- 深度醫療
- (美)埃里克·托普
- 1658字
- 2020-11-12 12:11:45
淺度醫療導致無效的醫療支出
如今，美國每年在醫療上的花費已經超過3.5萬億美元。如表2-1所示，2015年，美國排名第一的醫療支出項目為住院照護費用，約占所有支出的1/3。24另外，幾十年來，與醫生相關的醫療支出相對穩定，約占總支出的1/5。處方藥方面的支出則處于失控狀態，2015年已超過3 200億美元，預計到2021年將超過6 000億美元。25其中治療癌癥和罕見病的新型特藥，常規售價為每療程或每年10萬美元，最高可達每年100萬美元。
表2-1 2015年美國各項醫療支出
導致醫療支出增長的部分原因是，患者和醫生都認為藥物具有顯著的療效，特別是非常昂貴的藥物。當醫生開出藥品處方時，他們在主觀上就已經認定自己所開的藥品會有效，患者也相信這種藥會起作用。大量隨機臨床試驗顯示，被分配到安慰劑組的患者，即使他們服用的是惰性物質，其治療效果通常也比預期更好。
幾年前，與我同在美國斯克利普斯研究所（Scripps Research Institute）的前研究員尼古拉斯·朔爾克（Nicholas Schork），根據總銷售額羅列了排名前10位的藥物，并統計了其反應性，即預期臨床反應。26如圖2-3所示，患者對這些藥物無反應的比例遠遠超出了大眾的普遍認知。以安律凡（Abilify）為例，只有20%的患者真正因服用該藥物而受益。總體而言，在服用這些藥物的患者中，有75%的患者并未獲益或未達到預期效果。其中，一些藥物每年的銷售額超過100億美元，如修美樂（Humira）、恩利（Enbrel）、類克（Remicade）等，我們可以想象這其中存在多少浪費。
圖2-3 2014年美國銷售總額前10名的藥物與產生臨床反應的人數
（灰色小人代表產生臨床反應者，黑色小人代表無反應者）
資料來源：N. Schork,“Personalized Medicine: Time for One-Person Trials,” Nature (2015): 520(7549), 609-611。
①NEULASTA在國內尚未上市，無中文商品名，其藥品通用名為培非格司亭。——譯者注
這些數據并不能簡單地說明藥物不起作用，或只是為了牟取某種暴利。相反，在大多數情況下，這些藥物不起作用的原因是，醫生未能預測出哪類人群會對該藥物產生反應，或未能獲取足夠多的患者信息，無法得知患者是否屬于有積極反應的人群。從不明智的診斷到治療，這些臨床實踐問題如今被不斷地延續和加劇：普遍存在的醫療錯誤、非必要的介入治療和藥物濫用。
除了這些已經明確且可能已經給患者造成傷害的非必要檢查和治療、誤診之外，我們再來了解一下衡量醫療健康的三個最重要的指標：壽命、嬰兒及兒童死亡率，以及孕產婦死亡率。在美國，這些指標看起來都很糟糕，并且明顯比經濟合作與發展組織（簡稱“經合組織”）的其他19個成員方都更糟糕（見圖2-4和圖2-5）。當然還有其他理由可以解釋這些異常值，如美國國內持續惡化的社會經濟不均衡現象，這似乎是導致黑人產婦死亡率異常高的一個非常重要的因素。27
圖2-4 1970—2017年美國與其他24個國家的預期壽命和人均醫療支出對比
資料來源：改編自M. Roser,“Link Between Health Spending and Life Expectancy: US Is an Outlier,”Our World in Data (2017)。
圖2-5 美國與其他國家的嬰兒及兒童死亡率（左圖）和孕產婦死亡率（右圖）對比
資料來源：左圖改編自：Thakrar et al.,“Child Mortality in the US and 19 OECD Comparator Nations: A 50-Year Time-Trend Analysis,”Health Affairs (2018): 37(1), 140-149。右圖改編自：GBD Maternal Mortality Collaborators,“Global, Regional, and National Levels of Maternal Mortality, 1990-2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2015,”Lancet (2016):388(10053)。
我并不是說其他國家都在實行深度醫療，而是想說美國過度沉迷于淺度醫療，且證據確鑿，這不止體現在那些基本醫療都無法保證的低社會經濟地位人群之中。美國的預期壽命在“經合組織”中是唯一在下降的，而美國的醫療支出卻一直在增加，這非常令人擔憂。
多年來，衛生經濟學家一直在談論“改變曲線”，想讓成本變得更低，讓效果相同甚至更好。但在過去的幾年里，美國人的壽命曲線逐漸走低，開支曲線急劇持續走高。我們確實在改變曲線，不過是朝著錯誤的方向！
我想說的是，我們今天的淺度醫療會導致大量浪費、不理想的結果和不必要的傷害。淺度醫療是非智能醫療。這與信息時代的大背景大相徑庭，因為我們已經有能力為任何個人生成并處理大量的數據。我們還要更深入、更長遠、更透徹地研究健康數據。每個個體的大數據，都有可能用于提高診斷和治療的準確性。由于它的體量遠遠超過任何人、任何醫生的處理能力，所以我們還不能很好地使用它。這也就是為什么我們需要改變醫學診斷的方式，以及改變臨床醫生的基本決策過程。
接下來，就讓我們一同來探討這個問題。