第一節 健康城市的緣起、原則與策略

本人目前所獲得的國外健康城市有關文獻，首先，是WHO的各種公開文獻，大致有這幾種類型：一是概念和工具類，諸如《開發健康城市項目的20個步驟》、《如何描述城市的健康》、《計劃——框架性的工作》、《城市健康計劃與可持續發展》、《社區參與的方法與技術》等；二是項目戰略與工作文件，如WHO歐洲區項目城市的入選條件和任務要求；三是政治宣言類，還有會議文件、案例研究；新聞簡報、宣傳冊類等其他類別。文獻出自WHO總部和各區，但以WHO歐洲區的公開文獻最多。其次，是發表在國際學術刊物上的文章，這些刊物包括衛生領域的刊物，如Health Promotion International 、Public Health Reports ；政策和公共管理領域的刊物，如Journal of Public Health Policy 、Public Administration Review 等，還有城市環境相關領域的刊物，如Environment and Urbanization 等。另外，還有文集或編著，如Healthy Cities 、Healthy Cities：Research and Practice 、Healthy Cities and Urban Policy Research 等。研究者以Hancock、Duhl、de Leeuw、Ashton、Tsouros和Kickbusch等為代表。

一 健康范式的轉變和城市化趨勢

關于健康城市的緣起、背景，即健康城市因何而產生、如何產生，有豐富的文獻對此進行了回顧，通常涉及歷史背景、理論基礎諸如對健康概念的理解和獲得健康的方法，還有現實背景，諸如城市化、政治上非中心化，以及實踐基礎，如WHO政策的進展、城市公共衛生的復興等。

（一）公共衛生的演進、健康范式的轉換

關于什么決定健康和其決定方式，歷史上有多種解讀。古希臘人把疾病看作是一個人的內在和外部環境自然平衡的打破，而羅馬人通過保證優質的水供應、道路和住房而對公共衛生做出貢獻。然而，只有到19世紀，個人環境和生活條件才成為科學的和現代意義上的醫學所關注的焦點。接下來的一段時間，則一直是“治療模式”（treatment model）為主導（Davies，Kelly，1993）。但后來，在人們看待疾病—健康的方式以及個人、家庭或政府對此回應等方面，根本性的改變也在發生（Ashton，Seymour，1988）。

1.19世紀的公共衛生：機械式的清潔衛生方法

19世紀在英格蘭和其他地方，伴隨工業化而來的迅速城市化，人們涌入城市，廢物、污水、毒氣、煙霧及傳染病等接踵而至，嚴重健康問題激發了強有力的應對——19世紀公共衛生運動，主要措施包括修建水道和公園、改善水供應和住房規范、采用防止污染的方法、建立食品監察和控制，并確立法律，伴隨而來的城市規劃作為公共衛生的一個分支而變得重要。這些理念在19世紀后期形成了理想中的健康城市的烏托邦愿景，諸如Benjamin Ward Richadson的《海捷亞——一個健康的城市》（英文為Hygeia，該詞原意指司健康的神）、20世紀早期的花園城市運動以及現代重建、郊區開發等（WHO，1990）。這時的公共衛生運動主要集中于工業鎮和解決城市的骯臟，其領域是地理性的，重點是環境，而其邏輯基礎是機械式的清潔衛生理念，考慮的是把人類和動物與食物和水分開，采取的應對措施是地方驅動的公共衛生運動和公共衛生立法支持，內容諸如修建下水道、重整街道，并供應安全的水等（Ashton，1998）。

2.健康的生物醫學—病理學范式

到19世紀后期，新技術諸如免疫和疫苗、出生控制以及對個人健康和衛生教育的強調，環境主義與個人預防的混合使以建立培訓課、專業的協會和公共衛生部門為特征的公共衛生事業繁榮起來（Ashton，1998）。到了20世紀30年代，隨著胰島素和磺胺類藥物的發明，以及病后治療可能性的增多，歷史進入了“治療時期”。從此時期開始，傳染病明顯消亡，福利國家政策在一些發達國家得到大力發展。歷史上，這標志著公共衛生部門和全科醫務工作者（general practitioners）角色作用的變弱，而權力和資源轉移到以醫院為基礎的衛生服務方面，特別是那些教學醫院（Ashton，Seymour，1988）。這一時期主導的健康范式是“治療模式”（treatment model）（Tsouros，1990；Davies，Kelly，1993）、“醫療范式”（Tsouros，1990）或“健康的機械—生物醫學范式”（Hancock，Duhl，1988）。在英國及其他許多國家，健康方面的公共政策主要為治療因素所驅動著，其所蘊含的邏輯基礎和假設是：疾病是產生于單一原因的線性過程，適當的醫學干預可以預防或治療此問題（Hancock，Duhl，1988），藥物學產業可以提供應對所有情況的“魔彈”（Ashton，1992）。Duhl（1992）還把以化學藥物和手術療法為主的方法稱為“西方對抗療法”。這一生物醫學范式逐步取得了優勢，即便在今天，醫療模式仍然是重點，對于工業化世界的人們而言，醫院和醫生就是健康，醫生、醫院和健康保健體制（事實上是疾病治療體制）被認為是健康的同義詞（Hancock，Duhl，1988）。

3.生活方式議題導向的“受害者責備”方法

20世紀70年代早期或中期起，生物醫學模式的局限性被揭示出來（Tsouros，1990）。McKeown（1976）對英格蘭1830—1970年死亡率和傳染病的分析結果顯示，死于肺結核等傳染病的死亡率降低，多數都在預防或治療方法出現之前就已經發生了。這意味著死亡率的降低并不主要是由預防或治療方法的出現而導致的。醫療模式的缺陷被揭示出來，加上高科技現代醫療保健對資源的無止境要求、全球費用危機和消費者對其自身健康的關注，不斷挑戰著健康的醫療范式（Tsouros，1990），使公共衛生復興，新的范式出現。1974年，加拿大健康和福利部的首長Lalonde的報告《加拿大健康的新視角》，在史上第一次以政府報告承認健康保健服務不是最重要的健康決定因素，而是其中心概念——“健康領域”，包括人類生物學、生活方式、健康保健的組織和人們生活于其中的社會和物理自然環境等影響因素。這使開發更廣范圍健康公共政策和實踐具有了合法性（Hancock，1986）。同時，對健康的環境決定因素和個人預防的強調，與新出現的對生態思維的強調相契合，生態思維也強調要超越舊式公共衛生的機械的清潔衛生方法（Ashton，1998）。

不過，此時生活方式議題導向的“受害者責備”又占了上風。有流行病學證據表明，個人行為諸如吸煙、喝酒、飲食和鍛煉等影響著人口健康，因此，改變生活方式也是改善健康的重要方面。但關于改變的方式，如果其預設是認為個人行為是自由的選擇，則減少這些生活方式風險因素的策略，就是告知人們不同風險因素對健康的負面影響，從而激發他們改變不良生活方式而做出更健康的選擇（Dahlgren，Whitehead，2007）。基于這種認識的生活方式導向方法，健康教育被看作是干預措施、作為治療的一種形式，其效果則用“之前”和“之后”的方法來進行測量。由于這種方法把不健康生活方式看作是“自我強加的風險”而對環境因素的關注較少，沒有考慮到影響健康的更廣泛的社會—經濟和環境因素，其實質就是對健康不良者的怪罪，所以，這種方法被稱為“受害者責備”（victim-blaming）（Hancock，1986；Davies，Kelly，1993）。Dooris（1999）認為，強調治療和個人的生活方式，其重點都是生病和死亡，都屬于健康的“生物醫學”模式。

但后來，生活方式導向方法的局限性也被詬病。人們認識到其預設是有問題的，因為周圍的社會和經濟環境才是決定他們生活方式的重要因素，生活方式被結構性地決定了。這也凸顯了財政政策結構化干預的重要性，如提高有害商品的價格并通過立法來限制其發展，還有提供公共補貼和增加健康食品和娛樂設施來使健康選擇更為容易，這些對于那些低收入人群顯得特別重要。所以，有必要把結構性干預和健康教育方法相結合，以改善總人口健康。從20世紀80年代早期起，“‘受害者責備’的生活方式方法”受到廣泛批評，諸如Hancock（1986）和Kickbusch（1987）的研究，引起了一種修正性的對更多基于環境而不是生活方式的健康的社會模式的考慮（Davies，Kelly，1993）。1984年加拿大“超越健康保健”會議的起因之一就是要扭轉“‘受害者責備’的生活方式方法”（Ashton，Grey，1986；Ashton，Ubido，1991）。

4.健康的社會—生態模式

生活方式議題重點再次轉換向更廣泛的健康模式，反映了對健康決定因素——環境、社會、政治、經濟、行為、生物和醫療——的現代理解（Tsouros，1990）。de Leeuw（2012）稱此為一種健康的社會模式。健康和醫療議題的復雜性要求采取一種系統的、生態的觀點（Dule，1992），一個增長的共識認為，健康不主要是醫學干預的結果，而是復雜重疊的社會、政治、經濟、環境和遺傳基因與行為因素的社會生態產物，大量健康是在健康部門之外創造的。這個推論的本質是一種問題重點的轉移，這種問題重點不是醫學的，也不是健康行為的具體類型如不安全的性和吸煙、具體風險人群如同性戀者和孕婦，而轉向的是環境和場所（Dooris，Dowding，1998）。正如Hancock和Duhl（1988）所指出的，只要健康被看作是醫生和醫院的事情，或被看作是個人責任，城市就只扮演很小的角色。

（二）WHO的HFA戰略、初級衛生保健和健康促進

WHO在其幾十年歷史中一直是健康政策改革的先驅（WHO，1990）。1946年的憲章擴展了健康理念，認為健康不僅僅是沒有疾病，強調身體、心理和社會方面的互動。在公共衛生新運動中，對健康的新認識、健康獲得的新方法也為WHO所采納并表達在三個相關的舉措中，1977年世界衛生大會號召國際社會和成員國為實現所有人的健康而奮斗；《阿拉木圖宣言》則描述、整合了公共衛生、人口和環境考慮的初級衛生保健的圖景，“2000年為了所有人的健康”（英文縮寫為HFA，以下統一用此簡稱）目標得到了多數國家的響應和支持，初級衛生保健成為了實現目標的關鍵途徑（WHO，1978）；1986年渥太華健康促進首屆會議所發布的《渥太華健康促進憲章》定義了HFA的關鍵概念——健康促進的戰略和策略（WHO，1986），基礎理論為：健康的創造是一個多因素的現象，需要跨部門合作、社區行動和政治支持（WHO，1988），行動方向是調整衛生服務方向、健康支持性環境、社區行動和開發個人技能，以及健康的公共政策（對每個公共部門政策的健康后果加以研判的政策）。

（三）城市化、非中心化趨勢及城市新公共衛生興起

1.城市化及其健康意蘊

在人類歷史的長河中，城市是在最近的幾千年才發展起來。起初，人類多數生活和工作于鄉村。隨著歷史的推移，人口的天平漸漸地從鄉村向城市傾斜。19世紀，伴隨工業化發展而來的城市化步伐加快了，到20世紀，城市數量、人口和總表面面積以前所未有的規模增長，在1990—2000年，世界人口增長15%，同期，城市人口增長25%；僅1950—1995年，發達國家超過百萬居民的城市中，從49個增加到112個，發展中國家從34個增加到213個。隨后，這個趨勢在工業化國家有所放慢，而發展中國家則在加快。此趨勢在21世紀繼續發展，推測到2008年，城市人口首次超過世界人口總數的一半（UNFPA，2007）。在20世紀八九十年代，也即健康城市起始的時候，歐洲已有2/3以上的人生活在城市和鎮，并預計到21世紀，世界人口的一半將生活在城市。

如此多的人口生活在城市，其政策意蘊是多樣的。從人口健康的角度，意味著大部分人的健康狀況會受到城市這樣一個場所的影響，因為以健康新范式看來，“健康是由人們日常生活、學習、工作、玩樂和相愛于其中的場所所創造和維系著的”（The Ottawa Charter ，1986）。這樣，就改善健康而言，城市就是一個明顯的開始點。從WHO健康城市項目的產生到向全球擴展來看，首先是在城市化早已經達2/3的歐洲和北美一些國家的城市建立，而后在全球各地迅速蔓延，也與全球城市化的快速發展擴大到發展中國家相聯系。城市化的發展，使如此多的人生活于城市，城市人口的健康在總人口健康中的分量越來越大，使城市中的健康影響因素日益受到關注。WHO健康城市項目選中城市來作為實施全民健康戰略和健康促進原則與策略的一個載體，原因之一就是巨量人口集中于城市，所以，任何關注于HFA的努力，都不可能忽略城市。

Kenzer（2000）指出，促成健康城市的另一個因素就是對城市區域健康問題的規模和性質有明確認識。在整個20世紀70年代，國際機構傾向于把重點放在鄉村貧困問題和與之相關的健康問題上。但1983年情況開始有變化，參加WHO和聯合國兒童基金會“城市初級衛生保健”聯合會議的代表同意就城市健康問題展開研究，特別側重于南半球的國家，以“貧民窟和棚戶區”、低收入和高危人群等為對象。當時這兩個組織都在認識城市作用方面面臨困難，因為其大多數的工作人員以及大多數的國際機構仍然認為城市居民在獲得健康保健和其他基本服務方面擁有特權（Kenzer，2000）。WHO東南亞區網站的“Healthy Settings”網頁也有這樣的表述：健康城市項目是對與城市化有聯系的日益惡化的健康狀況的應對（WHO SEARO，2002）。

2.非中心化、權力下放

WHO健康城市項目提出并能夠在歐洲以及后來在全球得到響應，還得益于新的政治現實，一些政治變化奠定了地方政府的基礎制度（Grady，Goldblatt，2012），其中主要是指“去中心化”或“權力下放”趨勢。歐洲大部分國家以及其他國家，為減少中央的影響和促進地方權威而把責任放在地方層次，使地方政府有能力獨立承擔一些具體專門行動包括健康行動（WHO，1990、2003；Ashton，1992；Grady，Goldblatt，2012）。這就為增加地方政府權力、加強靈活性提供了契機。由于地方政府可以更好地回應當地的需要，也更了解當地情況（Grady，Goldblatt，2012），有利于提高有效性。正如Ashton（1992）所說，初級衛生保健的全國部門不會約束一個市政的活動。Lawrence和Fudge（2009）也指出，如今，國家層次的政府對住房、城市規劃和當地城市經濟的影響比20年前的要少，而以前大多數的城市發展決策是在國家級層次作出的。

3.城市新公共衛生的興起

20世紀80年代，在全歐洲城市范圍出現了新公共衛生普遍復興的現象，似乎是適時的，WHO支持已在進行中的過程（Tsouros，1990）。其中比較突出的有英國和加拿大的城鎮。1980年，加拿大多倫多就提出要把該市建成為北美最健康的城市的目標，也就是在該市召開的一個名為“超越健康保健”的會議上，健康城市理念得以提出（Ashton，1990）。而在英國，一群力量日益增長的地方當局，如謝菲爾德、倫敦朗伯斯區、利茲市等都在采取公共衛生舉措，其中，牛津城市委員會的舉措可以回溯到1984年。當時，其地方勞動黨由于不滿意缺乏回應性的健康當局，所以在新一輪選舉中承諾要提升城市廣義的健康，并動員了各有關責任部門如住房、規劃、娛樂和環境健康的當局，另外還要開展社區參與公共衛生的激進計劃，涉及食品政策、吸煙、職業健康、娛樂和鍛煉、艾滋病預防、癌癥，健康信息與研究，從而開發和實施了一個解決個人、社會和環境健康問題的健康戰略（Fryer，1988）。他們還與社區醫院相結合，進行了針對其服務的連續健康聽證，并發起了預防心臟病、艾滋病，保護家庭安全、少數族裔健康等主要舉措。這些在英國城鎮進行的活躍的新公共衛生舉措都是開發在醫療控制之外的，是以地方當局為中心的，服從于地方民主的控制，所以是一個市政或社區模式（Fryer，1988）。

（四）城市及其地方政府的特性與潛能

選中城市作為實驗新公共衛生方法的地方，還與城市的特點及地方政府的特性與潛能有關。Kickbusch（1989）的文章里這樣提到城市：城市的場所提供了一個社會的和文化的實體、以一個可確認的空間和自然物理環境，并以一個政治的實體來作出決策。其他論述指出了一些具體方面，包括：一是城市是最接近人民的治理層次（Ashton，Grey，1986；Hancock，Duhl，1988；WHO，1997）；二是在城市中，城市政府當局對這個地方、其居民、移民和訪問者的福祉負責（Grady，2012；WHO，2005），地方政府也有授權、權威（WHO，2005），還有資源（Hancock，Duhl，1988）；三是城市是一個其公民確認身份認同的地方，其中產生了超越社會差別的市民自豪感、鄰里尊嚴（Ashton，Grey，1986）。

以上幾方面對于新公共衛生來說，首先，城市作為一個地方，能夠使得政策問題個人化，使要解決的問題具體化，成為其日常生活中的現實問題（Kickbusch，1989），在地方層次，HFA和健康促進的抽象的全球理念，最容易被具體化。其次，與健康決定因素相關的議題，諸如食品政策、住房、吸煙、社會網絡等多數是能夠在地方層次處理的，而且地方政府通常負有規劃或提供一些服務的首要責任，更不用說地方政府也有能力影響發展進程，如行政的、規制的、規劃的、商業的和社會的過程（Grady，2012）。最后，多部門參與和公眾參與是健康城市的基礎策略和原則，而在地方層次是有利于這兩者發展的。

在城市等地方層次，多部門合作更容易建立（WHO，1998）。正如健康的社會—生態模式指出的，健康促進要求健康服務之外的部門密切合作。人們的關心，超越了健康保健，要考慮到公共政策的健康含義，而城市政府通常有必要的權威和行政資源，可以使必要的技能和資源聚集起來，用多部門的方式來促進健康（Hancock，Duhl，1988）。文獻也揭示了當地方當局處于強勢地位，可以以健康保健部門獨自不能做到的方法使地方行動者走到一起激發行動（Grady，2012）。而且，在地方層次，政府機構更愿意以合作的方式進行規劃和行動（Green，Price，2009；Lipp，Winters，de Leeuw，2012），與那些來自各部門并真正關心其市民福祉的人們一起（Lipp，Winters，de Leeuw，2012）。最后，在地方層次，即便在大城市，由于有更多的機會見面和一起工作，政府機構更容易互動（Green，Price，2009；Lipp，Winters，de Leeuw，2012），對于進行多部門合作過程，其網絡也是理想的（Morris，1987）。

只有在基層，才能實現有效的公共參與。由于健康促進強調使人們能控制，并為其健康負起責任及以此作為每日生活的重要內容，社區參與就是關鍵。而在城市這一地方層次，參與和社區賦能也更可行（WHO，1998），更容易參與（Ashton，Grey，1986）或進行街坊的參與性治理。因為，一是城市是最接近人民的治理層次；二是環境和服務維度的問題在地方層次更明顯，所以改變更迫切；三是傳統的改善健康的行動和政策是集中在國家干預，用國家健康服務和保險計劃來專門負責人們的健康，但如今，面對日益復雜的世界，社區要求為其自己的健康負責，選民選舉出的代表必須比以前更多地對其需要做出反應（WHO，1998），而相對于開發當局或國家的部，地方政府對社區壓力更具敏感性（Harpham，1992；Ashton，1992），由于此層次的政治家與其選民聯系更緊密，所以能夠更清晰地對他們的關心做出反應；四是在地方層次，健康公共政策發展的影響最引人注目（Green，Price，2009；Lipp，Winters，de Leeuw，2012）。

（五）城市在加強健康和福祉方面的歷史作用

19世紀以清潔衛生為主的公共衛生運動，發生在當時的歐洲和北美，由于工業化和城鎮的快速發展導致了流行病猖獗，而城市第一個迎接了挑戰。地方和國家政府有組織地通過立法、專門培訓醫師與設立環境衛生官員來解決問題，重點改進了住房和環境衛生設施的標準，提供干凈的水、食物、住房和清潔衛生設施，并取得顯著成就。正如Parfitt（1987）所言：“當聽到說在過去150年對國民健康的最大貢獻，不是由醫生或醫院而是由地方政府做出的，一些人可能會感到吃驚。”（Hancock，1993）

這段歷史告訴我們，城市是開展公共健康活動最合適的地方（WHO，1992），地方政府在創造健康條件、加強健康和福祉方面能夠且應該起重要作用（Hancock，1993）。健康城市概念的產生，也是由于肯定了地方政府在創造健康條件方面的重要歷史性作用，并堅定地相信，地方政府能夠且必須再次地在健康促進中發揮領導作用（Hancock，1993）。詳細說來，19世紀的公共衛生運動與健康城市的關聯主要在于，首先，都與城市化有關，英國150年前描述的問題在今天的部分城市中也出現（Ashton，1992），從而也都是針對工業鎮和城市；其次，以環境為重點（Ashton，Ubido，1991）的思維，雖然19世紀的公共衛生運動是機械保守的，但確實也表明了一種認識，即健康是由比個人行為還要廣泛的因素所決定的，并表達了一種解決不良健康的根本原因的目的（Dooris，1999）；最后，18世紀40年代在英國成立的城鎮健康協會（Delamothe，1988），使城市中的關鍵行動者走到一起，他們收集城市健康特別是貧民區信息并進行了宣傳，建立了聯盟、機構，來改變、干預和立法，而健康城市建設多多少少與此相似（Ashton，1992）。

不過，文獻也指出了舊的公共衛生與新的公共衛生之間的區別（Delamothe，1988），或18世紀40年代鎮級健康協會與健康城市間在基礎理念方面的差異：首先，從健康范式看，19世紀中期的清潔衛生理念所驅動的維多利亞時代的公共衛生運動（Ashton，Ubido，1991），對健康的常見解釋主要是基于疾病控制和行為控制方法，對環境與健康的關系的認識主要集中于對細菌和化學污染物如何影響人類的理解，如霍亂就與受污染的飲用水相聯系，衛生工程方法就是這種理念的具體運用。雖然，這種認識沒有錯，但問題在于過于狹窄，不足以此應對城市中的一些特有疾病，諸如職業事故和精神疾病。其次，曾經在英國150年前描述的問題，在今天的城市特別是第三世界迅速發展的城市中出現的規模更大（Ashton，1992）。而“新公共衛生”則修正了19世紀公共衛生運動所描繪的領域，為其增加了一種生態性理解、整體的觀點，強調經濟、社會、政治和物理自然環境間的相互聯系及對健康產生影響，之后更擴展了這種社會生態的理解而強調健康的動態和發展的本質，延伸到了生活質量、社會資本和人類發展等相關概念（Dooris，1999）。最后，從政策過程看，18世紀40年代的鎮級健康協會擔當起19世紀清潔改革的責任，議程是由專家建立，是“由上而下”、分等級體系的（Delamothe，1988）。Dooris（1999）明確地指出，舊的公共衛生模式本質上是家長制和保守的，而新公共衛生希望有社區參與，并且采用健康促進來幫助人們控制自身健康（Delamothe，1988）。

1986年，WHO歐洲區正式發起了健康城市運動，作為20世紀80年代新公共衛生框架——HFA這個系統思維的新方法的第一個實際可行的努力，作為在地方層次實施HFA戰略、把渥太華健康促進憲章的原則轉化到實踐中的一個載體、試驗場或媒介，其意圖是要通過健康城市運動，使HFA戰略走下書架而進入歐洲的地方層次。五年為一期的項目形成于1987年年底（Goumans，1992）。WHO歐洲區健康城市項目第三期的入選條件和選拔過程的文件這樣表述健康城市項目：WHO健康城市項目是一個長期的國際開發項目，目的是把健康置于歐洲城市的決策者的議程之上，并通過建立組織、制定程序來加強城市健康（WHO，1997）。

二 健康城市政策選擇的邏輯基礎

Hancock（1993）指出，在構建更有效的政策來解決健康問題之前，需要理解健康及其形成的根本原因、路徑，這提供了政策選擇的邏輯基礎。他進一步明確指出，健康城市的概念化因素首先就是關于健康的概念，其中包括三個關鍵因素：健康的積極模式、健康的生態模式或健康的社會—生態模式、對健康不平等的關注。de Leeuw（2012）也指出，健康城市運動所基于的是一種健康的社會模式，而不是健康的生物醫學和病理學范式。

1.健康的積極模式

Hancock（1993）指出，由于健康城市項目是被作為在地方層次實施健康促進的方法、途徑，所以應該在健康促進的背景下來理解健康城市項目。在健康促進憲章——《渥太華健康促進憲章》中，健康是一個積極概念，強調社會的、個人的資源，以及身體的能力。根據《憲章》，健康是一種生活資源，使個人或社區能夠確認和實現其愿望、滿足其需要和應對周圍環境。

健康的積極模式植根于WHO憲章（1946）：“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會適應性的完滿狀態。”WHO的定義雖然本身無助于客觀測量，但表明了一種理念，超越了傳統的死亡率和發病率（Hancock，Duhl，1988）。

2.健康的社會—生態模式

Hancock（1993）指出，健康促進和健康城市項目概念的根本是健康的生態模型或健康的社會—生態模型。這個模式認為健康的決定因素是多方面的，協同了自然、社會環境，從個人層次到我們的文化以及全球生態系統等層次（Hancock，1993）。后來，WHO歐洲區的HFA戰略文件《健康21》（1999）更詳細完整地解釋了該模式，即認為健康是由個人的生物學開始點、我們社會中大多數部門的活動和作為一個整體的人口的活動，通過個人和集體的決策和行動，而導致的結果。人們所作出的選擇會受到外部因素的控制，這些外部因素包括個人性的生物學和遺傳基因構成、物質環境、社會經濟環境和生活條件，以及各種政治和文化特性，與之相關的還有人們被賦能的程度和加強個人健康選擇的能力大小。所有這些因素一起，決定了人們的健康（WHO，1999）。Dahlgren和Whitehead（1995，2007）的彩虹圖模型（見圖2—1）作為一個概念框架，顯示了決定健康的各種因素以及它們之間的互動（WHO，2005）。

圖2—1 健康的主要決定因素
資料來源：Dahlgren，Whithead，2007。

健康的社會模式包含了對什么決定健康及其決定方式的理解。首先，從范圍方面，健康的決定因素是多元、多方面的，健康的創造是一個多因素的現象。Dahlgren和Whitehead（1995，2007）這個圖的中心，是個人的性別、年齡和影響他們健康的天生因素如基因，這些因素是人們的本質屬性，具有穩定性。而圍繞這個中心的健康影響因素由里到外依次為：個性行為和能夠促進或危害健康的生活方式因素，諸如飲食、吸煙習慣和身體活動，以及在工作與休閑之間的平衡；社區和社會網絡影響，是個人與其同齡人、所處社區的互動并受到影響；一些結構性因素，諸如住房、工作條件、服務的可及性，以及必要條件設施的提供，包括農業和食物生產、教育、工作環境、生活和工作條件、失業、水和衛生條件、衛生保健服務、住房等。個人保持其健康的能力受到了這些因素的影響，具體如當地的經濟，工作機會和收入；另外，自然環境，如清潔的水和空氣；而建筑環境的可得性、方便和安全，以及徒步、騎行設施，公園和玩的地方，都會成為促進身體活動的因素。最外的一層，是指包圍著上述因素并能夠對全社會產生影響的總體因素，包括在全社會中占優勢的社會經濟、文化和環境條件，如新自由主義的經濟增長戰略，全球化、金融市場的主要參與者的行動等。地球生態系統也是維持健康的一個至關重要的因素。

其次，各種健康決定因素間是復雜地和內在地相聯系著的，其中，上游因素是健康差異的根源。Dahlgren和Whitehead（2007）的模型不僅描述了健康影響因素有哪些，而且也以依次向外的布置展現了這些因素間的相互關系。這個圖示表明，個人的生活方式是嵌入到社會規范、網絡和生活、工作條件中的，而這些社會網絡、生活和工作條件又與更廣泛的社會經濟和文化環境有關。對這種關系的類似表述還有Turrell（2002）的模型（見表4—1）。Turrell（2002）運用了上游下游的暗喻來描述健康影響因素間的關系及其影響健康的方式。他依據有關證據總結了造成健康差異的主要原因，并根據這些原因在健康因果關系聯系統中的作用、地位而把其歸為上游的（宏觀的）、中游的（中間的）和下游的三類健康決定因素。其中，上游的是指宏觀的社會的、經濟的、物理和環境的背景，中流的是指中介性的因素，而下游的則指微觀的因素，而且總的來說，后兩者主要是指個人特征領域。他申明此表沒有窮盡健康的社會決定因素的所有方面，箭頭表明了影響的方向。Turrell（2002）的圖示要說明的是，健康不良是由于生理和生物功能的持續或長期的不利改變而導致的，但這些變化或反常本質上是與心理因素和健康行為（中游）相聯系的，是由社會心理的過程和健康行為的作用和互動帶來的，而社會心理的過程和健康行為又受到上游因素諸如個人教育、就業狀態和收入等的影響，是不同程度地暴露于不利的社會的、物理自然的、經濟學的和環境的結果。因此，所有這些因素是復雜和內在地相聯系的，其中，上游因素就是健康差異的根源。

圖2—2 健康城市Meta理論
資料來源：de Leeuw，2009。

最后，還有權力議題、復雜路徑，因而需要有一個整合的、生態的而非碎片化的解讀。Nancy Kriege指出，即便引入了影響和行動的各種層級，但如果忽略了權力問題以及健康決定因素的不同功能間的相互依賴的多層次互動、在一個由政治生態決定的世界中的時間和空間多維度的相互依存，則也是不夠的（de Leeuw，2011）。她進而指出了過于簡單化健康問題的因果關系的謬誤，她發現，公共衛生研究者可能是無意識地采用了一個有關健康決定因素的話語，試圖以此最小化醫學研究，但這種話語卻沒有涉及對人類福祉產生影響的復雜和互動的關系。這個話語強烈地受到了“上游、中游、下游”（有時候還加上“在河中”以代表社區參與和賦能）隱喻的影響。這個隱喻通常講了一個故事，在河岸上的人看到上漲的河水正把人們沖向下游，他趕快跳入河中去救這些受害者（下游干預），但后來他決定到上游看發生了什么。在上游（上游干預方法）是一座繁忙但很搖晃的橋，從這里，那些最無力和無依靠的人掉了下去或被推下去河中。上游干預是修橋或用一個更好的新橋來取代老橋，中游干預是警示人們這座橋的危險或教人們游泳。下游干預被認為是臨床健康專業的領域，中游或在河中的干預是公共衛生和健康促進人士的屬地，而上游干預則落在政治家、決策者肩上。Kriege認為這種方法還是過于簡單化了人口健康問題的復雜性和多層次的本質。Lawrence（2005）也指出，人類福祉的現代社會生態模式認為在健康產出和其范圍廣泛的決定因素間存在多重的、復雜的、通常是相互影響的路徑，所以，對城市健康的一個整體的、整合的和生態的解讀而超越治療和碎片化方法是很關鍵的。

總之，健康的社會模式認為：健康是由遠距離的、結構制度性因素（“原因的原因”）所決定的，這些因素與更接近身體的因素一起嵌入在相互作用的復雜因果鏈條中。de Leeuw（2009）把健康城市的概念基礎和具體指導健康城市工作的假設表達在一個“健康城市的元理論”（meta-theory）中，并用一個圖來表示這個理論框架（圖2—2）。

三 健康城市的愿景及成就策略

1.健康城市的工作定義和11個品質或參數

世界衛生組織出版的《健康促進術語匯編》（1998年版）中的健康城市定義，是由健康城市的創立者Duhl和Hancock（1986，1988）所給出的健康城市的工作定義，即一個健康城市是這樣一個城市，它不斷地創造和改善其物質和社會環境，并擴大社會資源，使人民能夠互相支持，以履行其生活的所有功能和開發他們的最大潛能。繼而，在同一篇文章中，Hancock和Duhl在對關于各種因素如何決定城市健康的各種觀點進行回顧之后，把一個城市應該提供的條件概括為11個方面（見圖2—4，圖中內圈），并稱其為健康城市的11項組成部分、“品質”或參數，指出這是健康城市要致力于實現的目標。

2.健康城市所倡導的成就健康的策略：過程

在《健康城市：研究與實踐》一書中，Hancock（1993）指出，關于健康城市的概念化因素，除了健康概念外，還有關于成就健康的策略。而與策略有關的因素有三個方面，即過程、公共政策和社區賦能（Hancock，1993）。WHO（1990）文獻中明確指出，WHO健康城市項目要努力實現健康城市的愿景，通過這樣的過程：政治承諾、健康宣傳倡導、結構制度組織改變以及采取改善健康和環境的創新行動（WHO，1990）。首先，政治承諾和領導力的建立，為項目提供必要的合法性、指導和資源；其次，進行宣傳倡導，以促進對城市健康問題，以及影響健康的經濟、社會和自然因素的理解和認識；再次，結構制度組織改變是城市改變的基礎前提，必須多部門共同參與，因為健康是受到各種部門影響的，并且要加強社區參與，以支持和引導政治領導權并確保該過程的社區所有權；最后，健康舉措和支持性活動中的創新行動，目的是要促進平等、可持續、支持性環境、社區行動和健康的公共政策。Hancock和Duhl（1988）也作出了同樣的表述，他們總結了WHO健康城市項目使城市邁向健康的過程，指出健康城市倡導一套過程和支持這些過程的結構，這些過程和結構包括：政治承諾和領導、健康意識、結構制度組織改變如多部門合作和社區參與、健康舉措和支持性活動中的創新行動等（Tsouros，Green，2009）。

圖2—3 健康城市標準：行動的四個因素
資料來源：Tsouros，1998。

以上過程因素體現在WHO歐洲區健康城市項目城市的入選條件和任務要求中。WHO歐洲區健康城市項目五年為一期，每期都規定了城市入選的資格條件及要求城市完成的任務，入選城市必須達到資格條件，并對健康城市項目的原則和目標做出承諾并完成所要求的任務。這些條件和要求的結構化為四個方面（圖2—3）：一是堅持健康城市原則和哲學，并對實施這些目標作出政治承諾。這些原則和觀點是從HFA戰略、渥太華憲章吸收而來的，一般包括公平、參與和賦能、多部門戰略伙伴關系和可持續發展等（WHO，2009）；二是建立項目基礎設施，包括促進多部門合作和公眾參與的機制等；三是承諾履行項目城市職責，完成所要求的任務，包括制定《城市健康檔案》、《健康開發政策和計劃》，建立問責機制等，還有各期特定的主題任務，如WHO歐洲區項目第四期主題有健康影響評估、健康老齡化和動態生活（de Leeuw，2009）；四是投身于正式和非正式的網絡和合作，包括進行國際合作、建立聯系、接受監測和評估（WHO，1998）。

對WHO歐洲區健康城市項目第一期的中期回顧聚焦于什么促成了一個成功的健康城市項目，結果發現包括近10個方面的內容，即：較強的政治支持；有效的領導；廣泛的社區所有權；較高的可見性；戰略性取向；充足和適宜的資源；有效的委員會；較強的社區參與；多部門合作；政治與管理問責（Tsouros，1990）。其中，基礎策略是多部門合作和社區參與。這些內容都是關于政策過程以及支持這個過程的結構，并涉及了行動者（Hancock，1993）。

3.健康城市所倡導的方法、策略背后的邏輯

de Leeuw（2011）解釋了健康城市倡導這些方法策略的理由。健康城市所基于的是健康的社會模式，認為在健康產出和其范圍廣泛的決定因素間存在多重的、復雜的、通常是相互影響的路徑。而且，正如Kriege所強調的，不能忽略其中的權力問題，因為這是在一個由政治生態決定的世界中的時間和空間多維度的相互依存。具體到城市領域，Lawrence強調對城市健康的一個整體的、整合的和生態的解讀是超越治療和碎片化方法的關鍵。Hancock 和Duhl（1988）提出的健康城市的11個參數也很少被認為是簡單、同質而缺乏多樣性的，而且還包括這些要素間的互動。

圖2—4 健康城市的品質與WHO歐洲區健康城市項目標準之間的關系
注：內圈是健康城市的11個品質或參數，外圈是WHO歐洲區健康城市項目第四期的要求與任務優先事項。
資料來源：de Leeuw，2011。

而WHO歐洲區健康城市項目的本質和觀點與Lawrence和Kriege提出的方法途徑很匹配：明確然而非層級的，以城市健康檔案、健康發展計劃、伙伴關系、社區伙伴關系和賦權、平等、健康影響評估、城市規劃、建立網絡等方法，作為實現健康城市11個參數的行動。這些方法涵蓋了相互影響的多層面因素、因果關系的復雜路徑與權力議題。WHO項目各期的入選條件和任務要求中，有六個主要方面是項目各期基本都有的共同主題，包括：政治承諾、多部門合作與伙伴關系、城市健康檔案、城市健康發展計劃、社區參與和賦能；另外，各期會有一些新增的主題如第四期也有“健康影響評估”、“健康老齡化”和“動態生活”等主題。所有這些應該被認為是通向綜合全面城市健康發展或健康城市的路徑（de Leeuw，2011）。