影像診斷是運用超聲、X線和放射性核素等與顯像系統相結合，取長補短對疾病進行診斷的方法。由于各項影像診斷學檢查手段的進步，使過去未認識的或診斷困難的急腹癥，有可能在術前作出正確診斷，并對是否需要手術和采用哪種手術更為合適，提供了依據。影像診斷已成為急腹癥診斷中的重要手段?，F將常用的影像檢查分述如下。

隨著電子聚焦，實時成像，灰階顯示和彩色顯示，超聲造影，二次諧波以及三維超聲的相繼問世，使超聲診斷成為某些急腹癥診斷中首選的檢查項目。超聲對機體無損傷、無并發癥、無禁忌證，不增加患者痛苦，故可在短期內反復檢查。B超在腹部急癥中常用于診斷肝、膽、胰疾病，對腹部腫瘤的診斷可提供有益的信息，對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和引導穿刺方向，具有獨到之處。

超聲是膽道疾病的首選而敏感的影像學診斷方法。正常膽囊內含有透聲的膽汁，聲像圖中可見一卵圓形的無回聲暗區，它與周圍實質性的充滿均勻細小光點的肝臟形成陰顯的界面，故膽囊檢出率高。其大小、形態、囊璧厚度、膽汁透聲度以及膽囊內是否存在結石、腫瘤等異常實體回聲，均可在聲像圖上有所反映。膽管顯示一般需借助于膽囊、門靜脈和下腔靜脈等解剖標志。膽總管下段常被十二指腸或橫結腸內氣體所掩蓋而不能探及，聲像圖中僅能提供上段膽管擴張等間接征象。

B型超聲診斷膽囊結石的正確率達95%，陰性正確率93%～98%。膽石的典型圖像是:無回聲膽囊內出現強光團，強光團后方伴聲影(圖1-11)，且隨體位改變沿重力方向移動。有時膽囊萎縮，膽管并無明顯擴張，而囊內或管內充滿結石，超聲就探不到膽囊或擴大膽管的液性暗區，但在相當部位可探及回聲光團，其后伴聲影。膽石周圍一般均有炎癥，聲像圖中可見膽囊壁或膽管壁粗糙、增厚。膽囊泥沙樣結石，膽囊內出現等回聲團，仰臥時常呈片狀且沉積在膽囊后壁，后方無聲影。異?；芈曤S體位改變其沉積形態及位置均發生改變。

急性膽囊炎在聲像圖中可見囊壁增厚所致的彌漫性或局限性強反射層，膽囊漿膜下層所致的弱反射層以及膽汁透聲度差。慢性膽囊炎時，除囊壁增厚外，膽囊常萎縮，并與周圍組織粘連。急性膽管炎時膽管常擴張，但硬化性膽管炎時膽管反而縮小，聲像圖中找不到膽管，僅見條索狀增強光反射。

膽道蛔蟲病常在膽總管內出現兩條平行的中強度回聲光帶，中間為暗區。實時顯像還可看到活蛔蟲的動態。

膽管結石的聲像圖特征為:膽管腔內出現形態穩定的強回聲團，且強回聲團顯示清晰度與膽管顯示清晰度是一致的(圖1-12)。強回聲團后方伴有聲影，有結石存在的膽管一般有擴張。如有結石嵌頓，則結石部位以上的膽管有擴張，非嵌頓的結石有時隨體位改變沿重力方向移動。

超聲檢查對內外科黃疸有很好的分辨力。聲像圖除了顯示肝內外膽管是否擴張外，還能對梗阻的部位和性質提供信息，對選擇進一步的檢查方法有指導意義。

超聲對肝硬化、血吸蟲病肝、病毒性肝炎和肝癌等都有較高的診斷價值。但在急腹癥中診斷肝膿腫用的最多。

肝膿腫典型聲像圖是在肝內病變區出現圓形或類圓形無回聲(稀薄膿液)或液性混濁(稠厚膿液)，后方回聲增強。壁厚，外壁整齊而內壁不平整，呈蟲蝕樣內壁。肝膿腫不全液化時，病變區呈蜂窩狀不均質回聲，液化處呈無回聲區，未液化區呈低回聲。在肝膿腫早期，肝內病變區則呈不均勻低回聲或等回聲區，邊界欠清晰，邊緣不規則。文獻報道超聲診斷肝膿腫的正確率高達96%。肝內出現液性暗區的除肝膿腫外，還有肝囊腫、肝包囊蟲病、肝血腫和囊腫型血管瘤。

胰腺位于后腹膜間隙，探測時常需仰臥、站立、俯臥或側臥多方面檢查，并以胃(空腹飲水500ml)、肝、膽、脾、腎等作為透聲窗，以上腹部主要血管和十二指腸等界標而定位。

急性胰腺炎時腺體充血腫脹，聲像圖可見胰腺彌漫性均勻性增大或局限性增大，形態飽滿，邊界常不清楚。胰腺內部回聲明顯減低似無回聲暗區，主胰管顯示不清或輕度擴張。如為壞死性胰腺炎常伴有胰腺周圍積液。慢性胰腺炎的腺體常纖維化和硬化，聲像圖中反見縮小，內部回聲分界不規則、粗細相互交替。胰管擴張時，在腺體內看到無回聲的管狀結構，其內如有結石，可出現強光點，伴有聲影。

腎結石的聲像圖中可見腎盂內強回聲伴有后方聲影，因結石梗阻而致腎積水者，出現腎盞或腎盂積水聲像。腹部包塊是囊性還是實質性，超聲鑒別有高度的準確性。B超檢查對不典型急性闌尾炎的診斷也有幫助，正常的闌尾超聲不易顯示，而有急性炎癥是則能掃查到腫脹的闌尾以及闌尾滲出所致的周圍暗區，還可以顯示闌尾腔內腸石及鈣化，結合擠壓檢測壓痛部位，可以提高診斷率。此外，超聲還有助于鑒別婦科急癥，如卵巢囊腫扭轉、異位妊娠等。對腹腔實質臟器損傷的診斷仍有一定的誤診和漏診率，合并較多腹腔積液時其診斷相對可靠。

簡單易行，不需要特殊設備，對多種疾病的診斷有幫助。因而盡管近年來X線檢查有較多發展，腹透和平片仍不失為有價值的常用方法。廣大基層尤為實用。一般說來，平片顯示的圖像較透視更為清晰。

檢查的范圍應包括膈肌及盆腔。泌尿系平片更要包括后尿道。若觀察膈下游離氣體，腸腔及膿腔內的氣液平，應立位檢查。若觀察擴張腸管的部位、腸管排列、腸壁厚度、腹腔滲液及軟組織影有無改變，宜臥位檢查。對危重痛人不能站立但又要觀察氣腹或液平時，可側臥位水平投照。

透視、讀片要養成按一定順序觀察的習慣，否則易于遺漏已經顯示的病變。正常片中可見:膈肌表面光滑，呈圓頂狀向胸腔隆起，右側位于9～11后肋水平，左側較低1～2cm。右隔下致密陰影為肝臟其下界常借腸管內氣體所襯托。脊柱兩側有對稱的腰大肌陰影自內上向外下斜行。腰大肌外上方?？梢姷奖缓蟾鼓ぶ緦Ρ榷@現的雙腎輪廓。正常腎影長約12～13cm，相當于三個椎體高度。腎門相當于第1腰椎高度，右側略低。恥骨上有時可見到充盈的膀胱影。從兩側脅腹部向下至骨盆緣，可顯示腹壁脂肪線。正常成人僅于胃和結腸內有充氣影。立位時胃內氣體與液體構成液平面，結腸內氣體多集中在肝、脾曲及乙狀結腸，偶可見分散的小液平。此外，脊柱、肋骨、骨盆等骨骼影，在腹部急癥的診斷中亦要注意觀察。

急腹癥時常見的是:①膈下游離氣體，為線條狀、新月狀或鐮刀狀的透亮區，大多是胃腸道穿孔，也可是間位結腸、腹腔產氣菌感染、腹部手術后近期、人工氣腹后、小腸氣囊腫破裂或陰道沖洗等引起，要結合病史作鑒別(圖1-13)。②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌升高，活動受限和同側胸膜反應，系膈下膿腫。③肝區異常積氣，局限性氣液平常見于肝膿腫穿刺術后。與膽管相似的樹枝狀透亮影，是膽道產氣菌感染、膽道腸道自發性或手術后瘺或Oddi括約肌松弛引起。④胃腸道擴張、積氣和積液，可能是某些急腹癥引起的反射性腸郁張。其特點是擴張、積氣的腸管常局限于原發病變的附近，腸管直徑很少超過3cm。也可能是腸梗阻，根據擴張腸管的形態和部位，可識別梗阻的是哪一段腸管?？漳c內可見密集而橫貫腸腔的黏膜紋，呈“魚骨刺”狀，位于上腹或左上腹，回腸脹氣呈均勻連貫的管狀形，內無黏膜紋，位于中下腹。結腸脹氣時管腔直徑可超過6cm，內有不橫貫腸腔的線條狀影，構成結腸袋。⑤根據脹氣腸袢的排列形態，可以認識梗阻的性質。出現“假腫瘤”“咖啡豆”“申珠狀”等征時常為絞窄性梗阻，出現空回腸換位、C形、花瓣形小跨度卷曲腸袢時，要考慮腸扭轉。⑥泌尿泌系結石，一般密度高而均勻。腎盞腎盂內結石可呈鹿角形，輸尿管、膀胱結石常為長圓形。引起急性腹痛者結石多嵌頓于腎盂輸尿管連接處、輸尿管狹窄段或尿道。膽石。⑦膽囊結石顯影約20%，膽管結石一般多不顯影。膽石的密度隨含鈣量多少而不同，一股外層含鈣較多，故平片中常顯示環形或多邊形外殼影。如于右下腹看到膽石影，同時合井腸道擴張、充氣液平時，要想到膽石性腸梗阻。⑧其他異常致密影:胰腺鈣化、胰管結石常呈多數性小鈣化點，位于上腹第1～3腰椎水平;腸系膜淋巴結鈣化常為多發性，以右下腹最密集，多半是結核性;結核性冷膿腫常為沿腰大肌的條索狀不規則鈣化影，多伴有脊椎椎體破壞;盆腔鈣化影要考慮婦科腫瘤，如子宮纖維樣瘤，卵巢囊腫及畸胎瘤，后者可有骨骼和牙齒影。⑨腹腔積液(包括炎性滲出和出血)時可見腸袢間距增寬，腹脂線與結腸間距增寬和沿盆腔下緣的新月形陰影。⑩脊柱形態改變:腸扭轉，急性腹膜炎時脊柱常向患側彎曲。

可觀察全消化道情況。一般于早餐空腹進行，吞鋇后即可看到胃、十二指腸及小腸上段，2～6小時后復查觀察胃排空情況及小腸、回盲部情況，24小時后觀察大腸。腹部急癥時一般很少作鋇餐胃腸造影檢查，尤其對已能作出診斷或診斷不明但確認有腹腔內感染的患者，一般不宜采用鋇餐造影。有人主張梗阻病例服水溶性碘液或碘油代替鋇溶液。消化道大出血時應禁忌檢查，待止血后10～14天再進行。

急腹癥時常用于診斷腸套疊、乙狀結腸或盲腸扭轉，以及結腸梗阻的部位和性質。如用于檢查下消化道出血的原因，最好能用氣鋇雙重低張造影。

用于檢查膽囊病變。目服造影劑碘番酸(三碘氨苯乙基丙酸)或碘阿粉膠(雙碘羥雙苯丙酸)，造影劑被小腸黏膜吸收，進入血液循環。由肝小葉毛細膽管分泌至膽汁后，進入膽囊，經膽囊黏膜的濃縮而顯影。因此，胃腸道吸收不良及肝功能不佳者，口服膽囊造影常不顯影或顯影淺淡。

正常膽囊顯影的密度與肋骨相似。如顯影淺淡，多為膽囊濃縮功能不良。第一張片見膽囊顯影后，可進高脂餐，隔30分攝第二張片，膽囊應收縮1/3以上，60分鐘后應收縮1/2以上，甚至排空。如收縮不足提示囊壁纖維化。膽囊內有結石者，可見囊內透亮影。

是將造影劑50%泛影葡胺或膽影鈉直接注入血液循環，運送至肝臟，90%由肝細胞分泌進入膽道。它不經過胃腸道吸收，只要肝功能良好，膽道即可顯影，故常用于膽囊已切除、胃腸道有病變對口服碘劑吸收不良者、口服膽囊造影不顯影或疑為膽管病變者。但要預防碘過敏及毒性反應，肝腎功能不良者亦忌用。

正常膽管于靜脈注射造影劑后15～20分鐘開始顯影，首見于肝內膽管，60分鐘整個膽道顯影最清晰，其后濃度逐漸變淡，120分鐘排空。若顯影延遲提示肝功能不佳，排空延遲是膽管梗阻的表現，膽囊顯影者可進高脂餐觀察膽囊功能。膽總管直徑正常為0. 6～0. 8cm，大于1cm者應考慮有擴張。膽道顯影的密度和均勻度，理論上可診斷是否存在異物，但實踐體會能提供確切診斷根據者較少。

總的來說靜脈膽道造影效果不如經皮肝穿刺膽道造影和內鏡逆行性胰膽管造影，故臨床上應用逐漸減少。

是將造影劑30%泛影葡胺或膽影葡胺直接注入膽管。使之顯影，本法用于膽管擴張的病例，成功率可達95%以上，不擴張者為50%～60%。PTC能清晰地顯示肝內、外膽管的解剖關系，膽道梗阻的原因、部位、性質和范圍、膽道結石的數量和分布。但要注意有出血傾向，造影劑過敏和年老體弱有重要臟器疾病者當禁忌。

1968年由Mccunne首先報道，后由大井等人使本法日趨完善。通過十二指腸鏡找到乳頭，插入導管至乳頭開口部，注射造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管(圖1-14)。本法常用于檢查疑有膽道病變而膽管不擴張的病例和疑有胰腺病變的病例，于插管造影的同時，可直接觀察乳頭部有無狹窄、腫物等情況，膽道梗阻者，ERCP可顯示梗阻遠段膽管的情況。經熟練者操作，ERCP成功率可達90%以上。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術( EST)、內鏡下鼻膽汁引流術( ENBD)、內鏡下膽汁內引流術( ERBD)，以及膽管、胰管內支架引流等介入治療。由于不用開腹、創傷小，住院時間也大大縮短。

ERCP顯示的膽道清晰度可與PTC相似。正常主胰管從頭至尾部逐漸變細，胰頭部平均3mm，體部2mm，尾部0. 9mm，全長107～223mm，呈“S”形橫越第一腰椎椎體，胰管擴張、狹窄、中斷往往是炎癥、結石和腫瘤的表現。

ERCP并發癥有急性胰腺炎、膽道感染、造影劑反應等，一般多可用藥控制。

在急腹癥中主要用于尿路外傷，多采用靜脈造影。

分動脈造影和靜脈造影。在懷疑腹腔內血管疾病，如腸系膜血管栓塞。缺血性小腸或結腸炎時可采用。主動脈瘤破裂、脾動瘤破裂引起的急腹癥也可采用。膽道出血伴發急性腹痛時，可根據病情需要適當選擇。血管造影除能顯示血管本身有無血管瘤、動靜脈瘺及管腔狹窄或梗阻外，還可根據毛細血管及側支的情況反映腹腔臟器病變的性質、范圍和部位。有助于治療方案的制訂及手術方法的選擇。確認腹腔內大出血，情況危重的患者，不宜作血管造影來診斷定位，以免延誤病情，應直接開腹探查。

CT是依據圖像重建原理，利用X線來圍繞人體的一薄層斷面作多次掃描，在檢測器系統中所測得的大量不同的X線衰減后的信息，經電子計算機處理、計算，獲得這層斷面上的矩陣排列的衰減值分布圖，從而反映了這層斷面上不同密度的組織結構和病理狀態下的異常圖像，為診斷疾病和確定疾病的性質提供依據。

以往在急腹癥的診斷上CT檢查的使用較少，特別是懷疑空腔臟器病變的診斷上。究其原因，腹部空腔臟器氣體偽影、腸道內容物干擾、呼吸及腸管蠕動的運動偽影;閱片方式單一，大多掃描完成后采用單一窗寬窗位攝片，并燈箱觀察，提供影像信息較少;不能床邊檢查;費用較高。近年來多層螺旋CT( MSCT)因更快的掃描速度、更高的分辨率，去偽影技術、后處理軟件的使用，高效的閱片方式( PACS系統)以及費用的逐步降低，逐漸成為急腹癥重要的檢查方法。MSCT檢查可以清晰顯示腹膜腔游離氣體，對一些無法站立檢查的重癥患者具有實用價值(圖1-15)。

急性闌尾炎的臨床診斷一般不依賴于影像學檢查，特別是CT檢查。但一些老年病患機體功能退變、反應力差，對各種有害刺激不敏感。所以致使患者臨床表現與病程不平行，給臨床醫師常帶來一定的難度。一些患者腸腔積氣或腹部肥胖，導致超聲診斷率下降。MSCT檢查能清楚的展示闌尾及其周圍情況。如出現闌尾直徑＞6mm、右下腹結石合并盲腸周圍炎、蜂窩織炎或右下腹膿腫中的一種征象，闌尾炎的診斷即成立。

MRI檢查則是在20世紀末與21世紀初才得到推廣與普及的影像診斷技術，在急腹癥診斷方面的應用尚沒有CT普遍，但其對某些腹部疾病尤其是肝膽胰疾病的診斷與鑒別診斷有其獨特的價值，如磁共振的胰膽管成像( MRCP)，目前已基本代替了有創的ERCP或診斷性PTC檢查，在膽石癥、膽道梗阻、胰腺疾病等的診斷上意義重大。

一般來說，急腹癥不首先考慮內鏡檢查。但可疑有結腸梗阻或伴有消化道出血的急腹癥患者可采用纖維內鏡檢查。內鏡檢查同時可應用套扎、硬化劑注射、微波或激光等技術進行止血治療。而近年來開展的超聲內鏡檢查由于其可以規避胃腸氣體的干擾，對諸如膽管末端病變的診斷有著重要價值。

近年來診斷性腹腔鏡檢查已用于疑難的急腹癥，特別是不能排除婦科急癥的患者，腹腔鏡檢查除可發現病變外，還可除外某些可疑的病變，實際上等于小型的開腹探查，通過腹腔鏡及屏幕顯像用肉眼直接觀察，對有適應證的疾病，如急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、異位妊娠等還可同時進行腹腔鏡手術治療。由于患者需進行麻醉和腹腔內充氣，以及需要腹腔鏡檢查的儀器設備，使用受到一定的限制。

根據臟器對外界物質選擇性吸收和排泄的原理，使用放射性核素經不同類型的掃描儀，使這一臟器的輪廓顯示。若有病變則臟器顯像或排泄異常。急腹癥中常用判斷活動性出血的出血部位，但要求出血速度至少達到0. 1ml/min以上才能顯影。