- 腹部急癥學（第2版）
- 戴朝六主編
- 3122字
- 2021-04-16 17:18:18
第七節 實驗室檢查
實驗室檢查時臨床診斷的重要組成部分。本節重點介紹腹部急癥常用常規檢查、血液生化、穿刺液等，并簡要介紹各項檢查的臨床意義。
一、血液學檢查
血液時聯系全身器官的體液組織。任何器官發生病變，均可直接或間接影響其成分的改變。故血液學檢查有重要診斷價值。
(一)一般檢查項目
1.白細胞檢查
包括細胞計數、分類計數和形態學觀察。白細胞總數和中性粒細胞升高見于細菌性感染，如泌尿系統、膽道系統及婦科感染等腹部急癥。各種損傷和代謝性疾病引起的急癥如酮癥酸中毒、尿毒癥。閉合性腹部損傷，亦可使白細胞升高。嚴重感染時上可見中性粒細胞核左移現象，但極重度感染的急腹癥，如粟粒性肺結核、敗血癥等中性粒細胞可減少。老年患者或衰弱患者發生細菌感染白細胞計數不一定升高或升高程度較輕。寄生蟲病嗜酸性粒細胞可增多。
2.血細胞比容測定
大量體液喪失，血液濃縮均可致壓積增加，如急性胃腸炎時嚴重脫水。肝、脾破裂等出血性急腹癥時壓積降低。
3.紅細胞計數
增多見于嚴重脫水、燒傷及非失血性休克。減少見于失血性急腹癥，如脾破裂、異位妊娠破裂、嚴重寄生蟲病引起的腹部急癥。
4.血紅蛋白測定
增高的臨床意義與紅細胞增多的意義相同。血紅蛋白的降低數值與紅細胞可不成比例，如小細胞貧血。脾破裂時作血紅蛋白動態觀察，可以了解出血速度。
5.出凝血時間測定
血小板大量減少或質量較差時出血時間延長;凝血時間延長見于凝血酶原缺乏、肝臟疾病及血友病等。
6.血小板計數
嚴重感染如敗血癥等血小板減少，組織損傷和脾切除后血小板增多。
(二)血液化學檢查
1.蛋白類測定
急腹癥時較少施行。一般包括白蛋白、球蛋白、及纖維蛋白原測定。嚴重脫水、血液濃縮時白蛋白可升高，嚴重失血時降低。球蛋白升高無特異性，纖維蛋白原增高見于急性感染，降低多發生于大量失血。
2.含氮物質測定
既可用于臨床處理急腹癥時判斷腎功能，又是鑒別診斷的依據。常用指標有:非蛋白氮( NPN)、尿素氮( BUN)及肌酐( Cr)。在腎臟和泌尿道疾病，如急性或慢性腎病、腎衰竭、尿毒癥時均可升高。大量嘔吐、腹瀉、高熱等也可升高。較重型慢性腎病，NPN升高和BUN升高不成比例。肌酐在腎病晚期升高明顯。血氨測定可用于急腹癥伴昏迷的鑒別診斷。
3.血糖測定
急性胰腺炎時血糖可有暫時性升高，是急腹癥鑒別診斷之要點。
(三)肝功能與酶類測定
1.血清膽紅素測定
判斷有無黃疸、黃疸程度、類型及演變過程。如總膽紅素升高伴非結合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽紅素升高伴結合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸，三者均增高多為肝細胞性黃疸。
2.血清轉氨酶測定
用于肝功能檢查的主要是丙氨酸氨基轉移酶( ALT)和天門冬氨酸氨基轉移酶( AST)。在病毒性肝炎、肝病、肝硬化、肝內外膽汁淤積、胰腺炎等疾病時均可升高。
3.淀粉酶測定
主要用藥診斷胰腺急性炎癥。但在胰腺癌、胰腺外傷、潰瘍病穿孔及膽石癥患者也有升高。急性胰腺炎起病8～12小時血淀粉酶開始升高，尿淀粉酶升高則在12～24小時以后。
(四)電解質類
1.血清鉀測定
嚴重嘔吐、腹瀉、高位腸瘺、創傷及大量應用某些藥物均可使血鉀降低。升高見于腎衰、溶血及組織細胞大量破壞。
2.血清鈉測定
血鈉增高少見。鈉減少常見于腎上腺皮質功能減退。急腹癥中以消化道和泌尿系病變引起的低鈉血癥為常見，如嚴重嘔吐、腹瀉、尿毒癥、酸中毒等。
3.氯化物測定
尿路梗阻、急性腎炎少尿時可增高;急性胃腸炎時降低。
4.血清鈣測定
急腹癥中引起低鈣常見于梗阻性黃疸及重癥胰腺炎。
二、尿液、糞便檢查
尿液數量與成分的變化，能反映體內代謝狀況，而通過糞便檢查，能了解消化道的出血、炎癥、寄生蟲感染等，對臨床診斷有重要價值。
(一)尿液顯微鏡檢查
1.細胞
正常尿中無紅細胞，有極少數白細胞及上皮細胞。血尿見于腎小管充血，急性腎炎等;如血尿發生在患者腎區及腹部劇痛后，多為泌尿系結石。若發生在外傷后，則提示有泌尿系損傷之可能。白細胞增多，表明有炎癥，以膿細胞出現，說明是化膿性病變，必要時可用血細胞計數法檢查，以助于鑒別診斷。
2.管型
尿中無論出現哪種管型，均標志著腎小管有不同程度損害。
3.結晶
尿沉淀中的結晶物臨床價值，但新鮮尿中有結晶，提示泌尿系有結石可能。
4.尿化學檢查
與血化學檢驗項目意義類同。
(二)電解質類檢查
1.尿鉀測定
發熱，酸中毒等尿排鉀增多，堿中毒時排鉀減少。
2.尿鈉測定
排鈉增多見于腎炎及急性腎病多尿期。
3.氯化物測定
嚴重嘔吐、腹瀉等尿排氯減少。
4.尿肌酐測定
腎功能不全排泄減少，組織分解代謝增加，尿肌酐增多。
5.尿卟啉檢查
尿卟啉陽性主要見于卟啉病。此類患者常呈急性。間歇性發病，表現為劇烈腹痛，易誤診為急腹癥手術。發作時尿中卟膽原陽性具有確診價值。
6.尿膽原測定
尿膽原增加見于肝細胞性及溶血性黃疸。梗阻性黃疸時，尿膽原減少或陰性。
7.尿隱血試驗
血紅蛋白尿和明顯血尿是反應陽性，見于各種原因引起的溶血病，泌尿系結石等。
(三)尿液細菌學檢查
急腹癥患者，最常用的是涂片檢查，但僅能檢視一般化膿菌，不能確定菌種。
(四)糞便檢查
1.肉眼觀察
灰白色糞便，說明膽汁未進入腸道。柏油色，提示出血來自上消化道。鮮紅色為下消化道、肛門直腸出血。黏液便是腸道炎癥表現，水樣便伴大量黏液或膿血，見于急性腸道傳染病及食物中毒，膿血便伴腹痛多為痢疾。隱血試驗正常為陰性。
2.顯微鏡檢查
( 1)細胞:
正常糞內無細胞出現。紅細胞標志有出血性疾病或腸炎、痢疾等。白細胞多為過敏性腸炎，膿細胞提示菌痢或潰瘍性腸炎。
( 2)結晶:
腸道潰瘍、阿米巴痢疾及寄生蟲病，可出現夏科-萊登( Charcot-Leyden)結晶。脂肪在糞中出現表示有胰腺疾患。
( 3)細菌學檢查:
急腹癥時多用涂片加染色法，常見的有抗酸桿菌，革蘭陽性球菌，真菌孢子或菌絲。
( 4)寄生蟲卵:
糞便中常見的蟲卵有蛔蟲、鉤蟲、鞭蟲、蟯蟲、肝吸蟲等蟲卵及阿米巴等十多種。大多寄生蟲均可引起不同部位、不同程度的腹痛及腹瀉等癥狀。糞便中有無查到蟲卵，均應結合臨床綜合分析。
三、體液檢查
(一)胃液
1.顯微鏡檢查
正常胃液有少量酵母菌及鏈球菌存在，幽門梗阻時可大量出現，如梗阻系惡性病變，尚可查到波-阿( Boas-Oppler)桿菌。胃潴留時有淀粉顆粒、肌纖維及脂肪粒。如有大量膿細胞提示有化膿性炎癥。
2.隱血及膽汁試驗
潰瘍病、胃癌患者隱血多為陽性。十二指腸乳頭以下之腸梗阻，因膽汁反流，胃液膽汁試驗可呈陽性。
(二)腹腔穿刺液
診斷困難的患者，如腹部叩診有移動性濁音存在時，可作腹腔穿刺。該操作簡便易行，安全有效，檢查陽性率可達90%以上。穿刺液如為血性，應置于試管內觀察，若迅速凝固，可能為穿刺誤傷血管。暗紅色不凝固液體，表示腹腔內出血。大量活動性出血，可呈鮮紅色并凝固。混濁性液體是炎癥反應或誤入腸道，需作涂片鑒別。無臭膿性液體為胃、小腸穿孔、惡臭為大腸穿孔或產氣桿菌感染。膽道或十二指腸破裂可有膽汁樣液體。重癥胰腺炎可出現血性腹水，腹水中淀粉酶含量較高。滲出液蛋白質含量較高，易凝固，漏出液蛋白含量低，不凝固。
1.細胞計數及分類
此檢查在鑒別診斷上頗為重要，尤其是分類計數。滲出液中細胞數高于漏出液。腹腔化膿性感染時，中性細胞增多。過敏性疾病、寄生蟲病等可見嗜酸性粒細胞升高。淋巴細胞增多見于慢性炎癥。漏出液中以間皮細胞為主，但癌癥患者，這種細胞亦可大量出現在滲出液中。
2.蛋白質定性李凡他( Rivalta)試驗
滲出液為陽性反應，漏出液為陰性。
3.細菌學檢查
涂片法檢出的可能性較小，一般需作細菌培養。
(三)腹腔灌洗液的檢查
腹腔灌洗術在診斷腹部閉合性創傷時，其靈敏度較腹腔穿刺為高，并且可對腹腔內出血及創傷反應進行動態觀察。灌洗液中具有下列任何一項者即為陽性結果。
1.肉眼觀察有血液、膽汁或腸內容物。
2.鏡檢紅細胞計數超過10×10 9/L或白細胞計數大于0. 5×10 9/L。
3.淀粉酶大于100蘇氏單位/dl，為胰腺損傷的診斷依據。
4.氨含量高于150μmol/L，有大腸或小腸穿破或尿外滲之可能。
(金紅旭)