現(xiàn)代醫(yī)療診斷方法的缺陷

我們正在學(xué)習(xí)的這種診斷方法，在丹尼爾·卡尼曼看來(lái)，可以被視為“第一系統(tǒng)思維”（或稱系統(tǒng)1）的一個(gè)例子。這種思維是自動(dòng)的、快速的、直覺(jué)的，通常毫不費(fèi)力。1它使用啟發(fā)法（heuristics）或經(jīng)驗(yàn)法則：通過(guò)反思，繞過(guò)分析過(guò)程，快速找到問(wèn)題的解決方案。相比之下，“第二系統(tǒng)思維”（或稱系統(tǒng)2）是一個(gè)涉及大量分析的、緩慢的思考過(guò)程，它發(fā)生在大腦的另一區(qū)域，甚至和“第一系統(tǒng)思維”有著不同的代謝需求。有人可能會(huì)認(rèn)為主診醫(yī)生更依賴于“第二系統(tǒng)思維”，而實(shí)際上并非如此。多項(xiàng)研究表明，他們的專長(zhǎng)主要源于混合了直覺(jué)、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的啟發(fā)法。事實(shí)上，40多年前，醫(yī)生們被教授的方法是快速反思假設(shè)生成法，以此方法為代表，“第一系統(tǒng)思維”被認(rèn)為是獲得正確診斷的范本。如果一位醫(yī)生在會(huì)診患者的5分鐘內(nèi)完成了診斷，其準(zhǔn)確率是驚人的98%；但如果他沒(méi)能在5分鐘內(nèi)獲得診斷思路，那么最終的診斷準(zhǔn)確率只有25%。2

然而，這種診斷方法在急診室卻備受挑戰(zhàn)。急診時(shí)，醫(yī)生必須迅速評(píng)估每位患者，然后將其收治入院或令其回家。一次錯(cuò)誤的診斷可能導(dǎo)致患者出院后很快死亡。在美國(guó)，每年有近20%的人會(huì)被送往急診室，處于高風(fēng)險(xiǎn)的人群相當(dāng)巨大。一項(xiàng)關(guān)于Medicare(7)患者急診室評(píng)估的大型研究顯示，美國(guó)每年有超過(guò)一萬(wàn)人在被送回家后一星期內(nèi)死亡。在這些人當(dāng)中，既有曾被診斷出患有重病的，也有完全未被診斷出疾病的。3實(shí)際上，這種情況并非急診室獨(dú)有。4另外，根據(jù)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院在2015年發(fā)布的一項(xiàng)具有里程碑意義的報(bào)告顯示，大多數(shù)人在其一生中將至少經(jīng)歷一次誤診。5

上面的這些數(shù)據(jù)暴露了臨床醫(yī)生誤診所導(dǎo)致的嚴(yán)重問(wèn)題?！暗谝幌到y(tǒng)思維”（我稱之為“快速醫(yī)學(xué)”）經(jīng)常失效，要想獲得精確的診斷，許多習(xí)慣性的診斷方法都需要改進(jìn)。之后我們可以推進(jìn)“第二系統(tǒng)思維”?？崧f(shuō)過(guò)：“阻止源于‘第一系統(tǒng)思維’的錯(cuò)誤方法原則上很簡(jiǎn)單：意識(shí)到你處于認(rèn)知雷區(qū)的跡象后，減速，并從‘第二系統(tǒng)思維’借力?！?span id="nk4vcb4" class="super">6但迄今為止，盡管研究有限，試圖用“第二系統(tǒng)思維”補(bǔ)充“第一系統(tǒng)思維”的嘗試都不太成功：要求醫(yī)生進(jìn)入分析模式，再有意識(shí)地放慢思考速度，最后診斷的準(zhǔn)確性并未得到明顯的提高。7

其中一個(gè)主要原因是，使用“第一系統(tǒng)思維”或“第二系統(tǒng)思維”并不是唯一的相關(guān)變量，其他因素也會(huì)對(duì)診斷產(chǎn)生影響，比如在醫(yī)學(xué)教育中缺乏對(duì)診斷技能的重視。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)認(rèn)證委員會(huì)為研究生醫(yī)學(xué)教育制定的22個(gè)里程碑中，只有兩個(gè)與診斷技能有關(guān)。8一旦醫(yī)生受過(guò)培訓(xùn)，其診斷水平會(huì)與他的整個(gè)職業(yè)生涯息息相關(guān)。令人驚訝的是，沒(méi)有任何系統(tǒng)可供醫(yī)生在其職業(yè)生涯中獲得有關(guān)其診斷技能的反饋。在《超預(yù)測(cè)》（Superforecasting）一書中，菲利普·泰洛克（Philip Tetlock）說(shuō)道：“如果沒(méi)有得到反饋，自信心的增長(zhǎng)會(huì)遠(yuǎn)快于準(zhǔn)確性的提高?！?span id="zyanlj6" class="super">9相較于對(duì)診斷技能缺乏重視，另一個(gè)導(dǎo)致診斷失誤的問(wèn)題更容易被忽視，那就是缺乏對(duì)深層認(rèn)知偏差和扭曲的認(rèn)識(shí)。而這些，至今仍未被納入醫(yī)學(xué)院診斷教學(xué)之中。

在《思維的發(fā)現(xiàn)：關(guān)于決策與判斷的科學(xué)》（The Undoing Project: A Friendship That Changed Our Minds）一書中，邁克爾·劉易斯（Michael Lewis）寫了關(guān)于加拿大醫(yī)生唐納德·雷德?tīng)栠~耶（Donald Redelmeier）的故事。雷德?tīng)栠~耶年少時(shí)曾受到阿莫斯·特沃斯基（Amos Tversky）和丹尼爾·卡尼曼的啟發(fā)。10在森尼布魯克醫(yī)院（Sunnybrook Hospital）創(chuàng)傷中心實(shí)習(xí)期間，雷德?tīng)栠~耶要求同事們放慢速度，克服“第一系統(tǒng)思維”，盡量避免判斷中的心因錯(cuò)誤。“當(dāng)一個(gè)可以一次性完美解釋所有事情的簡(jiǎn)單診斷忽然出現(xiàn)在你腦海中時(shí)，你要非常小心。這時(shí)候你需要做的是，停下來(lái)審視一下這一想法?！?span id="7vui8i1" class="super">11

曾有一名患者因心律不齊而被誤診為甲狀腺功能亢進(jìn)，最后卻發(fā)現(xiàn)他是肋骨骨折和肺部塌陷。雷德?tīng)栠~耶稱這一誤診為代表性啟發(fā)法（representativeness heuristic）的一個(gè)例子。代表性啟發(fā)法是一種基于過(guò)去經(jīng)驗(yàn)而做出決策的思維捷徑，最早特沃斯基和卡尼曼曾對(duì)此進(jìn)行過(guò)描述。認(rèn)知偏差問(wèn)題在許多醫(yī)生身上普遍存在，代表性啟發(fā)法之類的思維模式就是一個(gè)例子。人類通常會(huì)遇到的偏見(jiàn)形形色色、種類繁多，但我只想強(qiáng)調(diào)一些會(huì)影響診斷準(zhǔn)確性的偏見(jiàn)。12需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，醫(yī)學(xué)上這些根深蒂固的認(rèn)知偏差只是人的天性，與是否在做診斷或推薦治療無(wú)關(guān)。但一旦關(guān)乎醫(yī)療決策，其影響便會(huì)攸關(guān)生死。

事實(shí)上，一些導(dǎo)致誤診的認(rèn)知偏差是非常容易預(yù)測(cè)的。人類目前大約有一萬(wàn)種疾病，醫(yī)生不可能記住關(guān)于這些疾病的所有要點(diǎn)。如果在做鑒別診斷時(shí)，醫(yī)生記不住所有可能的相關(guān)信息，那么他們就只能根據(jù)記憶中“可得”的部分進(jìn)行診斷，而這最終可能導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。這就是“可得性偏差”。

還有一類偏差，往往是由醫(yī)生每次只與一位患者打交道導(dǎo)致的。1990年，雷德?tīng)栠~耶和特沃斯基在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，由于每位醫(yī)生診療接觸的患者相當(dāng)有限，他們的醫(yī)學(xué)判斷可能會(huì)受某些個(gè)別患者的影響，尤其是最近接觸過(guò)的患者。13醫(yī)生們的親身經(jīng)歷往往可以推翻來(lái)自大樣本人群的硬數(shù)據(jù)，例如，在判斷一位患者是否患有某種罕見(jiàn)病時(shí)，只因之前遇到過(guò)有類似癥狀的患者，這些經(jīng)歷將左右醫(yī)生的后續(xù)診斷。我曾診治過(guò)一位卒中患者，他的心臟瓣膜上出現(xiàn)了一種非常罕見(jiàn)的腫瘤——乳頭狀纖維母細(xì)胞瘤。自那之后，后來(lái)的許多患者總會(huì)令我聯(lián)想到他們是否也得了同種罕見(jiàn)病。更復(fù)雜的是，如雷德?tīng)栠~耶所發(fā)現(xiàn)的那樣，80%的醫(yī)生認(rèn)為他們并不會(huì)受此影響。

我不禁聯(lián)想到一個(gè)我曾親身體會(huì)過(guò)的有關(guān)這種偏差的例子。通常，植入冠狀動(dòng)脈支架誘發(fā)心臟病的可能性很小，這類心臟病發(fā)作很少伴有癥狀，但可以用血液心肌酶檢查進(jìn)行診斷，鑒定心肌細(xì)胞是否受到損傷。20世紀(jì)90年代，我和同事發(fā)表了一系列論文，研究關(guān)于被稱為圍手術(shù)期心肌梗死的疾病。當(dāng)時(shí)，大多數(shù)心臟病專家都認(rèn)為我們錯(cuò)了，他們認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題完全被夸大了。當(dāng)時(shí)，一位心臟病專家每年做的手術(shù)可能不到100例，或至多幾百例，而且他們并不經(jīng)常使用血液化驗(yàn)來(lái)評(píng)估患者的心臟是否受損。另外，所有醫(yī)生都有一種偏見(jiàn)，那就是他們認(rèn)為自己醫(yī)術(shù)高超，自己的手術(shù)治療不會(huì)是引發(fā)心臟病的原因。在此，醫(yī)生的認(rèn)知偏差正受到相對(duì)有限的臨床經(jīng)驗(yàn)及未能系統(tǒng)尋找證據(jù)的影響。

除此之外，基于規(guī)則的思維方式也可能導(dǎo)致偏差。心臟病醫(yī)生在為急診患者診斷心臟病時(shí)常常出現(xiàn)這種偏差。如圖3-1所示，只有對(duì)超過(guò)40歲的患者，醫(yī)生才會(huì)懷疑其可能是心臟病發(fā)作。證據(jù)很清楚，正如斯蒂芬·庫(kù)森（Stephen Coussens）在《離散行為：急診室中的啟發(fā)式思維》（Behaving Discretely: Heuristic Thinking in the Emergency Department）一文中所表明的觀點(diǎn)：數(shù)據(jù)中存在明顯的不連續(xù)性（見(jiàn)圖3-1左圖），醫(yī)生往往會(huì)認(rèn)為低于40歲的患者都太年輕，因此不太可能患有致命性心臟病，即使40歲的患者患病風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上并不比39歲的患者高多少（見(jiàn)圖3-1右圖）。這樣的想法帶來(lái)的問(wèn)題是：在分析患者90天隨訪數(shù)據(jù)后，庫(kù)森發(fā)現(xiàn)，許多被誤認(rèn)為太年輕而不可能患有心臟病的人，隨后都出現(xiàn)過(guò)心臟病發(fā)作。14

醫(yī)生普遍存在的偏差之一就是過(guò)度自信，卡尼曼將其稱之為“醫(yī)學(xué)的流行病”。15為了支持這一觀點(diǎn)，他開展過(guò)一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)生對(duì)自身診斷自信度的回顧性研究，該研究對(duì)尸檢確定的死因與醫(yī)生在患者死亡前做出的診斷進(jìn)行了比較?！澳切?duì)自己的診斷‘完全肯定’的醫(yī)生，有40%的情況都是錯(cuò)誤的?！眲⒁姿挂舱J(rèn)同這種偏差：“這個(gè)職業(yè)好像就是為證明個(gè)人決策很明智而設(shè)置的。”16在1974年《科學(xué)》雜志上的一篇經(jīng)典論文中，特沃斯基和卡尼曼討論了面向確定性事物時(shí)的偏差，他們列舉了人類在處理不確定性的事件時(shí)所依賴的不同類型的啟發(fā)式思維方法。17不幸的是，幾乎每種場(chǎng)景都存在證據(jù)缺失的情況，醫(yī)學(xué)同樣永遠(yuǎn)存在不確定性；而應(yīng)對(duì)這種不確定性，我們往往會(huì)產(chǎn)生對(duì)專家意見(jiàn)的依賴，我將其稱為“基于權(quán)威的醫(yī)學(xué)”。18

這種過(guò)度自信可以被歸類為確定性偏差，也稱為“我方立場(chǎng)偏差”，即傾向于接受支持自身觀念的信息，而拒絕與之相悖的信息。19過(guò)度自信往往和解釋深度的錯(cuò)覺(jué)密切相關(guān)，尤其是當(dāng)人們相信自己知道的比實(shí)際知道的要多的時(shí)候。很明顯，無(wú)論哪種類型的偏差，人們常常在做出關(guān)鍵決定時(shí)喪失理性，包括醫(yī)生在內(nèi)。

特沃斯基做的另一項(xiàng)經(jīng)典實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明了簡(jiǎn)單推理的缺失。他針對(duì)斯坦福大學(xué)的腫瘤科醫(yī)生開展了一項(xiàng)調(diào)查：讓腫瘤科醫(yī)生為晚期癌癥患者選擇一種手術(shù)。當(dāng)提供的患者信息有90%的存活率時(shí)，82%的醫(yī)生會(huì)選擇它；但當(dāng)被描述為有10%的死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，只有54%的醫(yī)生會(huì)選擇這一選項(xiàng)。只要把“生存”和“死亡”這兩個(gè)詞以及相應(yīng)的百分比調(diào)換一下，就會(huì)導(dǎo)致選擇上的顯著變化。

于是，我們知道了很多關(guān)于誤診的信息，而其中很大一部分是由于認(rèn)知偏差造成的。一項(xiàng)針對(duì)583例由醫(yī)生報(bào)告的誤診病例的研究發(fā)現(xiàn)，誤診最主要的原因是沒(méi)有第一時(shí)間思考診斷問(wèn)題（見(jiàn)圖3-2），這是“第一系統(tǒng)思維”和“可得性偏差”的結(jié)果。20診斷失敗或延遲是美國(guó)醫(yī)療事故訴訟中最重要的原因，2017年，這兩項(xiàng)占美國(guó)醫(yī)療事故訴訟的31%。21當(dāng)受影響的醫(yī)生被問(wèn)及如果再次發(fā)生這些狀況時(shí)，他們會(huì)采取哪種不同的方法，最常見(jiàn)的回答是他們希望有更好的病歷資料，這再次反映了醫(yī)生會(huì)診時(shí)病歷記錄速度和質(zhì)量問(wèn)題的重要性。顯然，最重要的是減少誤診的發(fā)生，即使我們永遠(yuǎn)達(dá)不到零失誤。

無(wú)論是淺度醫(yī)療還是快速醫(yī)療，它們本身都面臨較為嚴(yán)峻的問(wèn)題，因此，兩者都需要予以解決。即使醫(yī)生對(duì)患者有深入的了解，也能收集全面的數(shù)據(jù)（通常非常罕見(jiàn)），思維缺陷及經(jīng)驗(yàn)不足也將影響醫(yī)生的診療。日積月累，醫(yī)生從成百上千的患者診療過(guò)程中積累了經(jīng)驗(yàn)，而這些經(jīng)驗(yàn)正是醫(yī)生“第一系統(tǒng)思維”的基礎(chǔ)。但正如我已提到的，目前還沒(méi)有哪種機(jī)制能為醫(yī)生定期提供反饋，告訴他們做得正確與否。雖然每位醫(yī)生都要花數(shù)十載來(lái)積累這些經(jīng)驗(yàn)，但實(shí)際上這些經(jīng)驗(yàn)依然非常有限。說(shuō)得再極端一些，那些接診過(guò)成千上萬(wàn)名患者的醫(yī)生，與大樣本統(tǒng)計(jì)能匯總的醫(yī)生數(shù)據(jù)比起來(lái)，個(gè)體醫(yī)生所能積累的經(jīng)驗(yàn)仍然少之又少。

接下來(lái)，我來(lái)談一談?dòng)?jì)算機(jī)的使用。