循環(huán)腫瘤細胞（Circulating tumor cells，CTCs）作為一種可替代原發(fā)腫瘤的“液體活檢標本”，已在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌中用于預(yù)后評價。小細胞肺癌（Small cell lung cancer，SCLC）腫瘤組織標本來源不足，且缺乏有效的監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和預(yù)測預(yù)后的生物標志物。近年來研究者對CTCs在SCLC中的臨床應(yīng)用進行了探索性研究，發(fā)現(xiàn)CTCs 對SCLC的診斷、分期，監(jiān)測復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，評估療效、預(yù)后以及建立個體化治療方案等具有重要意義，本文就CTCs在SCLC臨床應(yīng)用中的研究進展予以綜述。

CTCs的檢測方法主要有流式細胞檢測技術(shù)（fluocytometry，F(xiàn)CM）、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reversetranscription PCR，RT-PCR）、CellSearch系統(tǒng)、CTC芯片（CTC-chip）技術(shù)和膜濾過分離腫瘤細胞技術(shù)（isolation by size of epithelial tumor cells，ISET）等，其中CellSearch系統(tǒng)因其半自動化的操作平臺，較高的特異性、敏感性和可重復(fù)性，成為最常應(yīng)用的CTCs檢測方法。早在2004年，Allard等率先應(yīng)用CellSearch法檢測了99例肺癌（未列舉SCLC例數(shù)）患者的CTCs，隨后Nagrath等采用CTC-chip法檢測了55例肺癌患者外周血CTCs。2009年以后的研究多采用CellSearch法檢測SCLC患者外周血CTCs，然而該方法由于對缺乏上皮細胞特征的腫瘤細胞會出現(xiàn)漏檢可能，且與免疫磁珠及抗體結(jié)合的CTCs無法行某些后續(xù)的檢測，臨床應(yīng)用受到局限。近年來，隨著納米科技的發(fā)展，靶向CTCs 表面標志物的特異性識別分子修飾的納米材料結(jié)合微流控技術(shù)的CTCs 檢測平臺的研究受到廣泛關(guān)注。2013 年，《自然》（Nature）雜志將CTCs 納米檢測選為最具創(chuàng)新性和轉(zhuǎn)化潛力的腫瘤診斷新方法，成果令人矚目。但就目前來看，現(xiàn)有的CTCs檢測方法各有利弊，未有研究證實哪種方法對于SCLC的CTCs檢測更有優(yōu)勢。著眼未來，亟需開發(fā)出特異性、敏感性更高的CTCs檢測技術(shù)，為SCLC的基礎(chǔ)和臨床研究帶來突破。

近年來多項研究顯示CTCs計數(shù)水平與SCLC的診斷、分期有密切關(guān)系。2009年Tanaka等應(yīng)用CellSearch法檢測了150例7.5ml外周血CTCs，其中肺癌125例、非惡性腫瘤25例，肺癌患者包括116例非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和9例SCLC。研究結(jié)果顯示SCLC患者CTCs陽性率為66.7%（6 例/9例），明顯高于NSCLC患者的CTCs陽性率（腺癌25.9%，鱗癌40.9%；腺癌對比SCLC，P＜0.05），提示SCLC患者CTCs水平高于NSCLC患者。Wu等應(yīng)用免疫熒光染色法檢測了47例肺癌患者7.5ml外周血的CTCs水平，其中包括34例NSCLC患者和13例SCLC患者。結(jié)果顯示Ⅲ期SCLC患者CTCs≥2的檢出率為60%（3例/5例），而Ⅳ期SCLC患者CTCs≥2的檢出率為71%（5例/7例），提示CTCs計數(shù)水平與SCLC患者的分期有關(guān)。同年，Hou等應(yīng)用CellSearch法檢測了50例初治的SCLC患者外周血CTCs，包括20例局限期SCLC（limited disease，LD-SCLC）患者和30例廣泛期SCLC（extensive disease，ED-SCLC）患者，基線期ED-SCLC 及LD-SCLC患者的中位CTCs計數(shù)分別為237 和2個/7.5ml血，7例未檢出CTCs的患者均為LD-SCLC，證明CTCs計數(shù)水平與SCLC分期相關(guān)。相似的結(jié)論在2012年被日本學(xué)者Naito等證實，研究者在51例SCLC患者中應(yīng)用CellSearch法檢測基線期CTCs水平，結(jié)果顯示ED-SCLC患者的中位CTCs計數(shù)為9.5個/7.5ml血，而LD-SCLC僅為1個/7.5ml血，進一步證明ED-SCLC患者的CTCs水平高于LD-SCLC患者。

CTCs是否可作為評估SCLC療效和預(yù)后的有效指標是研究者們一直在探討的問題。Hou 等在2009年通過CellSearch法檢測了50例SCLC患者（LD-SCLC 20例，ED-SCLC 30例）的CTCs，發(fā)現(xiàn)CTCs＞300個/7.5ml血的患者及CTCs＜2個/ 7.5ml血的患者中位生存期分別為134天和443天（P＜0.005），提示CTCs水平與患者預(yù)后相關(guān)，CTCs水平高的患者預(yù)后差。經(jīng)過1周期化療后患者CTCs水平降低，提示CTCs可作為潛在的能反映化療療效的生物標志物。隨后在2012年，研究者擴大了患者例數(shù)，通過檢測97例SCLC患者的CTCs，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析確定50個/7.5ml血的CTCs計數(shù)水平為SCLC患者的預(yù)后界定值（cutoff value）。基線期CTCs≥50和＜50個/7.5ml血的兩組SCLC患者中位無進展生存期（median progressionfree survival，mPFS）分別為4.6和8.8個月、中位總生存期（median overall survival，mOS）分別為5.4和11.5個月、1年生存率分別為4.9%和21.4%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，證明基線期CTCs水平是SCLC獨立的預(yù)后因子；進一步分析顯示1周期化療后CTCs計數(shù)不能降低至50個/7.5ml血以下的患者預(yù)后不良，mOS僅為4.1個月。而Naito等的研究結(jié)果不同于Hou等確定的預(yù)后界定值，在該研究中SCLC患者的預(yù)后界定值被設(shè)定為8個/7.5ml血，以此值將患者分為CTCs≥8及＜8個/7.5ml血兩組，結(jié)果顯示基線期兩組mOS分別為8.5和17.2個月（P=0.0014），治療結(jié)束后兩組中位生存期分別為4.1 和13.9個月（P=0.0096），復(fù)發(fā)后兩組中位生存期分別為4.0 和11.8個月（P＜0.0001）。

Hiltermann等在2012年同樣應(yīng)用CellSearch法檢測59 例SCLC患者在基線期、1周期化療后及4周期化療結(jié)束后外周血CTCs水平，其中ED-SCLC患者38例，LD-SCLC患者21例。基線期有43例患者（73%）CTCs≥2個/7.5ml血，CTCs＞215個/7.5ml血和CTCs＜2個/7.5ml血的患者mOS分別為157和729天（P≤0.001）；經(jīng)過1周期化療后患者CTCs水平明顯降低，且1周期化療后CTCs＜2及≥2個/7.5ml血的患者，兩組PFS分別為10.7和2.9個月（P≤0.001）、OS分別為12.3和8.1個月（P≤0.001）；4周期化療后兩組的PFS為7.9 和3.9個月（P=0.007）、OS為12.3 和8.1個月（P=0.05）。研究者推斷CTCs水平是SCLC預(yù)后的獨立影響因子，其中1周期化療后CTCs水平是SCLC療效和預(yù)后最強的預(yù)測因子。

2013年ASCO發(fā)表的ECOG1508研究中，研究者嘗試在155例ED-SCLC中加入靶向治療，并對其中123例患者基線期CTCs進行檢測，結(jié)果顯示靶向治療未能延長ED-SCLC患者的PFS和OS，但發(fā)現(xiàn)基線期CTCs≤100和CTCs＞100個/ 7.5ml血的mPFS分別為4.4和4.3個月（P=0.07），OS分別為10.7和7.2個月（P=0.01）。研究者認為雖然靶向治療沒能提高ED-SCLC患者的PFS和OS，但卻發(fā)現(xiàn)了CTCs可能是SCLC患者的預(yù)后標志物。

最近，Igawa等嘗試應(yīng)用OBP-401試驗檢測SCLC患者外周血CTCs。應(yīng)用OBP-401試驗檢測乳腺癌和胃癌患者CTCs的相關(guān)研究已有前期報道。研究納入30例初治的SCLC患者，29例患者（96%）外周血CTCs陽性。在基線期，21例患者CTCs＜2個/7.5ml血，其余8例患者CTCs≥2個/7.5ml血，兩組mOS分別為14.8 vs. 3.9個月（P=0.007），提示基線期CTCs水平是SCLC獨立的預(yù)后影響因子。經(jīng)2周期化療或放化療后，對治療呈部分緩解（PR）的19例患者中CTCs＜2 和CTCs≥2個/7.5ml患者的mPFS分別為8.3 vs. 3.8個月（P=0.07）。該研究首次應(yīng)用OBP-401試驗的方法檢測SCLC患者CTCs，進一步證實CTCs為SCLC獨立的預(yù)后因子。

現(xiàn)有的研究表明通過檢測CTCs的出現(xiàn)來監(jiān)測SCLC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。Tanaka等研究發(fā)現(xiàn)CTCs水平與125例肺癌患者（包括9例SCLC患者）進展明顯相關(guān)，特別是與遠處轉(zhuǎn)移關(guān)系密切（AUC-ROC 0.783，P＜0.001）。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的肺癌患者CTCs計數(shù)顯著高于無遠處轉(zhuǎn)移者，因此對那些CTCs陽性的可疑肺癌者和已確診為肺癌的患者（即使目前臨床分期為T1N0），研究者推薦行PET-CT或頭部、胸部CT等檢查以排除是否發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移。基于這些數(shù)據(jù)，作者認為CTCs可作為監(jiān)測肺癌遠處轉(zhuǎn)移的生物標志物。Naito等研究發(fā)現(xiàn)SCLC在基線期、治療結(jié)束后及復(fù)發(fā)后CTCs的陽性率分別為68.6%、26.5%和67.6%，提示SCLC復(fù)發(fā)后外周血CTCs水平升高。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移臟器的數(shù)目為0、1和≥2的患者其中位CTCs計數(shù)分別為2.0、7.5和21.0個/7.5ml血，提示CTCs水平與發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移臟器的數(shù)目有關(guān)，遠處轉(zhuǎn)移越多，CTCs計數(shù)越高（P＜0.0001）。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者CTCs水平明顯高于未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者（P=0.0007）。

復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致腫瘤患者治療失敗和死亡的主要原因，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移并采取積極有效的治療措施可顯著提高患者生存率。然而，由于SCLC缺乏能夠監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的生物標志物，且常規(guī)影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)腫瘤微轉(zhuǎn)移灶及微小殘留病灶，導(dǎo)致發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的SCLC患者不能及時接受診斷和治療。臨床中部分LD-SCLC的患者預(yù)后差異較大，提示有些局限期的患者在診斷時可能已發(fā)生了影像學(xué)不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移而成為潛在的廣泛期患者。通過檢測外周血CTCs的出現(xiàn)及數(shù)目變化從而對SCLC患者體內(nèi)腫瘤狀態(tài)進行實時、動態(tài)地跟蹤監(jiān)測和評價，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，將有助于臨床醫(yī)生對治療時機的把握和治療策略的選擇，但究竟CTCs的數(shù)目或變化值為多少時能夠精確反映SCLC的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移尚不明確，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以支持。

CTCs在評估SCLC患者治療療效方面的應(yīng)用尚處于探索階段，治療過程中CTCs數(shù)目的變化與SCLC患者化療療效的相關(guān)性及其與SCLC患者放療時機的選擇等問題在未來需大量的臨床研究。近5年，對CTCs是否可作為SCLC患者預(yù)后指標的研究逐漸增多，但SCLC最佳的預(yù)后CTCs界定值尚無定論，爭議頗多。其中3項來自Hou、Naito、Hiltermann的研究將SCLC的預(yù)后CTCs界定值分別設(shè)定為50、8和2個/ 7.5ml血，差異很大，這可能與研究采用的統(tǒng)計學(xué)方法不盡相同以及入組樣本量較少有關(guān)。近期意大利學(xué)者Normanno等主張將ED-SCLC和LD-SCLC患者分開研究，對基線期、1周期化療后CTCs以及治療前后CTCs的變化值分別設(shè)定預(yù)后界定值，為未來的研究提供了新的思路。筆者所在的科研團隊也正致力于我國SCLC患者預(yù)后最佳CTCs界定值的研究，結(jié)果令人期待。

腫瘤的個體化治療是腫瘤治療模式的發(fā)展方向。SCLC患者對化療藥物的反應(yīng)存在明顯的個體差異，其主要原因可能與復(fù)雜的腫瘤異質(zhì)性、基因表達差異及多態(tài)性有關(guān)。所以，逐步明晰SCLC的基因組學(xué)特征對實現(xiàn)真正意義上的SCLC個體化治療尤為重要。近期我國學(xué)者王潔等研究人員通過應(yīng)用單細胞基因測序手段對腫瘤患者單個CTC進行全基因組、外顯子基因組測序。在此項研究中，研究人員應(yīng)用謝曉亮教授發(fā)明的多重退火和環(huán)化循環(huán)的擴增技術(shù)（MALBAC），成功實現(xiàn)了對腫瘤患者外周血單個CTC的全基因組擴增和深度測序，在單個細胞水平探測全基因組基因拷貝數(shù)變異（CNVs）和單核苷酸變異（SNVs）。單細胞水平CTCs基因組測序技術(shù)可及時提供如耐藥基因突變等個體化治療所需的重要信息，同時也為未來SCLC靶向藥物的開發(fā)提供技術(shù)支持。

SCLC腫瘤組織標本難以獲取，限制了后續(xù)各項檢查和研究的開展，而利用CTCs構(gòu)建的SCLC循環(huán)腫瘤細胞移植瘤（CTC-derived explants，CDXs）模型，有望解決這一棘手難題。最近，Hodgkinson等嘗試將6例ED-SCLC患者10ml外周血中的CTCs提取后注射到免疫缺陷小鼠皮下，結(jié)果在4只小鼠身上形成了CDXs，證明SCLC患者的CTCs具有致瘤性。同時應(yīng)用CellSearch法檢測這6例SCLC患者的CTCs，結(jié)果顯示成功形成CDXs的4例患者的CTCs計數(shù)均＞400個/7.5ml血，而另外2例未形成CDXs的患者其CTCs計數(shù)分別為222 和20個/7.5ml血，提示SCLC的CTCs致瘤性與外周血CTCs數(shù)量有關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)相較于化療敏感性SCLC，化療耐藥性SCLC患者的CDXs倍增時間短、生長更迅速。對3 例CDXs給予順鉑和依托泊苷化療藥物，其敏感性順序為CDX3＞CDX2＞CDX4，相應(yīng)患者的OS分別為9.7、3.5、0.9個月，提示對CDXs進行體外藥敏試驗可以間接反應(yīng)患者生存時間。該研究顯示部分SCLC的外周血CTCs具有干細胞特性，可進行體外培養(yǎng)、形成與原發(fā)腫瘤高度相似的CDXs，為SCLC患者的體外藥敏試驗、耐藥機制分析等一系列檢查和研究提供了足量的腫瘤組織，解決了SCLC患者腫瘤標本來源不足的問題。

從現(xiàn)有的研究可以看出，雖然CTCs在SCLC中的臨床應(yīng)用仍處于探索階段，但前景廣闊。目前，諸多轉(zhuǎn)化性研究正在進行中，相信隨著研究的不斷深入，CTCs有望成為SCLC的突破口，期待CTCs在SCLC的研究領(lǐng)域中為我們帶來驚喜。

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