右側(cè)肝上或左側(cè)膈下靠后膿腫。約在腋后線、切除第10肋一段而直接到達膿腫。由于在這個水平有進入胸腔可能，故在切除肋骨后，宜將切除了肋骨的肋骨床四周用絲線做深縫合以便在切開胸壁膈肌時不致與胸腔相通，或者在切開前人為造成胸膜粘連。

在進行膈下膿腫的引流術(shù)時一定要保持引流通暢，需采用膠管加壓或不加壓吸引。由于這類膿腫不易閉合，因此引流管不應(yīng)過早拔除，否則極易復(fù)發(fā)。切開引流后，全身癥狀多能迅速改善，如果中毒癥狀不能很快改善，或在改善一段時間后再次出現(xiàn)癥狀，則應(yīng)注意是否為:膿腫引流不暢，出現(xiàn)其他膈下膿腫，胸部出現(xiàn)感染等。

這是另一種比較常見的腹腔膿腫，多發(fā)生于彌漫性或限局性腹膜炎之后或開放性腸道手術(shù)后污染所致。由于重力作用，膿液多積聚于最低位即直腸膀胱陷窩或直腸子宮陷窩，因此通暢可通過直腸指診而發(fā)現(xiàn)。如果膿液聚集較多、膿腫較大，則可自恥骨上反映出來，膿腫也可延伸至一側(cè)或兩側(cè)髂窩或更高位。

發(fā)生盆腔膿腫后，患者除有發(fā)熱等全身癥狀外，主要表現(xiàn)為直腸刺激癥狀如里急后重感、腹瀉或排黏液便等。直腸指診可觸及一炎性腫物突向直腸，有明顯壓痛及波動感。由于膿液多沉于下方使小腸常浮于其上，因此很少發(fā)生腸梗阻，但有時由于膿液較多，致使膿腫向上擴展壓迫腸管可引起腸梗阻。

與盆腔膿腫相似的是盆腔蜂窩織炎，它可在盆部引起疼痛及全身中毒癥狀，也會引起里急后重、腹痛、膀胱刺激征等。但它的治療原則與盆腔膿腫不大一樣，雖然它也與其他炎癥一樣需要抗生素治療，但一般來說不需要手術(shù)治療。多數(shù)情況下它可自行吸收，因此應(yīng)與盆腔膿腫相鑒別。主要特點是在直腸指診時可觸及一炎性硬性腫物，有明顯壓痛但無波動感。影像學(xué)檢查則更具鑒別意義。

較小的盆腔膿腫或膿腫尚未形成時，可采用非手術(shù)治療，包括抗生素、溫水坐浴、物理療法等。較大膿腫需手術(shù)切開引流。引流多采用經(jīng)直腸切開。采用鞍麻或硬膜外麻醉，取截石位。用肛門鏡顯露直腸前壁，清潔消毒后，以示指觸及波動處，穿刺吸出膿液后循穿刺針切開一小口，用血管鉗擴大切口，并以手指分離膿腫內(nèi)間隔，但勿破壞已包裹的膿腫壁，排出膿液，然后放置膠皮管引流。已婚婦女也可經(jīng)陰道后穹隆穿刺后切開引流。

注意事項:首先行直腸指診時若發(fā)現(xiàn)為炎性腫塊，勿匆忙切開，否則造成不必要污染或損傷腸管。當(dāng)膿腫顯示有波動時必須在穿刺明確為膿液后方可切開，因為偶爾可能因小腸粘連于盆底。穿刺若為小腸液切不可貿(mào)然切開。手術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿管排空膀胱，以免術(shù)中損傷膀胱。有時膿腫位置高并突出于恥骨上，且直腸膀胱陷窩無明顯隆起之膿腫時，則應(yīng)在恥骨上切開引流。

腸間膿腫是指膿液被包裹在腸管、腸系膜、網(wǎng)膜之間的膿腫，主要發(fā)生于腹膜炎，較前兩種膿腫少見。可以單發(fā)也可多發(fā)。由于膿腫壁常有小腸袢，故常引起腸管刺激及腹瀉、腸出血、腸梗阻。腹部立位腹平片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣，也可見小腸液-氣平面。超聲可探及液性暗區(qū)。CT可較好地顯示膿腫范圍及其與周圍臟器的關(guān)系。較小的膿腫或全身中毒癥狀不重者，可采取非手術(shù)治療，包括抗生素、物理療法及全身支持治療等。部分膿腫自行穿破腸腔或膀胱形成內(nèi)瘺。若膿腫較大、全身中毒癥狀較重，或非手術(shù)治療無效，或發(fā)生腸梗阻時，應(yīng)手術(shù)治療，解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)。此病進行手術(shù)時，極易分破腸管造成腸瘺，因此手術(shù)必須小心仔細，若腸袢損傷嚴重應(yīng)予以切除或行腸造瘺術(shù)。部分膿腫較為局限、單房且靠近腹壁，也可采用超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)。

尚有一些腹腔膿腫(如髂窩膿腫、結(jié)腸旁膿腫等多見于右側(cè))，常發(fā)生于闌尾穿孔或胃十二指腸穿孔后，有時也發(fā)生于結(jié)腸癌或憩室炎穿孔后。這類膿腫往往在局部表現(xiàn)有壓痛性腫物，若近前腹壁時，可引起局部肌緊張，診斷多較易。治療宜根據(jù)膿腫發(fā)生的原因及大小而考慮。若膿腫較大且原發(fā)病未被局限，則應(yīng)迅速手術(shù)治療。若膿腫小而限局時，可先試行非手術(shù)治療，有時膿腫可自行吸收而消失。