在醫學院的第三個學年年初，我在紐約羅切斯特的思創紀念醫院（Strong Memorial Hospital）擔任臨床見習醫生，當時我就像身處棒球賽開幕日首局上半場一樣激動。我所在的小組有10個人，導師是亞瑟·莫斯（Arthur Moss）博士，他是羅切斯特大學的一位備受追崇的心臟病專家和老師，也是我的偶像導師之一。在查房前，我們會在會議室先進行熱身訓練。

莫斯醫生看上去十分令人難忘：他眼珠漆黑，盯著我們時會瞇起眼睛，一頭黑發中有些許銀絲。他穿著長到膝蓋以下的白色外套、木炭褲、黑色襪子和黑色翼尖鞋。那天早上，他要教我們進行疾病診斷的基礎知識。

莫斯醫生走到黑板前，開始在黑板上書寫患者的一些相關特征。他首先寫了“男性，66歲，出現在急診室”，然后問道：“如何進行鑒別診斷？”

初看起來，這很奇怪，因為提供的信息太少，根本無從下手。但莫斯醫生認為，醫生每次在評估病例時，對每一條信息都不能放過，無論是某種癥狀、體征，還是某項實驗室檢查結果，然后要迅速找出最合理的病因。

我們這群缺少經驗又渴望成為醫生的醫學生給出的答案有：心臟病、癌癥、卒中、意外事故等。

接著，莫斯醫生又寫下一種癥狀：胸痛。小組的討論結論是，患者肯定是心臟病發作。

莫斯醫生冷漠地看著我們，然后說我們都錯了，讓我們考慮導致這位患者胸痛的其他原因。于是，我們又提出了其他可能性，如主動脈夾層、食管痙攣、胸膜炎、心包炎、心臟挫傷等。

莫斯醫生繼續在黑板上寫“胸痛已輻射到頸背部”。我們于是又將診斷聚焦到心臟病發作和主動脈夾層上。

隨后莫斯醫生補充說，患者剛才突然昏倒了。我們終于做出了診斷：主動脈夾層。他終于微笑著說：“正確。”莫斯醫生告訴我們，當遇到胸痛患者時，永遠不能忘記主動脈夾層的可能性。這種情況經常被漏診，而這往往是一個致命的錯誤。

接下來的挑戰更難了。擦除黑板上的字跡后，莫斯醫生寫下：女性，33歲，被送進醫院。我們的回答有乳腺癌、懷孕并發癥、意外事故等。莫斯醫生對我們給出的貧乏的答案很失望。他又寫下另一個癥狀：皮疹。我們的鑒別診斷擴展到感染、藥物不良反應、昆蟲或動物咬傷、毒葛反應(6)等。莫斯醫生對我們的答案再次感到失望，不得不提供另一種癥狀來幫助我們：面部皮疹。但這似乎并沒有引導我們走上正軌，我們仍被困在相同的鑒別疾病名單中。之后，他又給這位神秘的患者追加了一條描述：非裔美國人。

小組里的一位組員低聲說：“狼瘡？”她答對了。因為她知道狼瘡在有非洲血統的年輕女性中尤為常見，其中一個標志便是患者面部有蝶形紅斑。

這就是我們學習醫學診斷的方法。它是自上而下的，需要我們立即對一些通用描述做出反應，并迅速提出一系列假設、推測和階段性結論。我們被灌輸了“常見病高發”這樣的觀點，這也是貝葉斯定理的邏輯基礎。我們會程式化地利用直覺，而不是分析技能。但貝葉斯定理依賴于先驗，而我們作為缺乏經驗的醫學生，雖然飽覽群書，但親歷的患者很少，所以常常無法繼續下去。對于這種方法，那些診治過數千名患者的老醫生更具優勢。