肺部結節（pulmonary nodules，PN）是呼吸科和胸外科常見的疾病。隨著低劑量螺旋CT（LDCT）技術的發展和普及，肺部小結節病變的發現率明顯提高。但這些CT篩查或者偶然發現的肺結節，肺癌的發生率相對較低，發現結節后的關鍵是如何鑒別肺結節的良惡性，目前主要仍然是基于腫瘤大小和生長速度來決定是否需要進一步診斷。

肺部結節在肺癌高危人群中很常見，但肺部結節所包含的是一群差異極大的疾病。廣東省肺癌研究所總結2003—2012年696例孤立肺結節的資料，肺癌為主的惡性腫瘤占461例（66.2%），感染性病變94例（13.5%）是除肺惡性腫瘤以外最常見的疾病［包括非特異性感染性/炎癥性肉芽腫 78例（11.2%），真菌和其他特異性感染9例，結核瘤7例］，另有錯構瘤28例（4.0%），硬化性血管瘤 12例，非典型腺瘤樣增生（AAH）7例，其他良性腫瘤2例，其他良性疾病2例，96例（13.8%）經隨訪診斷為良性病變。

在早期肺癌行動計劃（The Early Lung Cancer Action Project，ELCAP）研究中，1000例高危受試者（60歲以上，吸煙10包?年）接受基線低劑量螺旋CT發現了 233 例非鈣化結節（1～6個），檢出率達23 %，而且所發現的病灶大部分直徑都小于 1cm。其中159例是單發結節，結節最大徑2～5mm有136例（58%），6～10mm有 70例（30%），11～20mm 有22例（10%），＞20mm有5例（2%）。27例（12%）為惡性，其中，多數的惡性病灶為單發結節（70.4%，19/27），單發結節的惡性概率為12%（19/159），2～3個結節者為10%（6/59），4～6個者為13%（2/15）。更大規模的美國全國肺篩查臨床試驗（national lung screening trial，NLST）中，高危人群（55～74歲，吸煙30包?年）基線低劑量螺旋CT檢查中肺結節的發生率亦達到27.3%（7191/26 309），其中270例（3.8%）為惡性。

篩查中發現的多數肺結節并非肺癌，假陽性率甚高，因此篩查引發諸多爭議。但篩查所發現的肺癌多為早期，治愈率極高。ELCAP中CT基線發現的肺癌患者中，85%（23/27）為Ⅰ期，5年生存率在90%以上。

美國癌癥綜合網絡將CT下發現的肺部結節分為以下三種類型（NCCN 2014）：

1. 實性結節（Solid nodule）或者部分實性結節（part solid nodule）。

2. 非實性結節（Nonsolid nodule，NS），包括毛玻璃樣陰影（Ground glass opacity，GGO）和毛玻璃樣結節（Ground glass nodule，GGN）。

3. 多發非實性結節（Multiple GGO/GGNs/NS）。

以上肺結節的分類是近年來多個指南使用，臨床可操作性強，建議臨床上采用。

有助于鑒別肺結節性質為良性影像學征象包括穩定兩年或更長時間的病變（除外GGO和典型類癌），表現為鈣化，結節中發現脂肪等。而被認為是惡性病變的影像學征象則包括分葉，毛刺，胸膜凹陷，GGN中實性成分大于50%，倍增時間為1～3個月等（圖1）。不過，這些征象均不能很好鑒別結節的良惡性。肺結節惡性概率的計算公式雖然在包括ACCP指南和中國抗癌協會肺癌專業委員會指南中被推薦，但實際臨床上應用卻不多。原因可能與應用不便和作用有限有關。

PET的出現被認為可以大大提高肺部結節診斷的準確性。Grogan EL等分析前瞻性外科臨床試驗Z4031中來自 39個城市 51 個試驗點共 682 例PET診斷臨床I 期非小細胞性肺癌，PET 敏感性為 82%，特異性為 31%。陽性和陰性預測值分別為85%和 26%。入組患者多于 25 例的各城市檢驗點敏感性范圍為68%～91%（P=0.03），特異性范圍為 15%～44% （P=0.72）。在 80 例假陽性患者中，69%為肉芽腫。101例患者出現假陰性結果，其中最常見的是腺癌（64%）。以上結果可見PET雖有較大的參考價值，但準確度遠不如原來所想象的高。而對于純GGO，一般認為PET并無價值。所以，PET的選擇也應根據具體情況進行。

既往，多數研究注重的是實性結節或者部分實性結節。但偶然發現的肺部結節可能已經不是早期。廣東省肺癌研究所總結的383例直徑3cm以下肺腺癌顯示，即使小于1cm，淋巴結轉移率亦可達到8%，而直徑2～3cm的肺結節淋巴結轉移率可達到25%（圖2）。在經選擇的人群中應用LDCT可發現更多的早期肺癌，雖然其價值仍有爭議。但近年來LDCT的應用，發現越來越多的肺部非實性結節（GGO/GGN），使這一類原來少見的病變受到關注。

隨著對肺部非實性結節研究深入，研究顯示GGO等通常生長緩慢，可以長期處于穩定狀態。這促使醫生們反思：對于這類GGO是否需要處理？會否過度診斷或者過度治療？

然而，研究顯示，長期穩定的純GGO中60%證實為肺腺癌或者癌前病變（AIS，MIA，ADC），長期隨訪中有13.5%至25%純GGO出現增長，提示這類結節至少有潛在的致命風險（圖3）。對于Suzuki K等認為實性成分與GGO成分之比≥0.5可有效預測GGO惡性進展。GGO密度的增加同樣提示惡性傾向。

觀察是針對認為低危甚至中危肺部結節常用的管理手段。各指南對于隨訪的時間根據結節的影像學征象給予相應3、6、9、12、18和24個月等定期影像隨訪的建議。在一組中位隨訪4.2年的GGO中，出現增長的病例均在3年內。通常認為肺部結節穩定超過2年即可認為是良性的“常識”不完全適用于GGO，Felischner指南2013版將此類結節隨訪時間延長至3年。

當然，長期的LDCT隨訪也面臨一些問題，最常見的就是隨訪對象可能長期處于緊張狀態。另外，諸如在乳腺癌長期隨訪中出現的諸如X線暴露等問題也會在肺結節的隨訪中出現。

臨床上，影像診斷也常難以鑒別肺部結節的性質，要最終診斷需要進行細胞/組織學診斷。常用的有創診斷方法包括：CT 引導經胸細針肺穿刺活檢（TTNA），經纖支鏡活檢，外科手術等。

TTNA在臨床上常用的活檢方式。陽性預測值可達80%～95%，陰性預測值52%～84%，再次活檢可提高陰性準確率20%。假陰性率3%～29%，假陰性最常見于結節小于1cm的患者。TTNA并發癥主要是氣胸，發生率達30%，但大多無需治療。不過，我們在外科手術時也常發現經過穿刺的患者胸腔內有50～300ml的出血。TTNA有潛在的局部種植和血運轉移的危險，雖然報道極少。所以，不建議TTNA常規應用于肺癌I/II期可能性大或者需要手術的患者。中國抗癌協會肺癌專業委員會在《肺癌臨床診治指引》中提出：肺部孤立的結節性病變，如果沒有手術禁忌證，應選擇胸腔鏡下楔形切除術或剖胸探查術+術中快速冰凍切片檢查，診斷與治療同步進行，而不應做經胸肺穿刺活檢檢查。

經纖支鏡活檢對于周圍型肺結節的價值雖然有限，但近年來發展的磁導航纖支鏡活檢（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）大大提高了周圍型肺結節活檢的陽性率。

以電視輔助胸腔鏡外科（VATS）為代表的微創技術的進步大大減少了胸外科手術創傷，一定程度上減少了臨床醫生和患者接受手術診治的顧慮。幾乎所有SPN都可在VATS下切除，早期肺癌肺切除的死亡率低，約1%甚至更低。

此外，即使是良性病變，很多情況下仍然是影響機體的有害疾病，診斷明確將有助于正確的后續治療。有研究總結接受肺結節手術278例患者，其中的65例（23%）為良性病變，其中85%的患者改變了術前診斷并改變了治療方案，9%獲得治愈，且無術后和圍術期死亡。

作者綜合Fleischner指南（2013年）、中國抗癌協會肺癌專業委員會指南（2009）、ACCP指南（2013）和NCCN非小細胞肺癌指南（2014），根據我們資料總結，嘗試對于肺部結節的管理做出建議（表1，表2）。