在某些患者，尤其是一般情況較差、伴有免疫抑制或已有臟器功能障礙的患者，腹膜炎(主要是繼發性腹膜炎)經規范治療(包括手術和抗感染藥物治療)后腹腔感染持續存在，或緩解后又反復發作，形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染，此類腹腔感染已不具備原有腹膜炎的典型臨床特征和對治療的反應，有人稱其為第三型腹膜炎( tertiary peritonitis，TP)。隨著人們對腹膜炎發生和發展的進一步認識，第三型腹膜炎由于其特殊的病理過程和較高的病死率，近年來引起了人們的重視。但是，自1990年Rotstein等提出第三型腹膜炎的概念以來，對第三型腹膜炎的認識也存在爭論，國內外學者對其描述角度也不同，尚無統一的定義，總體上第三型腹膜炎有如下幾個特點:①多發生于病情危重或伴有免疫功能低下患者;②腹膜炎經規范治療(包括手術和抗感染藥物治療)后腹腔感染不能完全緩解，或緩解后又反復發作;③第三型腹膜炎的腹腔積液細菌培養陽性率極低，甚至無菌生長;其病原菌譜與院內感染的菌譜相似。

國內有人報告第三型腹膜炎占所有腹膜炎患者的2. 46%;國外一份回顧性研究報告在外科ICU大約20%的腹腔內感染患者將發展為第三型腹膜炎，而且第三型腹膜炎更經常發生于腹腔院內感染患者，尤其是重癥壞死性胰腺炎患者。

第三型腹膜炎的腹腔液細菌培養陽性率很低，有時甚至為陰性。培養出的致病菌多為耐藥菌，常交替培養出多種細菌，也多是腸球菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌屬、念珠球菌等一些條件致病菌和對抗生素耐受的革蘭陰性菌。

第三型腹膜炎與原發性和繼發性腹膜炎一樣，其發病是細菌污染的程度、細菌的毒力及多種菌群的協同作用、一些促使細菌繁殖的因素的存在、宿主的反應能力、醫療干預等多種因素綜合作用的結果。第三型腹膜炎多發生于危重癥患者，這與徹底清除腹腔內感染能力的缺乏有關。一方面是由于患者自身的原因，如患者免疫功能低下或同時存在一些伴隨的疾病、一些手術難以控制的感染;另一方面，醫源性的原因也可能存在，如吻合口瘺、不合理的抗生素治療等均可導致腹膜炎的復發和第三型腹膜炎的發生。腹膜的防御功能受損也是第三型腹膜炎發生機制之一，在原發性腹膜炎和繼發性腹膜炎中腹膜通過稀釋中和、吸收清除、吞噬、包裹等機制發揮了局限感染甚至清除的作用。但是在第三型腹膜炎中，腹膜的防御作用嚴重受損，腹膜炎癥很難被局限而呈彌漫性。但腹膜的防御功能嚴重受損的具體機制尚不完全明確，有證據表明先前存在的腹膜感染或其他系統的感染可能與此有關。在一個鼠類的實驗模型中顯示，先前存在的皮下膿腫極大地損傷了腹膜對抗大腸埃希菌的能力。ICU的重癥患者由于存在與導管有關的感染和院內感染，削弱了腹膜的防御功能，也增加了第三型腹膜炎的發生。第三型腹膜炎也與腸道菌群移位有關，內毒素血癥、休克使腸道黏膜機械屏障受損，導致腸道內大量菌群移位。

在繼發性腹膜炎治療的過程中，有很多危險因素導致治療失敗而發展為第三型腹膜炎。國外有學者認為營養不良、低蛋白血癥、高APACHEⅡ評分、病原菌出現耐藥性、器官功能衰竭與繼發性腹膜炎治療失敗密切相關，是發生第三型腹膜炎的主要危險因素;而且年齡、高APACHEⅡ評分和MPI評分( Mannheim Peritonitis Index)、真菌感染、合并一種以上的微生物感染是發生第三型腹膜炎的預測因子。國內有學者提出了第三型腹膜炎的危險因素，包括嚴重腹部創傷、腹部大手術、繼發性腹膜炎、腹腔內膿腫、手術后器官功能衰竭、年齡＞40歲、耐藥細菌感染、應用抗生素≥7天、應用抗生素≥3種、糖尿病、惡性腫瘤、營養不良、胃腸外營養支持、血糖＞11. 1mmol/L;如存在3項危險因素則為高危病例。

除繼發性腹膜炎共有的全身癥狀和腹部體征外，第三型腹膜炎患者的全身癥狀更明顯，主要表現為低灌注、感染性休克、高代謝狀態、多器官功能衰竭。多數患者可有發熱，體溫波動在38～39℃之間，較少超過39. 5℃。腹痛與腹膜刺激征不如原發性或繼發性腹膜炎明顯，膿液少而稀薄。白細胞計數通常不高。這可能與患者體質差，免疫力降低和感染細菌毒力較低有關。盡管有潛在膿毒癥的指征，但CT檢查和剖腹探查均難以確定局部感染源。

目前對第三型腹膜炎尚無統一的診斷標準，以下幾點可供參考:①腹膜炎患者;②積極治療72小時無明顯好轉且有膿毒癥表現;③剖腹探查腹腔內無局限性感染灶，只可見散在的稀薄淡血性液;④超過30%的患者血培養有陽性結果。

由于第三型腹膜炎常發生在原發性腹膜炎或繼發性腹膜炎處理的后期，此時患者常已發生細菌耐藥和條件致病菌的感染，且全身免疫力低，甚至有器官功能衰竭的發生。這種情況下，治療是非常棘手的，死亡率也很高。因此預防就顯得非常重要，在處理原發性腹膜炎或繼發性腹膜炎的同時應注意各種危險因素的處理以避免第三型腹膜炎的發生。其治療主要包括支持治療、感染控制和手術治療等。

全身性生理支持應該貫穿第三型腹膜炎治療的全程。維持水電解質平衡及循環穩定;維護臟器生理功能及全身氧供;早期進食、給予膳食纖維、補充谷氨酞胺，保護胃腸黏膜免致萎縮，保持腸道菌群平衡、減少細菌易位和腸源性感染的發生，在應激期過后進行營養支持，糾正低蛋白血癥和營養不良。

抗生素的應用雖然存在爭議，主要是選擇降階梯治療還是升階梯治療意見不統一。但大多數學者還是主張降階梯治療，而且根據腹腔液及血液的細菌培養結果選擇抗生素的應用。同時抗生素的應用方式也是很重要的。在尚未發展為第三型腹膜炎時，開始抗感染治療時根據不同部位腹腔細菌感染經驗選用單一、廣譜、強效的抗生素，以盡可能覆蓋可能導致感染的病菌。48～72小時根據微生物檢查和藥敏結果調整抗生素的使用，一旦病原菌明確，應立即換用敏感的窄譜抗生素。要根據藥物動力學和藥效學原則應用抗生素，β-內酰胺類抗生素抗菌效果取決于最低抑菌濃度的維持時間，而不是峰濃度，因而應增加1天內的用藥次數，氨基糖苷類則相反，應全天一次給予有效劑量。在高?；颊撸€可預防性使用抗真菌藥。

第三型腹膜炎的患者病情嚴重，常伴有MOF，而且其感染灶往往不是單一的，而是呈散在的、局限不完全的小病灶。感染源的控制首先應盡可能明確感染灶的部位。如果能用損傷小的方式控制的感染源盡可能采用損傷小的措施，如經皮穿刺引流等。對于需手術治療的患者，需注意一次手術常難以徹底清除，須多次手術。因此，有學者提出有計劃的開腹手術治療;計劃性的多次開腹術和腹腔灌洗雖然對機體的創傷大，但在無局限性感染的情況下又是利大于弊的。目前國外已就多次開腹研究出了多種關腹的生物材料，極大地減輕了對機體的打擊。在須行多次手術的第三型腹膜炎患者中，注意經常會有吻合口縫線的斷裂和吻合口瘺的發生，使腹膜的炎癥反應進一步惡化。

第三型腹膜炎患者全身抵抗力差，在西醫治療的基礎上結合中醫治療可以收到較好的效果。中醫從整體的辨證觀點出發，以全身治療為主。中醫認為，腹膜炎主癥在于氣滯、血瘀、實熱和熱瘀并存，治則常用清熱解毒、通里攻下、活血化瘀之法，從增進患者體質和免疫力入手，改善多器官功能，促進炎癥的吸收和消散。

第三型腹膜炎病程持久而反復，炎癥不容易局限，也不容易吸收和消散，極易發展為MODS。急性呼吸功能衰竭往往是第三型腹膜炎時最先出現的器官衰竭。第三型腹膜炎的預后極差，國外文獻報道其病死率達19%～64%;國內報道其MODS的發病率和病死率分別為68. 2%～74. 9%和45. 2%～54. 9%。目前有爭議的問題是第三型腹膜炎究竟是死亡的原因，還是危重患者晚期出現免疫耐受的結果。國外一項回顧性研究中多因素分析發現年齡、APACHEⅡ評分、腦血管疾病、惡性腫瘤、腹膜透析、肝臟疾病等是死亡的預測因素，經相關變異調整后分析，第三型腹膜炎與死亡并無明顯的關聯。由此可見這些患者的死亡原因很可能不是第三型腹膜炎，而只是這些患者死亡時已感染第三型腹膜炎。