脫離流程談營養(yǎng)調(diào)理，純屬忽悠
在《你是你吃出來的》中，我講了大眾營養(yǎng)和臨床營養(yǎng)的區(qū)別：大眾營養(yǎng)指的是正常人共性的營養(yǎng)要求；臨床營養(yǎng)是衡量一個人具體的營養(yǎng)需求，根據(jù)平衡原則提供符合個體需求的營養(yǎng)。很多營養(yǎng)師沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實踐經(jīng)驗，把很復(fù)雜的臨床問題簡單化了。人是世界上最復(fù)雜的生物，又是在生病的時候，要想通過營養(yǎng)糾正疾病，除了要知道這個人的身高、體重、疾病診斷、體力勞動以外，還要知道患者目前的癥狀、用腦程度、吸煙、飲酒、睡眠、情緒、進食情況等等。另外，同一種疾病的不同時段所需要的營養(yǎng)有很大區(qū)別，在后面腎病那一章我會特別闡述這一點。
舉個例子。
如果一個人問醫(yī)生：“醫(yī)生，我家孩子發(fā)熱了，能吃頭孢類抗生素嗎？”醫(yī)生肯定會說：“我要看看孩子，沒看孩子我怎么判斷呢？”你可能會說：“我就問問能不能用抗生素?！贬t(yī)生仍然會堅決地要求你把孩子帶來，因為醫(yī)生的這一眼“看”非常重要。醫(yī)生要看孩子的精神頭兒，要用聽診器聽聽肺，還要問很多問題，比如，“發(fā)熱幾天了？多少度？咳嗽嗎？有沒有腹瀉？”等，之后醫(yī)生還會開一張化驗單，讓家長帶著孩子去驗一下血常規(guī)，看看白細胞是否升高，必要的話，還要做其他檢查。等這些問診、檢查都結(jié)束了，醫(yī)生才會有思路，才能告訴你應(yīng)該怎么辦，是否需要吃頭孢類抗生素。
這就是看病的基本流程，不管哪個科室（外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科等），遵守的診療流程都一樣，通過西醫(yī)的望觸叩聽、中醫(yī)的望聞問切過程得出診斷思路，診斷對了，治療方案自然就出來了。
臨床營養(yǎng)指導(dǎo)方案也是一樣的，因為你是圍繞疾病來問吃什么，而不是普通的一日三餐，不望聞問切，如何科學(xué)診斷給方案呢？但顯然，很多人沒有這個意識。
經(jīng)常會有人問：“夏老師，我媽媽血壓高、血脂高，請問該怎樣吃飯呢？”
每次我都會說：“這個問題我無法回答，因為我不知道您母親的具體飲食習(xí)慣，也不了解她的全部健康信息，比如，是不是肥胖？有沒有其他??？尿酸怎么樣？運動量多少？睡眠怎樣？心理壓力如何？等等，所以沒法回答您?！?/p>
臨床營養(yǎng)的診療過程很麻煩，要綜合考慮各種疾病、各種復(fù)雜情況，不可能有統(tǒng)一的營養(yǎng)指導(dǎo)，很像看病，但是比看病要復(fù)雜。要說有什么規(guī)律的話，就是不管什么情況，診療流程都是一樣的，這個流程叫作營養(yǎng)診療流程（Nutrition Care Process & Model，NCPM）。臨床營養(yǎng)師學(xué)會了這個診療思路，基本上疾病的營養(yǎng)調(diào)理就可以及格了。普通人了解了這套思路，有益于真正實現(xiàn)健康管理。
那什么是營養(yǎng)診療流程呢？
營養(yǎng)診療流程的概念
營養(yǎng)診療流程是2002年美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）開發(fā)的一套流程，適合營養(yǎng)專業(yè)人員使用，主要目的是有針對性地管理客戶和患者，并且能夠快速、順利地完成營養(yǎng)目標(biāo)。NCPM有益于對患者營養(yǎng)狀態(tài)的判斷，并且有利于營養(yǎng)專業(yè)人員之間的溝通。它是營養(yǎng)專業(yè)人員在提供安全有效的高質(zhì)量營養(yǎng)診療時可以采用的一套系統(tǒng)的解決問題的方法。現(xiàn)在世界上很多國家和地區(qū)都在使用這種方法，來給患者進行個體化、精準(zhǔn)化的營養(yǎng)診療。
這個流程一共包括四個步驟：營養(yǎng)評定、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)監(jiān)測與效果評價。
第一步：20個不得不說的細節(jié)
營養(yǎng)評定也叫營養(yǎng)評價，是營養(yǎng)診療流程的第一步，是獲得健康信息、核實和解釋所需資料的方法，也是營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。要想有針對性地給予營養(yǎng)方案，最起碼要了解對方。
必須要了解的內(nèi)容包括：
自然項目：性別、年齡、身高、體重、病歷等。要關(guān)注祖籍是哪里，長期居住在哪里，從中可以知道患者的飲食習(xí)慣。還要了解患者和誰一起住，是自己做飯還是別人做飯。一般來講，和兒女一起吃飯的人往往飲食成分要復(fù)雜一點，老人的營養(yǎng)狀態(tài)會好一些，獨居老人營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高。
工作性質(zhì)：了解患者是體力勞動者還是腦力勞動者。這個內(nèi)容要問得比較具體。例如，護士職業(yè)中有護士長，有干治療班同時值夜班的護士，有在門診叫號的護士，這代表了用腦和用體力的不同。
現(xiàn)病史：采集這次住院的全部信息或最困擾患者的健康問題。
既往史：要詳細地了解過去患過的各種疾病。
生長發(fā)育史：特別是孩子的健康問題，常常與生育過程和出生后的環(huán)境有關(guān)。
家族史：了解患者的父母和兄弟姐妹所患的疾病。
癥狀調(diào)查：前面已經(jīng)把疾病的歷史調(diào)查過了，現(xiàn)在要把癥狀調(diào)查一遍，也就是有什么不舒服的地方。有癥狀不一定可以診斷疾病。例如，睡眠質(zhì)量不好，這不等于有抑郁癥，但是睡眠質(zhì)量差的確是個困擾患者的問題。再比如經(jīng)常頭痛，也不見得是患者有腫瘤、高血壓。但了解這些癥狀，對營養(yǎng)診療方向有非常大的幫助。
疾病體征：也就是醫(yī)生查體能夠查出來的體征。比如，皮疹、關(guān)節(jié)畸形、肢體癱瘓等。其中包括營養(yǎng)體征，比如，BMI、腰圍、腰臀比、肱三頭肌皮脂厚度。
飲食習(xí)慣：慢病患者采用半定量頻率表，還要注意患者的咀嚼能力、吞咽能力、消化能力。
運動方面：工作中的運動量、家務(wù)勞動量，是否有專門的運動項目，以及持續(xù)時間、頻率，運動時是否出汗。
睡眠：睡眠時間和睡眠質(zhì)量，是否經(jīng)常熬夜。
心理狀態(tài)：心理壓力大的人交感神經(jīng)興奮，激素釋放增多，因而會增加營養(yǎng)需求。如果有焦慮抑郁傾向，還要做相應(yīng)的心理量表調(diào)查。
有沒有不良嗜好：吸煙、飲酒、賭博，或者其他嗜好，比如，打麻將，手機從早到晚不離手，總在上網(wǎng)，或者其他特殊嗜好。
營養(yǎng)品：有沒有補充一些保健品和營養(yǎng)素？吃了哪幾種？多大劑量？是有機的還是無機的？
藥物：有沒有正在服用的藥物？此項要問得非常具體。
各種化驗：尤其關(guān)注血常規(guī)、生化全項，當(dāng)然有其他檢查結(jié)果更好。
各種輔助檢查結(jié)果：心電圖、超聲心動圖、胃鏡腸鏡檢查結(jié)果、頭顱CT或者核磁。
體檢報告：這里面的內(nèi)容盡管不全，但是主要的化驗和輔助檢查的內(nèi)容已經(jīng)包含在內(nèi)，省時省力。
營養(yǎng)方面的特殊檢查：能量代謝檢測、人體成分檢測、腸道屏障功能檢測、毒素檢測、有機酸檢測、營養(yǎng)素檢測等等。
營養(yǎng)上有沒有特殊需求：比如，手術(shù)后的患者要增加幫助傷口愈合的營養(yǎng)素。引流、發(fā)熱等，這些都會增加營養(yǎng)需求。
第二步：設(shè)目標(biāo)，找差距
營養(yǎng)診斷是NCPM的第二步，通過前面的詳細調(diào)查，可以得出屬于這個患者的營養(yǎng)診斷。特別要注意的是，疾病診斷不能代替營養(yǎng)診斷，比如，糖尿病是疾病診斷，不是營養(yǎng)診斷，有的糖尿病患者很胖，有的糖尿病患者很瘦，營養(yǎng)狀態(tài)不一樣。同樣身高、體重的高血壓患者的營養(yǎng)狀態(tài)可能也不一樣。一個疾病診斷可以有N種營養(yǎng)診斷。
營養(yǎng)診斷是根據(jù)營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果、疾病的狀態(tài)、想要達到的營養(yǎng)目標(biāo)來綜合判斷的。
營養(yǎng)診斷包括以下內(nèi)容。
能量：總能量是多還是少？三大能量營養(yǎng)素的比例如何？
營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)多還是少？脂肪多還是少？哪種脂肪酸缺乏？磷脂是否缺乏？攝入的膽固醇多還是少？維生素多還是少？是脂溶性的還是水溶性的？礦物質(zhì)多還是少？可能是哪一種礦物質(zhì)多了或少了？膳食纖維多還是少？喝水的量是否合適？
胃腸功能：是否有胃腸功能改變？能不能經(jīng)口進食？有沒有吞咽能力問題？咀嚼有沒有問題？有沒有腹瀉的問題？
食物與藥物相互作用：某些藥物會影響營養(yǎng)素的吸收利用。
是否營養(yǎng)不良？
有沒有與營養(yǎng)相關(guān)的實驗室值改變：例如，貧血、白蛋白減少？現(xiàn)在有的醫(yī)院可以查到維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素。
是否缺乏食物營養(yǎng)知識？
外界條件限制：比如，這個人行動不便，購物不方便，又沒有人能夠按時給他送食物；或者由于經(jīng)濟條件限制，很多應(yīng)該攝入的食物無法購買。
第三步：一人一方
經(jīng)過調(diào)查評估和營養(yǎng)診斷階段，基本上有了屬于這個患者的營養(yǎng)治療大致方案。首先要確定大致方向和目標(biāo)，然后再一項一項落實下來。
營養(yǎng)干預(yù)包括兩個步驟：計劃和實施。
首先確定此次要重點解決的問題。一個人身上可能有很多問題，比如，血壓高、哮喘、尿蛋白陽性等等，作為營養(yǎng)指導(dǎo)者要給所有的問題排序，把最重要的問題放在第一位。
然后，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則去指導(dǎo)：針對這個病有沒有營養(yǎng)治療指南，有沒有專家共識，有沒有文獻，如果這些都沒有，看看有沒有專門的著作。在飲食調(diào)理上不要幻想用小偏方治大病，比如，喝榨芹菜汁就能降血壓的說法，是沒有循證根據(jù)的。
對要解決的問題有一個預(yù)估：有些問題可以幾天見效，例如，腹瀉、便秘、發(fā)熱這類問題；有些要幾個月見效，例如，糖化血紅蛋白、尿酸、血脂的變化；有的要長期觀察，例如，腦卒中、冠心病、腫瘤是否復(fù)發(fā)問題。要事先與患者和家屬溝通，讓他們知道可能在什么方面、什么時候有變化。
定的計劃不要太長遠，可以幾天，也可以幾個月，要循序漸進。
只有能實現(xiàn)的計劃才能出現(xiàn)療效，所以計劃一定要有可實施性。每一次方案出來都要和患者及家屬溝通，最后才能確定。再詳細的飲食計劃，患者若不實施，就只能是廢紙一張。
飲食計劃要盡量接近患者平時的飲食習(xí)慣，如果一定不可以吃某種他平時習(xí)慣吃的食物，一定要和他講清楚，說明原因。還要看患者的咀嚼能力、吞咽能力、作息時間、經(jīng)濟能力等方面，綜合考慮，才能確定一個對患者來說可以實施的方案。
溝通好了，還要真正落實到行動中去，只有行動了，才能實現(xiàn)目標(biāo)。所以要定期與患者溝通執(zhí)行情況，引導(dǎo)他不斷接近營養(yǎng)目標(biāo)。
第四步：定期復(fù)查，習(xí)慣養(yǎng)成
給了營養(yǎng)方案，后面要隨訪，以確定治療目標(biāo)或預(yù)期結(jié)果是否達到。
評價的指標(biāo)很多，其中核心指標(biāo)包括體重、血壓、血糖、肌酐、尿酸、白蛋白。有些指標(biāo)要根據(jù)具體疾病來確定，如腫瘤指標(biāo)。對于亞健康的人，評價的指標(biāo)是癥狀，比如，睡眠是否好轉(zhuǎn)，頭痛頻率是否減少。
高血壓、糖尿病患者一般1～3個月復(fù)查一次。重病患者基本上一天看一次。
營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預(yù)和營養(yǎng)檢測評價是一個閉環(huán)，不斷循環(huán)往復(fù)。隨訪后發(fā)現(xiàn)患者哪些問題解決了，還有哪些問題，根據(jù)新的狀態(tài)再重新評估一下患者的營養(yǎng)需求，再進行營養(yǎng)診斷，隨著營養(yǎng)治療的進行，許多營養(yǎng)問題在改變，下一步的營養(yǎng)治療方案要根據(jù)新的營養(yǎng)診斷來設(shè)計，然后再隨訪。這樣周而復(fù)始，不斷循環(huán)。隨著這個流程循環(huán)往復(fù)地進行，患者養(yǎng)成了良好的飲食習(xí)慣，癥狀會越來越少，病情保持穩(wěn)定，乃至痊愈。