第二節 健康城市政策分析各因素

WHO健康城市相關文獻中，除了有關健康城市的總原則和戰略外，還涉及許多具體的方面?，F基于本書研究的分析路徑，梳理相關內容，在本節綜述如下：

一 健康城市的開發過程

WHO歐洲區項目文件《開發一個健康城市項目的20個步驟》（WHO，1997）是關于開發健康城市項目的程序性指南，該指南是基于項目城市的經驗而制定的，是WHO健康城市開發過程的模型，此外，相關的還有城市健康計劃模型。制定這些模型的初衷，是認為雖然沒有可以運用于所有個案的單一模式，但是仍然可以基于本地區健康城市項目的經驗而歸納出一般模式，以此作為開發和實施健康城市項目的共同框架。已有的共識表明，存在相似的過程，如果正確地進行則將會有助于健康城市項目的成功。WHO其他區都參照了此框架，并做了適當修正，從而適應該區實際，諸如WHO非洲區（2002）的《健康城市評估指南》和WHO西太區（2000）的《開發健康城市的區域指南》等。

按照該指南，項目開發過程分為啟動、組織和行動三階段，另外，城市健康計劃模型主要針對計劃制訂過程而把其分為制定、實施和評估與循環等幾個環節。同時，指南也申明該系列是就理論邏輯而言的，但在現實中這些階段則可能是重疊的，而該模型分別地進行描述，其目的是分辨在每一步中需要做的不同工作。

首先，健康城市開發過程的第一階段是啟動階段，這是項目開發的非正式階段，由七個步驟組成，其起點始于有人認為該城市能夠獲益于由健康城市項目所倡導的新公共衛生方法，而項目議案獲得正式批準則標志著啟動階段的結束。此階段的目的和結果，就是獲得批準、合法化（WHO，1997）。主要涉及建立城市的支持以確保項目提案得到批準，包括理解和接受項目理念、建立支持小組，繼而把它運用到實際議案中并獲得批準。這個階段的目標，通常是一個得到批準的健康市政和社區行動計劃。取得盡可能高層次的批準，意味著得到高層次的政治承諾，政治家確認和接受了他們在健康城市項目中的角色。

其次，經過啟動階段的工作，健康城市計劃取得正式批準、項目正式成為制定地方公共衛生政策系統的一部分或健康城市提議被城市管理戰略采納，接下來就要開始組織項目，目的是使項目具有成為有效率的公共衛生倡導者的能力。此階段也包括七個步驟，如建立組織機構和管理機制，為領導、跨部門行動和社區參與打好基礎，并找到項目人員、資金和信息等資源。

最后，當項目有了有力的領導、有效的公共衛生倡導和項目持續所需要的組織能力時，就到了行動階段。行動主要包括六個方面，每方面都產生相關系列成果，包括為新的公共衛生方法提供支持，并使全城市的活躍者都參與到健康發展中，最后就是在城市行政管理以及項目其他伙伴中建立健康的公共政策。WHO西太區（2000）從計劃制訂過程的角度，稱此階段為“實施計劃”階段，包括實施計劃的行動以及對實施進行監測、評估，并更新行動計劃和開發可持續機制來確保城市健康的促進。

二 健康城市的政策內容

1.健康的社會模式對政策內容的意蘊

健康城市的基礎是健康的社會—生態模式，這對于政策內容的意蘊將包括議題范圍及議題間的關系等兩個主要方面：首先，健康的社會—生態模式明確表明，健康的決定因素不僅僅是醫院和醫療服務的提供，健康是由多因素決定的，這意味著要系統加強個人健康則必須考慮所有這些因素（Hancock，1986）。健康城市要解決與城市生活的社會、環境和經濟等方面相聯系的范圍更廣的健康決定因素，“議題清單是很長的”。Hancock 和Duhl（1986，1988）提出的健康城市11個參數的主題范圍很廣，包括社會、政治、環境、經濟和文化因素、城市規劃、人類服務、文化遺產傳統、社區賦權和參與，而健康城市項目要把這些提上議程。其次，這些因素間存在復雜互動的關系，正如上下游、里外遠近等關系，意味著要采用多層面的方法，充分考慮下游（downstream）和上游（upstream）的健康決定因素及其相互聯系，對上游的不健康的經濟和社會因素，需要與一定疾病和健康問題的下游原因相聯系；相反地，下游的健康決定因素，諸如不健康的生活方式，應該將其置于上游影響因素的背景中去考慮。

圖2—5 健康城市概念和規劃模型
資料來源：Hancock，1996。

為了給項目城市提供一個概念模型和規劃工具，Hancock（1993）提出了健康城市模型（見圖2—5）。圖示表明，健康和福祉是社區資本、環境資本和經濟資本等領域的相互作用的產物。社區歡悅是指社會關系的網絡，以及市民社會和社會團結；環境可存活性（Viable）是指地方生態系統和自然物理環境的質量，包括空氣、水、土壤和食物鏈；經濟足夠是指所擁有的經濟活動的水平，能夠滿足基本需求。而三部分間相交之處，表明的是社區歡悅、環境可存活性和經濟足夠間的所有這些因素的相互影響和作用結果，只有在這樣的情況下，城市才是公正、可持續和宜居的，良好的健康和可持續的人類發展也才能實現。

2.關于“做什么”的建議和總原則

關于某地、某時一定要具體做什么，WHO健康城市項目并沒有規定，甚至對項目城市的各期要求與主題任務也只是方向性的。而且，雖然WHO為那些后加入的城市，尤其是那些中低收入國家的城市提供了指南，但指南主要是關于組織結構、實施步驟和體系等，由于城市之間差別較大，不可能對其開展的活動做一個綜合性清單（Werna，Harpham，Blue，Goldstein，1999）。健康城市項目強調每個城市必須確認自己的優先健康問題，并開發和實施自己的解決辦法。Ritsatakis（2012）從總結經驗教訓的角度指出，健康及健康不平等的決定因素較多，需要多部門參與，20世紀90年代項目開發的早期，對這種復雜性或許沒有充分理解，但到了2009年項目第五期，城市開始明白它們必須做什么且能夠做什么，并不是所有的議題都能夠在第五期解決。關鍵要分析所處的環境（Ritsatakis，2012），估計可以獲得的資源和所面對的挑戰以及其目標，最終決定行動的最適宜空間（WHO，1997）。

具體到計劃內容，首先，根據不同的接入點，決定城市自己的優先序，從環境行動到支持個人生活方式變更等，反映出健康促進的關鍵原則（Ashton，Seymour，1988）；其次，這是由一個政治和財政預算等因素影響所決定的。WHO非洲區（2002）指南指出，有關“工作計劃的問題，是本冊子不能夠回答的”，因為優先序通常都是主觀的，必然會受到政治和財政預算的影響，最終的決定由指導委員會來做出。而由于財政資源總是有限的，通常優先處理那些用最小的花費可以獲得最好的收益的議題，特別是有機會獲得資源的議題，諸如增加基礎設施和人力資本，更容易納入計劃內容。

關于確認開始點，WHO歐洲區（1999）的《健康21》、Dahlgren和Whitehead（2007）的報告給出了幾個建議：第一個方法是具體疾病策略，聚焦于具體的健康問題如艾滋病等，在于容易為公眾和健康專業人士所理解，有時候側重具體疾病的協作的、系統的方法在動員公共行動方面是有效的。不過，問題在于這種方法局限于疾病的下游原因鏈，所以要考慮把這些策略與解決社會和經濟因素的政策和項目聯系起來，避免狹隘的僅側重于下游的風險因素。第二種方法是從確認特別風險群體開始，針對特定人群的策略。已有證據表明，風險會在同一個社會群體中累積。高的優先序會給予針對某個特定年齡人群的干預，如免疫率、家庭計劃服務、母乳喂養、壓力管理服務，但是疾病預防政策應該是針對全人群的。第三種方法是整合了健康決定因素的戰略。已有證據表明，更合適的是解決風險因素和健康差異的根本原因，如明顯的收入差距，或嚴重失業、差的住房，特別是在地方層次，而當人們享有良好的健康、就業保障，安全的環境和服務，他們能夠享受高質量的生活并更積極地參與到社會和經濟中。所以，最有效的策略是用整合的方法，把經濟增長、人類開發和健康改善相結合，通過把健康整合到現有社會和經濟政策和計劃中，包括經濟增長、稅收、就業、教育、住房、社會保護、交通和健康服務和其他。將這些因素納入計劃是一個很重要的進步。

總的來說，各國城市應該選擇最適宜的方法，通常采用的是混合的、整合的方法（WHO，1999）。同時，Dahlgren和Whitehead（2007）也強調，健康問題的類型不同，相應的政策也應不同。

3.從《城市健康計劃》到《城市健康發展計劃》的演進

WHO歐洲區健康城市項目入選城市要制訂一個“行動計劃”（WHO，1998），以此為戰略在城市層次實施HFA和健康促進計劃（Tsouros、Green，2009），具體來說，就是以此作為工具將健康提上其他部門的議程，使健康成為城市戰略和愿景中的一個可見的價值觀。這個計劃也隨著項目的發展而演變，WHO歐洲區健康城市項目第二期要求實施《城市健康計劃》，但從第三期（1998—2002年）起要求實施《城市健康發展計劃》，原因是通過對項目第二期進行回顧后認為，雖然通過制訂健康計劃而使至少8個項目城市把健康提上了政治議程，但總體上《城市健康計劃》在規模和戰略方向上存在較大局限，該計劃通常是集中于健康部門進行的健康教育和疾病預防，但健康城市要解決范圍更廣的健康決定因素，要與城市生活、社會、環境和經濟方面相聯系，這就需要對計劃進行改善（WHO，1998；Green、Acres，2009），所以，項目從第三期（1998—2002年）起要求項目城市制定《城市健康發展計劃》，該計劃與前者的區別在于要進一步從上游來解決更廣泛的健康決定因素，要一直延伸到Dahlgren和Whitehead健康決定因素模型中的社會經濟和環境條件這一外圍圈，因此可以說，《城市健康發展規劃》的范圍更廣（WHO，2001）。

表2—1 WHO健康城市的進展水平

續表

de Leeuw（2009）指出了傳統的健康干預與健康城市干預的區別。健康教育和更傳統的健康促進工作傳統上是典型的聚焦于“下游”因素的干預（見圖2—2），其特征是生活方式和環境健康議題高置于地方健康服務和政府機構的議程。而WHO歐洲區健康城市項目從開始到現在一直試圖要把注意力更多地轉移到上游決定因素。WHO歐洲區健康城市項目第二期對制定《城市健康計劃》的要求，明顯的是要把下端的觀點和干預整合到一個更全面的方案中，而第三期的《城市健康開發計劃》要求更進一步，通過聚焦于制度化干預框架，制訂更整合的方案（de Leeuw，2009）。Tsouros（1998）把健康城市項目的進展大致分為5個階段（表2—1），該圖表顯示了這些階段在《城市健康計劃》和《城市健康發展計劃》的不同位置。其中的第三階（水平3）就進入到了調整上游結構，以改善健康狀況，而第五階（水平5）更是為取得最大成效，承認和促進健康行動的積極協同效應，健康和可持續發展成了城市政策和長期計劃的核心價值觀。Tsouros（1998）的健康城市的發展進程模型中，包括了各階段健康城市在內容、焦點方面的發展水平（WHO，2001）。

關于實際采納的政策內容，經對WHO歐洲區健康城市項目第一期的10個案例城市進行回顧發現，在確認健康城市項目的貢獻時，其關鍵知情人認為健康城市確實帶來了一些改變，但活動內容的改變不夠直觀。常常，舊活動在新標簽下繼續，或有一些新活動被發起，但其起因可能是現有其他政策和活動的邏輯結果。健康城市的作用主要是成為“激發人們熱情的一面旗幟”（Tsouros，1995）。

三 健康城市的政策環境

WHO健康城市非常強調城市的背景，在幾個項目官方文件中都有相關調研內容，涉及城市規模、健康問題、經濟發展水平、政治和行政，以及社會和文化及歷史等方面的影響因素，說明了這些因素的不同，而使健康城市項目在各區的具體實施方法、在各國被組織的方法等有很大不同（WHO，2000），因此，雖然健康城市項目總的原則和策略適用于各個城市，但需要在實踐中根據各個城市的不同情況進行細節方面調整。關于各地情況，主要影響因素包括：一是健康狀況；二是決定健康的因素；三是誰可能參與或影響項目，包括項目會涉及的部門，并評價其影響項目風險和解決方法（WHO，2002）。

據WHO歐洲區健康城市項目第一期的中期評估，發現健康城市項目發展的影響因素具體包括四個主要方面：第一，城市規模對于項目的開發方式是一個重要的影響因素，事實證明城市中社區參與和擴大項目知悉范圍是比較困難的，盡管大城市擁有更多資源，但項目有必要集中于城市中某個或幾個區、一個或多個群體。而且，健康公共政策多部門行動在較小城市中更容易些，因為其規模小，有更密切聯系的官僚體制。第二，經濟狀況的區別。一些城市有更強勁和穩定的經濟，而另一些城市受長期經濟低迷、工業衰退的影響，其人口的健康狀況，以及項目能力受到質疑。第三，城市的社會和政治文化。如有城市公共部門中缺乏長期計劃的傳統，此導致對健康計劃的抵制。第四，司法權和組織的不同。盡管健康城市項目認為城市對健康負有責任，但是項目中有一些城市，是由全國政府負責健康服務，而城市政府在健康促進中的作用較小（Tsouros，1990；Hancock，1993）。

WHO西太區（2000）對該區域的健康城市舉措進行回顧發現，健康城市項目在本區域的實施方法、在各國的組織方法存在很大不同。這些不同反映了經濟發展水平、地方歷史和文化、政治和行政發展等的水平（WHO，2000）。第一，有些國家如老撾有全國協調機構，通常是其衛生部，而其他的國家和地區，盡管有許多健康城市項目，但是卻沒有任何全國性的協調機構，如澳大利亞的健康城市項目。第二，所實施的任務也不同。總的來說，發達國家如澳大利亞、日本等，主要的議題是犯罪和傷害預防、環境保護，而在發展中國家，清潔水的供應、衛生和城市基礎設施是首要的。第三，西太區國家建立的健康城市項目協調組織結構也是多樣的。澳大利亞的有些項目，建立在政府的正式組織機構架構之外，甚至是作為非政府組織發起的行動，他們致力于從外部對政策和其他部門的行為產生影響。而其他有些項目是政府架構的一部分。每種模式各有其優勢（WHO，2000）。

四 健康城市的多方行動者

健康城市的最終目標是改善人類健康和福祉，而由于人們已經認識到健康決定因素的多樣性和復雜性，健康的先決條件存在于諸如和平、教育、支持性物質環境、住房、人權等政策中，就使健康成為了所有部門和每個人都有的責任（WHO，1990）。其中，具體強調三個方面：政治支持、多部門合作和社區參與。

（一）政治領導的參與

WHO健康城市項目強調取得政治承諾、政治支持，這意味著取得來自對城市有政治影響的行動者如市政領導、高級公務員、地區和省的政治家的承諾（Harpham，Burton，Blue，2001）。城市領導對健康城市項目承諾的方法有很多，諸如發動資源、城市領導參加健康城市委員會、參與健康城市項目活動等（Harpham，Burton，Blue，2001）。

取得政治承諾和領導支持的重要性在于，可以給項目提供必要的合法性、指導和資源（Tsouros，1990）。按照WHO（1997，2002）健康城市開發步驟模型，開發健康城市項目的第一步就是要爭取獲得城市委員會或議會的批準而合法化（WHO，1997）。取得盡可能高層次的批準，意味著得到高層次的政治承諾、政治支持，政治家確認和接受了他們在健康城市項目中的角色，他們理解和接受這個項目的基本原則、功能并愿意給項目提供便利。政治支持和參與，為健康城市進入城市政策打開了大門，而且，能賦予項目能見度和合法性，并提供充足的資源、領導和引導多部門合作（WHO，1997），另外，在鼓勵社區參與到城市事務過程中，出現有爭議的問題時政治領導愿意處理（Tsouros，1990）。所以，可以說強的政治承諾是健康城市工作的關鍵（WHO，1997）。

關于獲得政治支持的困難、障礙，文獻主要提到了健康的社會決定因素（英文縮寫為SDH）改變的長期性與政治、組織特征間的矛盾。政治或組織的特征是期待迅速見效（WHO，1997），政策制定者和政治家、選舉產生或任命官員的任期都有一定期限，政治也是變動的（Harpham，Burton，Blue，2001），而健康的社會決定因素的改變通常需要長期的努力才有結果，城市健康的狀況不會一夜之間就發生改變，可能需要幾十年甚至百年，組織間的變化也需要多年時間而非幾個月。其結果就是，相關的政策可能不為政治家接受（WHO，1997），且接受了也可能會中途改變、不可持續，承諾可能會喪失（WHO，1997），支持者的聯盟也不可能持續到重大改變（Kelly，Morgan，Bonnefoy，Butt，Bergman，2007）。

獲得和鞏固政治支持的方法主要有三個方面：首先，針對SDH壽命視角和政治或組織文化之間矛盾的解決辦法，一是要有一個明確的時間范圍和目標，需要告知政治家所需要的時間期限或能夠看到產出所需要花費的時間，這對于防止違背承諾是很必要的（WHO，1997）；二是也包括要在伙伴中建立確定性，長期的合作行動需要確定性從而有助于合作，要使新部門參與，就要有一個明確的時間表，目的目標也要清楚（WHO，1997）；三是重要的是要看到成效或取得進展。這就需要在計劃優先序的確定中，有一些可行的、短期可以見效的行動，同時也有長期目標。雖然所有對健康有影響的領域都應該考慮，但重要的是只有那些能夠采取行動的領域才能納入到計劃中（WHO，1997）。這樣，如果地方政治家看到了進展，則會參與到能夠成功的項目并由此在其選區獲得尊重（WHO，1997）。最成功的實例也表明“小規模、增益的，但是戰略性的發展”是重要的促進因素之一（WHO，1997）。其次，要加強社區、草根的參與。在政治變動時，要花時間和精力去取得城市新領導的支持，其中一個機制是社區高度參與，以支持和引導政治領導權（Tsouros，1990）。通過促進高水平社區參與，可以使之確信健康城市項目的重要性（Harpham，Burton，Blue，2001）。最后，所有權的問題。最初引入健康城市的人，一般不是一個政治家，而是某個公務員或學者，但是，破冰者的功能和移交這個想法的所有權是特別重要的，這個過程對于所有的健康促進和社區開發工作是一個關鍵。實際工作中當政府工作人員和官員被咨詢并參加了啟動階段，取得市政府的批準就不會太難（Harpham，Burton，Blue，2001）。

（二）多部門參與

多部門參與是公共衛生新方法中的本質的、基本的方面，其目的意義在于，通過這樣的行動，城市部門和以前被認為是工作在健康部門之外的其他組織能夠改變他們的政策和工作計劃，從而增加對健康的貢獻（WHO，1997）。“創建健康的支持環境”，必須使環境，包括物質環境、社會經濟環境和政治環境等都能有助于健康，而不是有損于健康[《松茲瓦爾宣言》（世界第三屆健康促進大會宣言），1991]。而且，多部門參與還潛在地釋放了之前沒有得到很好利用的資源（WHO，1997）。Kegler等（2000）指出，多部門合作可以吸收多方資源和專業知識、分擔責任、促進協作行動，并減少服務的重疊（Kegler，Twiss，Look，2000）。

1.非健康部門、關鍵部門、多組織類型部門的參與

在WHO健康城市有關文獻中，多部門參與中的“部門”一詞的英文原文多用“sector”一詞，所指范圍很廣。由于健康城市運動的核心信條是認為健康的社會決定因素超過了傳統健康服務范圍，健康是在健康服務部門之外制造的（Dooris，Dowding，1998），因此健康城市強調健康部門之外的部門參與。同時，健康城市還強調關鍵部門的參與（WHO，2002）。關鍵部門是指塑造了重要的健康社會決定因素的部門，這些部門除了健康和社會服務外，還包括商業、交通、環境、工業、教育和經濟等部門（Green，Price，2009）?！冻鞘薪】狄巹澘蚣堋分惺褂昧艘粋€帕特農神廟的模型（圖2—6）（WHO，1996），很好地圖解了這個理念，即一系列部門對健康均有影響，由此所有這些部門都應該參與（WHO歐洲，2001）。健康城市進展階段模型（表2—1）顯示了這些階段中多部門參與的進展水平。

此外，“部門”（sector）還指不同的社會部門或者組織類型，健康城市所強調的多部門參與，既強調政府承諾并切實負起相應責任、政府內多部門參與，也強調私人部門以及第三部門或社會組織的參與。正如Ashton（1992）所指出的，健康城市項目潛在的意圖是要使公共的、私人的和志愿部門都走到一起，共同聚焦于城市健康和應對健康相關問題。特別當健康部門是在政府部門中的情況下，與非政府組織、市民社會和私人部門的互動就更加關鍵（Canada，2007）。甚至，健康城市運動在有的國家如美國的發展并沒有按照WHO健康城市的市政府模型，其許多舉措都作為地方或州范圍的項目的一個部分在城市政府之外開展（Tibbetts，2003）。其原因在于，他們認識到城市本身不是有效解決問題的唯一單位，而且，與歐洲相比，政府在美國社會中（較少中心化）具有不同的角色，所以，美國項目是由包括醫院、州健康部和公眾非政府組織諸如慈善機構和商會來推動，在名稱上也主要為“健康社區”運動（Tibbetts，2003）。

圖2—6 健康城市的支柱
資料來源：City Health Planning：The Framework .Copenhagen，WHO Regional Office for Europe，1996（document EUR/ICP/HCIT 94 01/MT06/7）.繪圖源自Alistair Lipp and Tim Winters，2012。

而強調私人部門或者商業部門參與的原因主要在于：一是作為雇主，商業部門要采取行動來促進和保護其雇員的健康；二是與經濟發展有關，新工作的創造和現有工作的保持對于健康城市的發展是必要的；三是與城市規劃和環境條件有關，他們對健康的影響必須被承認，這里的一個關鍵聯系是資源的可持續利用和自然資源的保護；四是通過其銷售和生產活動，商業可能用積極健康促進的方法來進行，但也可能使用有害于健康的方法（WHO，1997）；五是從組織層次的角度，由于“復雜問題的多重決定因素”是“存在于各部門和組織的各層次的”（WHO，1986；Freudenberg，2008）。

2.動員多部門合作的方法、機制

健康城市項目的一個基本方面就是要建立動員多部門參與的組織結構和管理系統，動員是其工作的優先項目之一。而方法可以有多種，包括指導委員會成員結構設計、健康影響評估、制訂和實施計劃、激勵機制、社區參與和責任機制等（WHO，1997）。

第一，創造組織機制，使城市政府各部門和其他組織能夠走到一起來協商、支持健康行動。在健康城市項目的組織階段，建立指導委員會、專門委員會或任務小組（負責具體的活動）和項目辦公室（是項目運作的職能部門），這是城市建立跨部門健康伙伴關系的重要機制。其中，委員會結構是健康城市發展的中心，它提供多部門行動的政治聯系、方向和平臺（Tsouros，1990）。為此，強調其成員的多樣性及其層級（Kenzer，2000），并特別強調辦公室的組織安置，代表了項目的所有權。另外，還強調其得到的資源，包括人財物和信息等，是項目成功運作所需要的，并表明了項目的價值（WHO，1997）。

第二，引入健康審計或健康影響評估。以表明各部門活動如何有助于改善健康，顯示政策和城市管理項目對健康的影響（WHO，1990、1997）。WHO健康城市有關文獻指出，健康跨部門合作方面早期失敗的原因之一就是因為沒能定義“誰做什么”。現在已經清楚，成功至少必備三個因素：一是對各種發展行動的健康影響進行測量。二是要求把健康問題與環境、社會條件等聯系起來加以考量；既要分析各種開發活動對健康的不利影響，也要分析其可能促進健康的潛在機會。分析之后，作為其成果，健康部門可能開發出一個有關住房、工作場所、學校等的健康政策。三是由健康部門向有關的各個執行部門或機構來宣傳倡導，以促成健康政策和健康項目（WHO，1996）。

第三，加強社區參與。用來鼓勵社區參與的工具也有助于多部門參與，如對地方需求和公共服務的市民滿意度評估，將提供需求變動數據，因此項目應該確保把市民參與的結果與跨部門行動涉及的決策過程相聯系。而且，社區參與也把人們的需要帶入政策發展過程，并通過引起一種對生活環境的控制感，從而直接有助于改善生活質量。此外，健康意識也是一個驅動力，能使人們產生對健康的公共政策的要求，進而推動城市各部門為其行動負責（WHO，1997），這樣通過加強社區參與以支持和引導政治領導權（Tsouros，1990）。

第四，采用計劃工具，并引入激勵和問責機制。WHO歐洲區健康城市項目要求項目城市都要制訂和實施一個計劃，諸如《城市健康計劃》、《城市健康發展計劃》，其主要作用之一，就是開發一個平臺，鼓勵所有部門把其工作集中于健康（WHO，2001），其過程和結果都能夠被用來作為開發這種合作關系的渠道，并把健康穩定地置于其他決策者的議程，以便他們把健康、福祉和生活質量在其工作中給予考慮（WHO，2001）。在制訂計劃的時候，要考慮其他領域部門的目標和困難并對所需要的資源進行預估（Ritsatakis，2012）。另外，要引入激勵和問責制度，前者主要以經濟上的激勵為主要途徑，所需財政來源可以是專門的預算，或是其他預算的一部分；而問責機制是一種政治與管理層面激勵跨部門行動的有力途徑，方法有出版年度健康狀況指數，可供發現那些重點問題領域，還有發布相關工業的健康影響的報告（WHO，1999），健康影響評估公眾討論會使特定部門需采取的緊急行動受到重視，另外還通過立法使各部門有責任來進行健康支持行動，并為其政策和工作的健康影響負責（WHO，1999）。

第五，取得高層次的政治承諾和領導支持。WHO歐洲健康城市要求項目城市要有政治的和城市政府執行層的高水平承諾，對第四期項目的評估也多表明這是部門合作成功的關鍵促進因素（Lipp，Winters，de Leeuw，2012）。其理由除了之前已敘述的一般理由外，針對多部門合作還有幾個方面，一是組織和部門是相互競爭的實體，會要維護其“領地”，而地方政治家的支持則能夠繞過這些問題，因為政治家通常能夠調解、斡旋內部競爭（WHO，1997）；二是政府對項目的明確批準和承諾，會給所有市政工作人員和機構一個重要信號，就是公共衛生問題現在提上了日程，值得更多的思考，并為相關機構提供一個理解公共衛生工作的框架（Harpham，Burton，Blue，2001）。

第六，其他還有一些方面，主要包括：一是要通過解釋、宣傳、健康影響評估等，推廣健康城市行動的理念和原則，便于人們認識到健康的社會決定因素并承認所有這些因素都對健康有作用；二是要揭示采用健康城市組織結構此途徑取得的項目成果；三是多部門合作的機會“在部門和領域的接口處”（WHO，2001）；四是計劃中“小規模、增益的，但戰略性的發展”是重要的促進因素之一（WHO，1997）等等。

3.合作類別、層次和健康合作關系的復雜性

多部門合作的結構與方法是多樣的，包括正式的和非正式的，而WHO健康城市強調的是正式的合作關系，因為更好的合作實踐都有一個正式的合作關系，也更可持續（Donchin，Shemesh，2006）。正式的關系體現為政治承諾等，包括由市政議會通過，政府領導簽署聲明、給予各方面保障等（Donchin，Shemesh，2006）。而且，健康促進中多部門參與的層次也是多樣的，由低到高為“建立聯系—協調—合作—協作或整合”。在對WHO歐洲區健康城市項目第四期項目城市的評估文獻中，在對多部門合作的評估方面，把合作伙伴參與的水平、程度由低到高分為了五級：沒有聯系、分享信息、同意協作、產生了達成一致的規劃或戰略和項目、對達成一致的計劃或項目實施（Lipp，Winters，2012）。

另外，文獻還談到了健康促進或健康城市中的多伙伴合作關系的復雜性（Lipp，Winters，2012；de Leeuw，2012），認為這有別于其他形式的合作伙伴關系，例如其不同于聯盟，因為在聯盟領域，其理論化的“游戲規則”是更清楚的。簡短說來，在一個政治聯盟中，有必要就某個具體議題在一些更小的可能的利益相關者間建立合并的權力基礎，而健康領域中的大多數伙伴關系都不是由如此簡單和直接地參與來治理的。至于健康促進或健康城市伙伴關系額外復雜的原因，是由于社區健康議題的多層面性和變動性。Goumans認為對健康促進領域進行描述是一件有挑戰性的事情（Lipp，Winters，2012；de Leeuw，2012）：在一些地方政府區域，它包括了教育部門，但排除了商品、能源方面的參與者。而在別的地方，可能是以當地警察為健康促進工作的中心，而衛生部門卻處于邊緣。并且，隨著國家、區域和社區議程的轉換，行動者的突出地位和中心性可能會改變，因此伙伴關系的本質也會改變。

4.多部門合作或參與的障礙和困難

健康促進伙伴關系中的大多數利益相關者都承認，建立和維持伙伴關系并得到想要的結果是很難的（Lipp，Winters，2012；de Leeuw，2012）。而常見的困難和障礙概括起來主要有（WHO，1997）：一是傳統的垂直障礙，存在于城市管理不同部門間（Tsouros，1990），Hancock（1996）把此描述為“用19世紀的治理來解決21世紀的問題”，Kelly和Morgan等（2007）提到“筒倉”或“煙囪”方法不能應對跨傳統機構和過程的議題。Logie（2006）認為政府部門的組織結構以及政治或行政文化天然不適應多部門合作，有文件把此障礙具體描述為不僅有職權方面的競爭，也有利益、意識形態，乃至領地的競爭（WHO，2008）；有文獻提到了部門主義和保護主義（WHO，1997）。二是有人擔心健康項目或健康部門可能會控制其他部門的活動。有人認為健康城市與傳統健康保健的利益太一致，這反倒成了障礙（Tsouros，1990）。三是商業或私人部門較難參與健康城市活動（Tsouros，1990），通常動員公共部門參與和承諾比動員私有部門更容易成功，確保私有部門參與仍然是一個挑戰（WHO，1998）。四是在跨部門行動方面發現新資源或者重新分配已有資源存在困難（Tsouros，1990）。

（三）社區參與

1.社區與健康城市中的社區參與

社區一詞，通常被用來指或以地理、或因共同利益、或因身份或互動所組成的群體（Heritage，Dooris，2009；Dooris，Heritage，2011）。WHO提出了一個健康城市中“社區參與”的工作定義：社區參與是一個過程，通過這個過程，人們能夠積極地或真正地參與到確定與其有關的議題中，就影響其生活的因素作出決策、實施政策以及對開發、服務進行規劃和采取行動來實現改變（Heritage，Dooris，2009；Dooris，Heritage，2011）。這個定義也表明社區參與要納入規劃過程的各階段、戰略和操作等層次，且密切與賦能過程聯系，要使人們獲得自信，自己衡量、理解和控制他們自己生活的權力。WHO歐洲區健康城市項目城市是要通過提供信息、咨詢、代表性參與和賦能來加強社區參與。

“社區參與”常常與一些其他詞互換或一起使用，如咨詢、卷入、公民參與、社區行動、賦能、社區能力建設、社區開發、社區組織。這些概念主要可以分為三類：一是指參與的不同類型和層次，如咨詢、賦能；二是代表工作方法的，指給予優先權和加強參與，例如社區能力建設和社區發展；三是旨在描述或概括受到參與影響的和與健康和福祉有關的社區間的互動關系，諸如社會資本和社區和諧一致（Heritage，Dooris，2009）。

2.社區參與之必要性

參與的必要有規范性和功能性兩方面的理由（Coenen，2009）。規范方面強調的是民主和自由，而功能或工具方面則側重于其有用性，強調的是講究效率和效益?？偟恼f來，社區參與可以極大地有助于實現如下目標（WHO，2002；Heritage，Dooris，2009；Dooris，Heritage，2011）：第一，提高民主程度。社區參與決策、規劃和行動，是一項人權。越來越多的市民對政府感到失望，希望看到更多的參與民主的方法途徑，需要新方式和結構的治理，不再把人看作是由機構提供的、由選舉出來的代表決定的服務的被動接受者，而是促使真正的參與、賦能和公民權。要通過重新分配權力和資源以擴大社會正義的基礎——民主原則。第二，減少社會排斥。社區發展和社區組織常常與人口中的具體群體一起工作，特別是那些處于邊緣和弱勢的人群。歐洲與各國形勢變化的背景（如在歐洲國家尋求庇護的人數激增），產生了特別的文化與政治的挑戰和要求，有效的參與要求個人具備相應的技能、知識和態度。通過賦予這些社區發言權，社區參與可以在防止社區排斥方面發揮重要作用。第三，賦能人民。社區參與既是賦能的成果，也是有效的賦能策略。參與的實際過程能夠賦能給個人和社區，使得他們理解自己的處境，獲得對影響其生活的因素的控制。這反過來能夠提高人們的幸福感和生活質量，人民的福利與健康水平、參與程度、受益程度和開發的水平程度是相互聯系的。第四，動員資源和能量。社區擁有豐富的未開發的資源和能量，可以通過社區參與來動員和駕馭。在社區開發工作中，要使用一系列可行的技術來動員人們參加，并在適當的地方進行培訓或形成雇傭關系。用賦能社區的方法來調動資源，或通過動員以減少服務成本。第五，有助于開發全面、綜合的方法途徑。老百姓的想法不會僅限于某一領域，所以他們能夠為全面、綜合交叉的開發做出有價值的貢獻。第六，有助于實現更好的決策和更有效的服務，并確保項目可持續。如果人們參與需求的確定、規劃、采取行動，就可以促使項目采取更好和更有創造力的決策，以及提供更具回應性的和更適當的服務，而且有助于確保項目可持續發展。第七，社區成員的成功參與，有時候更直接地導致了健康改善（Baum，Fran，2006），特別是在政策的目的之一就是要改變人們的行為的情況下，政策只有為廣大受影響的公眾所接受才能是有效和成功的（Coenen，2009），通過參與，個人有機會來發現其自己的資源，并自己承擔起責任、改變其行為。

3.公眾參與的方法和機制

關于公眾參與，有相當數量的概念框架，其中最早、最廣為人知的是Arnstein的“參與之梯”（Arnstein，1969）。它圍繞公眾參與的動態變化將參與程度分為從非參與到公民權力的八個層次，即操縱、矯正、通知、咨詢、安撫、合伙、權力下放和市民控制，并用一個8級的梯子使之形象化，階梯越往上移動，參與就更加有意義或“更真實”。類似的有Brager和Specht（1973）的參與之連續統（見表2—2）。

表2—2 參與之連續統

續表

“參與之梯”后來也受到了廣泛批評。批評意見認為其低估了咨詢等機制的重要性，而事實上咨詢也可以加強公眾的影響，這取決于決策制定者用他們從咨詢過程中獲得的信息來做什么（Coenen，2009）。另外，參與的程度也不僅僅是一個有權或無權的問題，有時即便有機會也不一定會有真正的參與，由于公民可能無法參加，也可能由于他們感覺自己無能或缺乏承擔責任的意愿，因而甚至可能會拒絕參與（Maier，2001）。Davidson（1998）指出，過去由于使用了不適當的技術和不清晰的目標，所以往往使促進參與的目標沒有成為現實。過去期望促進參與的目標總是要爬到這個梯子的頂部，但這并不總是可能或適當的，因為不同的政治、社會、經濟和組織的背景可能會創造不同的條件、提供不同的機會和約束（WHO，2002）。

圖2—7 “參與之輪”
資料來源：Community Participation in Local Health and Sustainable Development：Aproaches and Techniques.WHO，Regional Office for Europe，2002。

英國的南凱夏市議會（South Lanarkshire Council）開發了一個“參與之輪”模型以協助社區規劃（見圖2—7）（Davidson，1998），這個模型采納了“參與之梯”的內容，區分了在信息、咨詢、參與和賦權四個方面的不同目標和技術（WHO Regional Office for Europe，2002a），但卻不是用一個有層級的梯子，而是用一個輪，其所要表明的是，社區參與的適宜程度是取決于想要達到的參與目標的（Davidson，1998）。具體到健康城市中的社區參與，Tsouros（1990）強調必須用不同層次的若干方法來進行（見圖2—8），包括：一是使公眾參與到決策制定的正式機制中，個人或集體有權利，應該有機會參與到規劃、實施和評估其健康環境的過程中。二是社區層次的活動和機制。通常，社區對巨大的沒有開發的資源和能量缺乏認識，而這是能夠通過積極的市民參與來動員起來的。三是社區組織應具備一定的技能和得到訓練。其中一個重要方面是要發揮公共衛生專業人士和社區工作者的作用（Tsouros，1990；WHO，2002）。最后，WHO（2002）強調社區參與戰略的重要性，要想使社區參與有效且可持續，必須用一致、協調和戰略性的方式來開發和實踐，而不是作為仍然處在主流政策之外的一系列的特設或“試點”項目（WHO，2002）。

圖2—8 社區健康行動的類型
資料來源：Tsouros，1990；WHO，2002；Dooris，2009。

4.社區參與的困難、障礙

有人對社區參與也存在一些質疑，一是認為社區參與是造成低效率的一個原因；二是認為其通常是用來裝門面的，真正的權力仍然是由規劃官員和委員會成員所掌握；三是認為公眾參與的促進是浪費資源的，因為得到的回應通常是冷漠、無動于衷的（Davidson，1998）。而造成這些困難的原因，Arnstein（1969）認為是存在于雙方的，在當權者這方，障礙包括種族主義、家長作風、對權力再分配的抵制等；而在無權者一方，障礙包括政治的、社會經濟的基礎知識不足，加上由于徒勞無力感、疏遠和不信任而難以組織一個具有代表性的和負責任的市民團體。

具體到健康促進活動中，公眾參與的一個障礙還來自專業權力（Ashton，Seymour，1988），由于專業人士的權力和影響力是通過知識的控制和神秘化來獲得的，而健康促進強調人的健康是受到多方面因素影響，這些影響因素常常在衛生部門的控制之外，而且人的健康行為的塑造也不完全取決于是否懂得健康知識，而這些是與大多數專業人士的理念相沖突的。Tsouros等（1990）指出，健康促進中的公眾參與方面最常提到的困難主要有：缺乏官方或政治支持；難以確定代表性；需要更長的時間來實現目標；可能造成更多沖突。

除了Tsouros，其他文獻也談到了關于公眾參與代表性、廣泛性的問題，認為此事關是否實現了真正的廣泛的公眾參與，而一個公認的難題就是，當在進行咨詢并以社區咨詢為政策構建的必要因素的情況下，如何做到更多人參與，而不僅僅是領導人和社區中那些最暢所欲言的人參與。Naerssen和Barten（2002）的研究也發現，在南美的一些城市，市民社會的代表不是自治的而是由地方或國家政府指派或控制的，并日益依賴外部資助。在實踐中，社區參與通常是限于向城市人口中的“目標人群”進行咨詢。雖然參與本身在幫助減輕社會排斥方面是一個重要方法，而要做到真正的參與則取決于一個政治過程。不過，Minkler（2000）指出了另一方面的問題，即盡管參與方法能夠激發能力建設和社區開發，但也可能會導致不勝任的行動者參與到較難的決策制定中。

關于市民參與的數量與層次，Kegler（2009）就如何平衡這兩者的關系，并對保持市民參與到有關舉措的政策過程的所有階段中的重要性提出了質疑。她認為某處可能有上百的人參與，而另一處可能僅有少數人參與但可能是深入參與到設計和管理中，并且，使大量市民參與到治理中是不可行的，更不用說把社區評估和項目實施作為促進大量市民參與的手段機制。她進一步指出，在一些社區建設舉措中，全程和持續地保持大量居民參與也是沒有必要的，特別是在一些技術性和操作性的方面尤其如此。并且，在政策全過程中居民參與的層次和密度不必要很高，實際上在政策過程的有些階段，一般多是由項目工作人員來進行的。

五 健康城市評估的方法論

WHO歐洲區健康城市項目可以被描述為社會運動，由意識形態的、理論的和詢證視角來激發的，用范圍廣泛的政治、社會和行為的干預來發展和維持城市人口的健康。在數量方面（WHO項目城市以及國家級網絡的城市和社區成員的數量）“健康城市”可以被認為是取得了非凡成就，并在WHO和參與城市中取得了一定聲望。但對健康城市運動的批評仍然存在，主要是認為證明健康城市成功和效果的證據很少（de Leeuw，2009）。

1.健康城市受到質疑的方法論原因

de Leeuw（2009）認為這種批評產生于對證據、科學政治學和城市管理的理解和視角的不同，以及對健康規范的偏好和斷言。關于健康城市評估面對的方法論困難，de Leeuw（2009；2010；2011；2012）認為主要是由于健康城市的運作是建立在健康的社會模式基礎上的，其最終目標是要解決健康的更根本的決定因素包括健康的制度性問題，其干預比行為干預更復雜，這就給證據的產生提出了特別的挑戰。這些挑戰主要有兩方面：一是因果關系復雜，難以歸因；二是也不能使用傳統的方法，如隨機對照和實驗方法來解決因果辨認問題。

2.科學研究的三類錯誤和“4GE”方法

de Leeuw（2009）提到了科學研究中的第三類錯誤。科學哲學已經承認了兩類錯誤，第一類錯誤是指某假設被否定了而事實上這個假設是真實的；第二類錯誤是指雖假設被接受了而事實上是錯誤的。后來，Mitroff和Featheringham（1974）引入了第三類錯誤概念，指雖錯誤地概念化了問題，但有重大的研究產出或結果。第三類錯誤的一個例子是長期以來對貧困和健康領域進行的研究，對問題的概念化表明要研究貧困對健康的影響，而且這種研究也被證明是有深度的。不過，只是在最近，這種對問題的概念化才真正被用來進行更有意義的深究，從而揭示了貧困和健康之間更復雜的因果關系路徑，就此打開了對可能的干預的新爭論（de Leeuw，2009）。

而避免第三類錯誤發生的評估方法，de Leeuw（2009）提到了第四代的評估。第四代評估（英文縮寫為“4GE”，以后統一用此簡稱）是一種參與性的、辯證法的、后現代的系統，來就評估參數、其使用和所期望的產出等最終產生共識。de Leeuw（2009）還提到了“社區反映性行動研究”，它協調了政策開發中利益相關者的觀點。4GE方法假定了開發過程所包含的12個步驟：締約；組織；確認利益相關者；開發內部組織結構；開發聯合利益相關者結構，通過新的信息或混合；分出解決了的請求、關心和議題；優先序化沒有解決的問題；收集信息或混合；準備協商的議程；實施協商；報告；循環。

3.“務實主義”的健康城市評估

基于以上討論，de Leeuw（2009；2010）指出了另外一個在復雜的社會政治背景中進行有效評估的新方法，就是“務實主義的評估”。de Leeuw（2010）認為這是與“4GE”類似的，承認政治和社會的不同會影響有效性證據的產生，是一種超越了傳統的流行病學模式的嵌入背景方法，并認為這種“務實主義”的第四代評估技術對于測定健康城市項目的績效是適宜的。

具體說來，de Leeuw所說的務實主義的評估主要指兩個方面：首先，你只能評估“你做了的事”。WHO歐洲區健康城市項目已很好地結構化了，從一開始就是一個實驗性的項目，項目城市有入選條件、入選后有任務要求并接受監測，五年為一期，其中年度有記錄、終期有評估，并在逐步探索之后從第三期起形成了一個較固定的成熟模式。在評估內容方面，從1987年第一期項目開始到現在已經完成的第五期來看，每期的要求有一些一貫的或共同的方面，同時各期又有一些不同的主題，評估就以這些作為評估內容，如評估《城市健康發展計劃》的制定情況、對健康城市原則和策略的實現程度等（de Leeuw，2009）。

其次，關于評估中原因與結果之間聯系的建立，第一，由于健康城市的政策框架——1986年渥太華憲章的最關鍵原則信條是人處于健康活動、健康計劃和健康政策的中心：“健康促進是這樣的一個過程，通過這個過程，個人、群體得以增加對健康決定因素的控制，由此改善其健康”，來自社區開發和賦能研究的原則已經被成功地運用于廣泛的健康促進項目的開發和評估中，包括場所方法，諸如健康促進學校、健康島、健康市場等，所以，個人和社區有必要參與到健康促進評估的開發、實施和報告中。這使這些評估更與真實需要相關、更具有回應性和敏感性。第二，混合使用多種方法論，而這樣做合適與否，關鍵在于評估者要與利益相關者一起參與到所評估的對象中，以建立這種混合配制。而且，認為“軟的”（質性）證據與“硬的”（定量）證據一樣也是很重要的（de Leeuw，2010）。

另外，Krieger還指明，健康城市不只是可以對其效果進行測量的干預，更重要的是要培育一個為了健康的價值觀系統，這是一個整體的、創新的城市健康政策方法（de Leeuw，2011）。因此，不僅對具體干預的效果進行評估是必要的，而且對于這個價值系統的采納如何給干預的實際實施產生新的和加強了的選擇進行評估也是必要的。為此有兩種不同類型的結果測量：影響和產出。“影響”指更為復雜互動的結果（期望的和不期望的），而“產出”被定義為一個有意識地開發（規則的、促進的和可溝通的）的干預的所期望的結果（de Leeuw，2011）。