淺度醫療導致醫療資源浪費和對患者的傷害

淺度醫療帶來的后果還有無謂的浪費與傷害。在美國，50多歲的女性都會被建議每年做一次乳房X線檢查，而每年僅篩查的總費用就超過了100億美元。更糟糕的是，每年對10 000名50～60歲的女性進行乳房X線檢查，最終只有5名（0.05%）女性可以避免由乳腺癌導致的死亡，而超過6 000名（60%）的女性至少會出現一次假陽性結果。14后者可能會導致許多不必要的醫療操作，如活檢、手術、放療、化療等，這些操作不僅會對身體產生傷害，還會產生諸多費用。即使避免了這一系列操作，假陽性結果也會給這部分女性帶來極大的恐懼和焦慮。

與乳房X線檢查類似的是使用前列腺特異性抗原（PSA）篩查男性前列腺癌的情況。2013年，盡管美國泌尿協會已建議取消常規使用前列腺特異性抗原進行篩查，但該方法仍被廣泛采用。美國每年約有3 000萬名男性接受篩查，其中600萬人顯示前列腺特異性抗原升高；100萬人接受前列腺活檢，其中約18萬人（18%）被診斷出患有前列腺癌；但也有同樣數量的男性患者沒能通過活檢查出前列腺癌。15此外，還有一個已被充分證實卻常被忽視的事實：大多數前列腺癌都是良性的，并且永遠不會威脅患者的生命。如今已有多項研究表明，對具有侵略性和擴散傾向的腫瘤基因標記進行鎖定已成為可能，但這些研究成果仍未被納入臨床實踐。16總的來說，每1 000名接受篩查的男性中，僅有一人能避免因前列腺癌而導致的死亡。17當然我們可以總結說：該篩查的價值是女性乳房X線檢查（每1 000例中有0.5例）的兩倍！但從另一個角度來看數據，還可以得到如下結論：相比救回一條命，男性被前列腺特異性抗原異常誤診的可能性高出了120～240倍，進行非必要的放射治療或手術的可能性高出了40～80倍。

癌癥篩查幾乎顯示出淺度醫療帶來的所有問題。早在1999年，韓國就推行了針對多種癌癥的全國篩查計劃。該計劃除了對高收入人群會收取名義上的小額自費金額，其他人都是免費的，韓國很多人參與了該計劃。其中一項測試是甲狀腺超聲檢查。在短短十幾年的時間里，超過4萬韓國人被確診患有甲狀腺癌，確診率提高了15倍。甲狀腺癌成為韓國最常見的癌癥。這聽起來像是一場勝利，但實際上卻毫無意義。除了確診人數大量增加，結果并沒有變化，韓國的甲狀腺癌死亡率一如既往。18

甲狀腺癌篩查的故事后來也在美國上演。10多年前，美國出現了不少“檢查你的脖子”的廣告，并配有如下文字：“甲狀腺癌才不管你是否健康。人人都可能得甲狀腺癌，包括你。這就是它成為美國增長最快的癌癥的原因！”19結果，這成了一個自我暗示的預言，導致美國甲狀腺癌的發病率大幅上升（見圖2-2左圖）。超過80%的人做了甲狀腺切除術，然后不得不通過服用激素藥物來彌補甲狀腺激素的缺失，另外幾乎有50%的人接受過頸部放射治療。正如韓國的例子一樣，除了放射治療本身的危險之外，沒有跡象表明這種積極的診斷和治療能對最終結果產生任何影響。

圖2-2　大規模篩查后甲狀腺癌與乳腺癌的發病率增長情況

資料來源：左圖改編自H. Welch,“Cancer Screening, Overdiagnosis, and Regulatory Capture,”JAMA Intern Med(2017): 177(7), 915-916。右圖改編自H. Welch et al., “Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness,”N Engl J Med (2016): 375(15), 1438-1447。

達特茅斯學院的研究人員繪制出了與甲狀腺癌折線圖非常類似的乳腺癌過度診斷折線圖（見圖2-2右圖）。201975—2010年，乳房X線檢查的普及導致乳腺癌確診人數增加了30%，但在同一時期，并沒有出現轉移性乳腺癌發病率降低的跡象。就癌癥而言，腫瘤本身不是致死的原因，而是轉移癌。如今我們已經知道，轉移可以發生在癌癥早期。早期診斷會改變癌癥的自然進展并預防不良后果，這一觀點已然受到了挑戰。

這幾十年來，我們在醫學院里學到的是，癌癥需要數年甚至數十年的時間才能形成：它先要經過一個緩慢的細胞生長分裂過程，最終形成一個腫塊；然后經歷另一個較長的階段，腫瘤細胞才變得具有侵入性，并擴散到身體的其他部位。最近的一項研究挑戰了這一教科書式的理論。該研究顯示，在一些患者身上，腫瘤在早期階段就會出現擴散。21這項突如其來的事實動搖了篩查的核心本質：癌癥的早期診斷會改善結果。這進一步暴露了醫學預測能力的不足，而這也是導致死亡和殘疾的主要原因之一。

如果醫生肯花時間確定患者是否有患某種疾病的風險，那么很多類似的問題就都可以避免了，檢查和操作也可以更加智能地進行。貝葉斯定理是一種在醫學中具有廣泛影響力卻經常被忽略的重要工具，它可以揭示對某件事可能發生的條件的了解將如何影響事件最終發生的概率。因此，盡管我們知道大約有12%的女性會患乳腺癌，但這并不意味著每位女性患乳腺癌的概率均為12%。眾所周知，具有某些乳腺癌基因突變和高遺傳風險評分的女性更容易患乳腺癌。如果絲毫不考慮具體的家族史（就診時間不足的另一個結果），就對所有女性進行篩查，那么選擇已知的與乳腺癌相關的特定基因變異無疑會導致出現許多假陽性結果。同理，對健康人群進行全身掃描或MRI檢查也會導致出現大量的假陽性結果，艾薩克·科恩（Isaac Kohane）將其稱為“意外癌”（incidentalomas）。22同樣，對沒有癥狀的健康人群進行運動負荷試驗，也會導致高比率的異常結果，最終這部分人免不了要進行不必要的血管造影。

美國各地的許多機構都會迎合甚至利用健康人群對疾病的擔憂，打出“早期診斷可以挽救生命”的口號。許多著名的診所會對公司高管進行篩查，費用3 000～10 000美元不等，往往還會加入很多不必要的檢查。這些無根據的檢查使得假陽性率成倍增長。更具有諷刺意味的是，由假陽性引發的后續病情檢查可能會危及患者生命。例如，有研究者發現，40%的醫療保險受益人在參保后的前5年內都進行過腹部CT掃描，這導致他們被診斷為腎癌并接受腎臟摘除術的概率增加了。這聽起來可能很荒謬，但其中有4%的患者在手術后90天內便死亡了。而且，即使有些患者在手術中幸存了下來，其整體的癌癥存活率也并沒有提高。23

我們不應該進行任何無中生有、毫無計劃的檢查。相反，我們應該在患者的患病風險和適合程度的評估基礎上，來判斷檢查有無必要。